2022年臨床營養科建設與管理指南

word臨床養分科建設與治理指南臨床養分科建設與治理指南〔試行〕第一章總則第一條為指導和加強醫療機構臨床養分科的標準化建設和治理，促進臨床養分學的進展，提高養分診療水平，保證醫療質量和醫療安全，依據《執業醫師法》、《醫療機構治理條例》和《護士條例》等有關法律法規，制定本指南。其次條三級醫院和具備條件的二級醫院應設立臨床養分科，其他醫院可設立養分診室。第三條臨床養分科是對各種緣由引起的養分代謝病〔包括養分失調〕的患者通過養分檢測和評價進展養分診斷，并使用藥品或非藥品類養分治療產品對患者進展養分治療的業務科室。第四條臨床養分科應在醫院醫療治理部門領導下開展工作。第五條各級地方衛生行政部門應加強對臨床養分科的指導和監視；醫院應加強對臨床養分科的標準化建設和治理，落實其功能任務，保證臨床養分科依據安全、準確、準時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展養分診療工作。其次章執業條件第六條臨床養分科應具備與其功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備和人員等條件。第七條臨床養分科應當設置醫療區和養分治療制備區。醫療區應包括養分門診、養分代謝試驗室〔可設在檢驗科〕；養分治療制備區應包括治療膳食配制室、腸內養安排制室和腸外營養配制室。有條件的醫院可設置養分病房。第八條臨床養分科的人員配備和崗位設置應滿足完整臨床養分診治流程及支持保障的需要。其中養分醫師人數與醫院床位數之比應至少為1150，養分技師應依據與養分醫師11的比例配備，養分護士應不少于3人。養分病房護士的配置應當到達病房護士配置標準。第九條三級醫院臨床養分科主任應具有醫學本科以上學歷和相應醫療專業副高級以上技術職務任職資格。二級醫院臨床養分科主任應具有醫學專科以上學歷和相應醫療專業中級以上技術職務任職資格，5年以上。臨床養分科主任負責本科室的醫療、教學、科研和行政治理工作，是臨床養分科診療質量和學科建設的第一責任人。第十條養分醫師應當具有臨床執業醫師資格，并通過臨床養分專業教育或經過臨床養分專業培訓并考核合格，負責全面養分診療工作。第十一條養分技師應當具有安康或食品相關專業專科以上學歷，并經過臨床養分專業培訓并考核合格，負責養分檢測、養分治療膳食和腸內養分制劑的配制等養分技術工作。第十二條養分護士應當具有臨床執業護士資格，并經過臨床養分專業培訓并考核合格，負責養分護理工作及科室內醫院感染預防與把握、場外養分制劑的配置等技術工作。第十三條臨床養分科應當配備養分檢測和評價、養分治療制備所需的各種儀器設備。第三章質量治理第十四條臨床養分科應當建立健全并嚴格遵守執行各項規章制度、崗位職責和相關診療技術標準、操作規程，保證養分診療效勞質量及醫療安全。第十五條臨床養分科應加強質量把握和治理，指定專〔兼〕職人員負責養分診療質量把握和治理。醫院應加強對臨床養分科的醫療質量把握和治理，醫療、護理、醫院感染等治理部門應當履行日常監管職能。第十六條臨床養分科負責診治以下患者〔一〕可獨立診治因單純攝入養分物質缺乏、過多或比例不當等引起的原發性養分失調的患者。〔二〕可與臨床各科室聯合診治因器質性或功能性疾病、創傷應激以及特別生理性因素等各種緣由引起的繼發性養分失調的患者。〔三〕可與臨床各科室聯合診治因代謝障礙引起的代謝病的患者。臨床養分科應對住院患者定期進展養分風險篩查，通過養分檢測、評估和診斷，篩查出患有養分代謝病〔包括養分失調〕的患者。對于其中需要使用治療膳食、腸內養分和腸外養分的患者，臨床養分科應賜予合理的養分治療。第十七條臨床養分科應當按衛生行政部門及醫療機構的有關規定書寫病歷及相關醫療文書。第十八條臨床養分科應對需要養分治療的住院患者實行三級查房制度。第十九條臨床養分科應建立完整系統的養分治療醫囑制度，由養分治療制備部門遵照醫囑統一配制。其次十條醫院應實行措施保證臨床養分科醫師、技師和護士具備適宜的技術操作力氣，并定期進展評估。其次十一條臨床養分科對養分治療產品的治理和使用應有標準、有記錄。相關部門應對臨床養分科所用非藥品類養分治療產品進展準入審核，并加強監管。其次十二條臨床養分科的儀器和設備應當由專〔兼〕職人員負責操作，并進展日常維護保養和消毒，建立使用、修理檔案，定期進展質量把握。其次十三條臨床養分科應嚴格遵守醫院感染治理制度，加強醫院感染治理。其次十四條臨床養分科應依據國家相關法律法規要求，建立完善養分治療制備部門工作人員安康檔案、食品原料檔案、餐具消毒制度、食品留樣制度和衛生檢查制度等。第四章治理與評估其次十五條衛生行政部門應當加強臨床養分科建設和治理，組織對轄區內醫療機構臨床養分科的質量把握和安全治理進展評估與檢查指導。其次十六條醫療機構應當對衛生行政部門及其托付的相關組織開展的檢查和指導予以協作，不得拒絕和阻擋，不得供給虛假材料。第五章附則其次十七條本指南供臨床養分科設置試點使用。其次十八條本指南自二九年十一月起在試點醫院施行。臨床養分醫師、技師、護士根本技術和技能要求一、臨床養分醫師應把握的根本技術和技能〔一〕把握各種養分代謝病〔包括養分失調〕的病因和發病機制、養分失調或代謝障礙的分類、臨床表現以及養分診斷和養分治療的原則。〔二〕把握常用的養分檢測和養分狀況評價的方法及診斷意義人體測量、人體成分分析、人體代謝率測定等；養分素水平測定〔如維生素、礦物質等〕、快速反響蛋白測定、淋巴細胞計數、代謝試驗〔如氮平衡試驗等〕、食物不耐受等生化測定；骨密度測定等影像學檢查；養分素攝入量測算等養分換算。〔三〕把握養分素種類、理化性質、養分治療作用、缺乏與過量的臨床表現以及不同人群養分素需要量的標準和個體化差異調整。二、臨床養分技師應把握的根本技術和技能〔一〕嫻熟操作常用的養分檢測方法人體物理測量、試驗室生化檢測；養分換算等。〔二〕生疏養分素種類、養分素食物來源及養分價值，能嫻熟的依據養分治療醫囑配制腸內養分制劑及編制治療膳食食譜等，完成對養分治療產品及食材進展加工處理。〔三〕把握養分檢測和評價、養分治療制備所需的各種儀器設備及養分治療產品的治理維護。〔四〕把握食品安全及衛生相關制度。三、臨床養分護士應把握的根本技術和技能〔一〕把握臨床養分護理工作內涵及流程，養分治療醫囑匯總錄入及分發至養分治療各制備部門。〔二〕把握臨床養分科內的醫院感染預防與把握原則。〔三〕把握腸外養分制劑的配制方法和操作標準。臨床養分科場所及儀器設備配置根本標準臨床養分科應具有完成相應臨床養分診療工作所需的場所和儀器設備。科室位置與病區相鄰，有封閉的送餐專用通道，便利日常工作，各功能區光線光明、通風、枯燥。一、養分門診養分門診應當設于醫院門診區域，有專用的房間。有條件的門診還應有進展人體測量等檢測以及放置養分治療產品的區域。養分門診應配備包括安裝相應養分軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人體成分、食物養分成分分析秤等儀器設備。二、養分代謝試驗室養分代謝試驗室可單獨設置于臨床養分科內，總面積不低于50m2，也可在醫院檢驗科內設置。由稱量室、周密儀器室、毒氣室及操作室四局部組成。室內墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電。養分代謝試驗室中稱量室應配備相關的稱量天公正；周密儀器室應配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子吸取光譜儀、凱式定氮儀等；毒氣室應設置排風設施及通風柜等；操作室應配備恒溫箱、枯燥箱、水浴箱、離心機、混合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規儀器。三、治療膳食配制室治療膳食配制室分為預備間、治療間、特別間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發廳、治理辦公室、統計室。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統完善，室內不得有明溝，符合衛生、防火要求。治療膳食配制室應配備食品加工、制作、冷藏、冷凍、儲存、運送的各種炊具及設備，以及配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。四、腸內養安排制室腸內養安排制室與治療膳食配制室接近，總面積不低于60m2。分為刷洗消毒區、配制區、制熟區及發放區，其中配制區為組合式三十萬級凈化區；有條件的醫院可按GMP要求建立面積在60m2以上的十萬級凈化區。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。腸內養安排制室應配備勻漿機〔膠體磨〕、搗碎機、微波爐、電磁爐、冰箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設備、蒸鍋、天平、量杯量筒及各種配制容器等設備。有條件的醫院還可配備自動灌裝設備等。五、腸外養安排制室有靜脈藥物配置中心〔PIVAS〕的醫院，腸外養安排置應當在靜脈藥物配置中心進展。沒有靜脈藥物配置中心的醫院，可設立腸外養安排置室。腸外養安排制室可單獨設置于臨床養分科內，總面積不低于40m2，分為前處理間、更衣間、擺藥預備間及配制間，其中配制間為組合式百級凈化配制間；有條件的醫院可按GMP要求建立面積在40m2以上的百級凈化配制間。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。腸外養安排制室應配備百級凈化工作臺、操作臺、藥品車和藥品柜、電冰箱、清潔消毒設備〔紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣〕、小型水處理設備〔無菌凈化水也可從醫院腎病透析中心接入或用簡易方法取得〕等。有條件的醫院還可配備獨立的水處理系統以及天平〔1/1000感量〕等周密儀器。擴展閱讀臨床養分科建設和治理指南考核標準4臨床養分科建設和治理指南〔試行〕考核標準臨床養分科建設和治理指南〔試行〕考核標準總分值為100分，臨床養分科設置試點期間依據該考核標準進展試點醫院的不定期考核和終期驗收。工程內容細則說明依據臨床養分科的功能，臨床養分科醫療業務工作由業務院長領導醫務科治理，實行科主任負責制。I.科室及功能區標志明顯，可與醫院內其它科室樣式、規格統一；II.醫療區應包括養分門診、養分代謝試驗室〔可單獨設置或位于醫院檢驗科內〕；III.養分治療制備區應包括治療膳食配制室、腸內養安排制室，腸外養安排制室〔可位于PIVAS內或單獨設置〕；IV.治療膳食配制室負責患者治療膳食的配制工作，是臨床養分科的組成局部，應與醫院后勤部門分開治理。分值21分5分備注不符合者全部扣除。一、臨床養分科科室建制科室性質依據國家衛生行政部門的規定，醫療機構臨床養分科是業務科室。科室各功I.統一名稱“臨床養分科”；能區劃分II.分為醫療區和養分治療制備區；III.醫療區和養分治療制備區均應在臨床養分科科主任的領導下完成相應的醫療效勞工作。8分科室醫護I.科主任科室診療質量和學I.三級醫院臨床養分科主任應具有醫學本科以上學歷，人員組成科建設的第一責任人；二級醫院臨床養分科主任應具有醫學專科以上學歷，相II.依據醫院職稱系列編制有應醫療專業中級以上技術職務任職資格；8分科室名稱不符本項全部扣除；養分門診、養分代謝試驗室、腸內養安排制室、治療膳食配制室、腸外養安排制室缺項或名稱不符各扣0.8分；治療膳食配制室不屬于臨床養分科治理扣4分。查畢業證、執業證書、培訓證；科主任、養分醫師、醫師、技師、護士,各專業人員與床位比例a.養分醫師至少為1:150；b.養分技師不少于養分醫師的人數；c.養分護士不少于3人。II.養分醫師應當具有執業醫師資格，并通過養分專業教育或經過臨床養分專業培訓并考核合格，配備至少到達規定人數的75%；III.養分技師應當具有安康或食品相關專業專科以上學歷，并經過臨床養分專業培訓并考核合格，配備至少到達規定人數的75%；III.養分護士要求護理專業畢業，取得執業護士證書，配備到達規定人數。養分技師、養分護士各占2分；得分計算=2÷應有人員數×實際人員數。二、臨床養分科場所及儀器設備配置科室各功I.臨床；II.科室位置與病區相鄰，有封閉的送餐專用通道，便利日常工作；III.各功能區光線光明、通風、枯燥。I.醫療區a.專用的養分門診房間；b.養分代謝試驗室，總面積不低于50m2；II.養分治療制備區a.腸內養安排制室，總面積不低于60m2；b.腸外養安排制室，總面積不2低于40m；c.治療膳食配制室。總建筑面積與床位的比例三級醫院5m2:1；二級醫院21m:1。24分2分得分計算=4÷應有面積數×實際面積數。I.養分門診應當設于醫院門診區域，有相對專用的房間。II.養分代謝試驗室可單獨設置，也可位于醫院檢驗科內。由稱量室、周密儀器室、毒氣室及操作室四局部組成。室內墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電；III.腸內養安排制室與治療膳食配制室接近，分為刷洗消毒區、配制區、制熟區及發放區，其中配制區為組合式三十萬級凈化區；有條件的醫院可按GMP要求建立面2積在60m以上的十萬級凈化配制區。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；80.5分；養分代謝試驗室面積及建筑要求達標各0.5分；腸內養安排制室面積及建筑要求達標各0.5分；腸外養安排制室面積及建筑要求達標各0.5分；2IV.腸外養安排制室位于醫院靜脈藥物配置中心(PIVAS)內〔配置中心必需到達百級層流凈化要求〕或單獨設置。分為前處理間、更衣間、擺藥預備間及配制間，其中配制間為組合式百級凈化配制間；有條件的醫院可按GMP要求建立面積在40m2以上的百級凈化配制間。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；V.治療膳食配制室分為預備間、治療間、特殊間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發廳、治理辦公室、統計室。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統完善，室內不得有明溝，符合衛生、防火要求。科室各功養分門診應配備滿足門診養分包括安裝相應養分軟件的計算機、身高體重計、握力器、能區儀器設檢測和評價的儀器設備。皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人備體成分等。治療膳食配制室建筑要求達標0.5分。3分養分代謝試驗室應配備與開展I.稱量室應配備相關的稱量天平；檢測工程相應及科研所需的儀II.周密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子器設備。吸取光譜儀、凱式定氮儀；III.毒氣室設置排風設施及通風柜；IV.操作室應配備恒溫箱、枯燥箱、水浴箱、離心機、混合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規儀器。腸外養安排制室應配備腸外營I.包括百級凈化工作臺、操作臺、藥品車、藥品柜、電養液配制所需的儀器設備。冰箱、清潔消毒設備〔紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣〕、小型水處理設備〔無菌凈化水也可從醫院腎病透析中心接入或用簡易方法取得〕等；II.有條件的醫院還可配備獨立的水處理系統以及天平〔1/1000感量〕等周密儀器。腸內養安排制室應配備腸內營I.包括勻漿機〔膠體磨〕、搗碎機、微波爐、電磁爐、冰養液配制所需的儀器設備。箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設備、蒸5分安裝相應養分軟件的計算機、皮褶厚度計、代謝車、人體成分各0.5分；其余各0.2分。分光光度計、原子吸取光譜儀、凱式定氮儀各0.5分；其余各0.2分。3分有百級凈化工作臺、清潔消毒設備各1分；其余各0.2分；3分勻漿機、清洗消毒設備各0.5分；鍋、天平、量杯量筒及各種配制容器等；II.有條件的醫院還可配備自動灌裝設備等。治療膳食配制室應配備治療膳I.包括食品加工制作、冷藏冷凍儲存運送的各種炊具及食食譜編制及食材加工所需的設備；根本使用設備。II.配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。其余各0.2分。5分加工制作設備、冷藏冷凍儲存運送設備及稱量器具各0.5分。三、臨床養分科工作制度及工作職責科室工作臨床養分診療工作制度I.養分查房工作制度；II.養分門診工作制度；III.養分治療醫囑執行工作制度；IV.養分代謝試驗室工作制度；V.醫護人員考核制度；VI.醫院感染監視制度。臨床養分科應定期對科室醫護人員進展根本學問、根本技術和技能的考核；餐具消毒后細菌培育制度；局部功能區的空氣細菌培育制度。養分治療制備工作I.腸外養安排制室工作制度；II.腸內養安排制室工作制度；III.治療膳食配制室工作制度；IV.餐前檢查制度；治療膳食種類、數量、質量、衛生狀況等經養分技師檢查確認前方可發送至各病區患者床前；V.衛生制度。環境、個人、食品衛生制度。其他行政治理工作I.養分治療產品及食材治理制度；II.儀器設備維護修理制度；7分0.25分0.25分0.25分0.25分0.5分0.5分0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分1分0.25分有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編，查考核記錄；有制度匯編，查感染治理記錄。有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；查餐前檢查記錄；有制度匯編，查食品留樣柜。有制度匯編；個體化養分治療方案專科治理1分；4進貨制度、出庫制度；對個體化養分治療方案的制定必需由專科處方，對藥品或非藥品類養分治療預包裝產品的處方應進展專科治理和建議。III.工作人員職業道德和行為標準要求。科室醫護I.養分科主任工作職責人員工作II.養分醫師工作職責職責III.養分技師工作職責IV.養分護士工作職責儀器設備專人操作治理、建立使用卡和修理記錄；0.25分2分有制度匯編，查設備修理使用記錄；有制度匯編。有制度匯編；每項達標各0.5分。四、臨床養分科工作內容〔一〕醫療工作養分查房I.對入院患者、定期對住院患者進展養分篩查和評價；II.對需要養分治療的住院患者實行三級養分查房；III.依據病情變化和個體狀況制定或調整養分治療方案；IV.病程錄和養分病歷書寫。I.住院患者養分評價率到達100%，養分治療率〔腸內養分+腸外養分+治療膳食〕至少到達20%；II.初級養分醫師每日查房2次，中級職稱醫師每日查房1次，副高級職稱以上醫師每周查房2～3次；III.將養分診治過程準時記錄入病程錄和/或養分病歷，養分治療個體化；IV.現場檢查每人每月完成規定的養分病歷書寫標準、使用醫學術語；治療原則及計算準確；記錄完整并準時調整治療方案，由上級醫師修改簽字。48分32分10分2分2分5分養分評價率和養分治療率達標各5分；養分醫師查房初級人員達標1分；中級以上人員達標1分；病程錄和/或養分病歷書寫標準、準確、完整1分；養分治療個體化1分；養分醫師每人每月完成養分病歷不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完為止。會診人員資格符合1分；擔當危重癥養分會診工作2分；會診單書寫標準、準確、完整達標1分。5養分會診養分醫師負責院內科間、院外I.院內科間會診須具備中級職稱以上資格；院外會診須會診。具備副高級職稱以上資格；II．擔當危重癥養分會診工作；III.養分會診單書寫同臨床會診單要求；1分2分1分養分門診I.養分醫師負責各種養分病和代謝病門診患者的養分診治、養分指導等工作；II.養分醫師組織開展安康及亞安康人群養分檢測和評估、預防保健詢問等工作；I.養分門診開診次數不少于5次/周，門診量不少于50人次/周；II.養分門診病歷書寫同臨床門診病歷要求；III.專〔兼〕職人員或院內相關部門負責門診處方的非藥品類養分治療產品的發放。3分1分1分養分生化樂觀開展養分評估的生化檢蛋白類評價前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、檢測測。纖維結合蛋白等；維生素A、C、D、E、B族；礦物質銅、鐵、鋅、鉻、錳、硒、鉛、鈣、鎂等；代謝試驗氮平衡試驗等。4分查門診登記、掛號記錄，開診次數達標1分，門診量達標2分；門診病歷書寫標準、準確、完整1分；有指定人員或部門發放門診處方的非藥品類養分治療產品1分。獨立測定不少于8項，每少1項扣0.5分。〔二〕養分治療膳食和制劑配制工作腸內養分依據養分治療醫囑配制腸內營I.依據患者病情變化和個體狀況制定、調整養分治療方制劑配制養制劑。案；II.完成腸內養分制劑從預備－制作－分發全過程。腸外養分依據養分治療醫囑配制腸外營I.依據患者病情變化和個體狀況制定、調整養分治療方制劑配