中西醫結合外科學助理醫師考試知識點總結

醫學教育網免費供給醫學教育網免費供給中西醫結合外科學助理醫師考試學問點總結第一單元緒論1、我國第一部外科專著〔《金創瘛疭方》〕2、我國現存的第一部外科專著〔《劉涓子鬼遺方》〕3、提出“五善七惡“的著作是〔《圣濟總錄》〕4、正宗派的代表〔陳實功〕5、全生派的代表〔汪洪緒〕6、心得派代表〔高錦庭〕其次單元中醫外科證治概論一、中醫外科專業術語1、瘍――是一切外科疾病的總稱2、瘡瘍――廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病3、腫瘍――體表外科疾病尚未潰破的腫塊4、潰瘍――一切外科疾病潰破的瘡面5、胬肉――肉芽組織6、癰――氣血被邪毒壅聚而發生的化膿性疾病7、疽――氣血被毒邪阻滯而發于皮肉筋骨的疾病8、根盤――腫瘍基底部四周之堅硬區，邊緣清楚9、根腳――腫瘍之基底根部10、護場――在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散11、痰――發于皮里膜外、筋肉骨節之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。12、結核――泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊二、治療〔一〕內治總則――消、托、補〔二〕外治法1、膏藥――適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。2、油膏――腫瘍期；潰瘍期；3、箍圍藥――腫瘍初期促其消散4、摻藥5、酊劑――瘡瘍未潰及皮膚病6、洗劑――適用于急性、過敏性皮膚病1、消毒――用化學的方法消滅微生物2、手術區皮膚消毒的范圍，應距切口四周〔15cm〕3、手術室的面積應為〔24－40平米〕4、手術室的濕度一般為〔48%〕5、滅菌――殺滅芽孢類微生物一、麻醉方法1、針刺鎮痛與關心麻醉2、全身麻醉〔吸入麻醉；非吸入性麻醉〕3、局部麻醉〔外表麻醉；局部浸潤麻醉；神經阻滯；區域阻滯；椎管內麻醉〕4、復合麻醉二、麻醉前用藥〔一〕麻醉前用藥目的：1、削減病人精神緊急；2、使麻醉過程平穩3、增加麻醉效果4、減緩病人苦痛感〔二〕麻醉前常用藥物1、冷靜安定藥：苯二氮？類〔地西泮，咪達唑〕，丁酰氨類，吩噻嗪類2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性鎮痛藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼，鎮痛4、抗膽堿類藥：阿托品，東莨菪堿，格隆溴胺5、穩定血流淌力學藥：可樂定，右美托咪啶6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥7、預防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑三、局部麻醉1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達克羅要，布比卡因2、不良反響的處理局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸取，延長作用時間局麻前給巴比妥類藥目我：削減局麻藥中毒消滅中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定四、椎管內麻醉1、腰麻〔蛛網膜下腔麻醉〕適應證：下腹部及盆腔手術；下肢手術；肛門及會陰部手術并發癥：術后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓2、硬膜外麻醉適應證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區各部位手術頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性苦痛的治療并發癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐神經損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征五、氣管插管1、經口明視插管：用于除口腔、咽腔手術之外的病人2、經鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術病人3、經鼻盲探插管：張口確實梭，喉鏡難以置入并呼吸道治理的4、經口盲探氣管內插管：局部張口困難；呼吸道局部梗阻；頸部強直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；頸斑痕攣縮面嚴峻影響抬頭活動者；喉結過高，頸部粗短，下頜退縮等5、糊涂氣管內插管：不能耐受較深麻醉，但必需要掌握呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術6、雙腔支敢管導管〔DLT〕插管術：“濕肺“全麻；開放性肺結核其分泌物有集中感染力量者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。第五單元體液與養分代謝一、體液代謝和酸堿平衡［醫學教育網搜集整理］1、體液組成：水、電解質和有機物質260%55%3、體液分布：細胞內液――存在于骨髂肌中細胞外液――血漿及組織間液4、水代謝242023－25005、體液平衡的調整：渴感作用抗利尿〔ADH〕：提高腎遠曲小管、集合管對水的重吸取，使尿量削減。醛固酮：作用于腎遠曲小管、集合管，促Na+主動重吸取，促K和H的排泌，儲鈉排鉀的作用。心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，削減血容量利鈉激素――使尿內水Na+排出增多，削減細胞外液量甲狀旁腺素〔PTH〕――促遠曲小管對磷酸鹽的重吸取，排Na、K和和HCO3二、水、電解質失衡〔一〕缺水1、等滲性缺水――水和鈉按正常比例喪失病因：消化液的急性喪失；腸梗阻，急性布滿性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。表現：輕度〔2－4%〕：口渴，少尿中度〔5%〕：脈搏細快，肢端濕冷，“三陷一低“〔眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩〕重度〔6－7%〕：休克，伴代謝性酸中毒。2、高滲性缺水――高鈉血癥〔鈉>150，血漿滲透壓>320〕病因：不攝入缺乏；水分喪失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高養分。表現輕度〔2－4%〕：口渴中度〔4－6%〕：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌枯燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度〔>6%〕：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無尿，氮質血癥。治療：5%葡萄糖溶液1%400－500ml補液量＝〔血鈉值－142〕*體重*4〔35〕3、低滲性缺水――低鈉血癥〔細胞外液削減〕病因：胃腸道消化液長期持續喪失〔如慢性十二指腸瘺〕；大創面慢性滲液；大量應用排鈉性利尿劑；急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒表現輕度〔鈉<135＝：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常中度〔鈉<130＝：厭食、惡心嘔吐，脈搏細速，血壓不穩或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少重度〔鈉<120＝：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴峻休克，少尿或無尿。尿素氮上升。〔3〕治療：補鈉量＝〔142－鈉值〕/17*體重*0.6〔0.5〕〔二〕鉀特別1、低鉀血癥〔<3.5mmol/l表情冷淡、倦怠嗜睡或煩躁擔憂，肌肉脆弱無力，腱反射遲鈍或消逝，眼瞼下垂；心悸、心動過速、心律失常、傳導阻滯，重者室顫；多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S－T段下降、Q－T時期延長和U波消滅。2、高鉀血癥〔>5.5〕輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀>7.0時消滅軟癱，呼吸困難；心電圖早期轉變為T波高尖，基底變窄；鉀>8.0時P波消逝，QRS波增寬，QT間期延長；血壓波動，心率緩慢，心音遙遠而弱，重者心跳驟停。〔三〕鈣特別〔2.18－2.63〕1、低鈣病因維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸取不良；甲狀腺手術時損傷或切除甲狀旁腺并發癥急性出血性壞死性胰腺炎表現：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進治療：10%20ml5%10ml靜注2、高鈣血癥病因：甲狀旁腺機能亢進；某些惡性腫瘤表現：早期消滅疲乏、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢苦痛、幻覺，狂躁昏迷治療：重癥：賜予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素三、酸堿平衡紊亂1、代謝性酸中毒有嚴峻腹瀉、腸瘺等病史；有深而快的呼吸等臨床表現；pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影響的病史；pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常四、外科養分支持〔一〕適應證：1、胃腸道梗阻胃腸道外瘺及短腸綜合征3、消化道廣泛炎癥性疾病4、高代謝狀態5、腫瘤患者所承受和大面積放療6、肝、腎功能衰竭7、大手術圍手術期養分〔二〕并發癥1、技術性并發癥插管并發癥；導管留置期并發癥；深靜脈插管并發癥2、感染性并發癥：細菌或真菌性敗血癥3、與代謝有關的并發癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發癥；養分物質缺乏五、腸外養分腸外養分本身可發生――膽囊結石、膽汁淤滯腸外養分糖代謝紊亂可發生――高滲性非酮性昏迷1000ml以上，必需準時輸血二、輸血并發癥及防治1、過敏反響：腎上腺素2、發熱反響：馬上減慢速度；嚴峻者停輸血，用解熱鎮痛藥。3、溶血反響：停頓輸血，樂觀抗休克，維持循環功能，保護腎功能和防治彌散性血管內凝血。4、循環超負荷：馬上停頓輸血，半坐位，吸氧和利尿5、細菌污染反響：抗休克，抗感染〔廣譜抗生素、補液、利尿、降溫、糾酸〕610%10ml7、疾病傳播第七單元休克一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性二、表現〔一〕休克早期〔缺血缺氧期或反響代償期〕主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮小〔二〕休克中期〔淤血缺氧期或失代償期〕主要體征：血壓進展性下降，意識模糊，發紺，酸中毒〔三〕休克后期〔布滿性血管內凝血期〕〔四〕重要器官受損――腎和胃腸道最先受損三、中醫辨證論治1、熱傷氣陰證益氣固脫，清熱解毒養陰――生脈飲加清熱解毒養陰藥2、熱傷營血證――氣血兩清，益氣生陰――清營湯加減3、陰厥――益氣固脫，養血育陰――人參養營湯加減4、寒厥――回陽救逆――四味回陽飲加減5、厥逆――益氣固脫，――保元湯合固陽湯加減6、陰脫――益氣固脫，養血育陽――獨參湯合四逆湯加減7、陽脫――益氣固脫――獨參湯合四逆湯一、術前預備1、高血壓<160/100房顫伴心室率>100――西地蘭或口服心得安老年冠心病、心動過緩、心室率<50――皮下注射阿托品29mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素3、呼吸功能障礙哮喘發作者――口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫應用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入3－5天使用抗生素4、腎上腺皮質功能不全――2天開頭賜予適量的激素二、術后處理1、腹脹處理――6小時后口服藥2、胸腔閉式引流后如無排氣，應于48小時后拔管。3、拆線：頭面頸部4－5天下腹部、會陰部7天胸部、上腹部、背部、臀部9天四肢12天關節手術或有減張縫合14天三、手術后常見并發癥1、術后大出血或布滿性血管內出血2、呼吸系統疾病3、循環系統疾病〔心驟停、亞重心律失常和高血壓〕4、急性肝功能障礙〔黃疸，神志轉變，肝昏迷〕5、急性腎功能障礙6、應激性潰瘍7、切口并發癥〔切口裂開，切口感染〕8、泌尿系感染〔尿潴留，尿路感染〕第九單元重癥救治與監測一、心肺腦復蘇1、心跳驟停的安全時限3秒患者消滅――頭暈10－20秒消滅――暈厥40秒消滅――驚厥30－45秒消滅――瞳孔散大60秒消滅――呼吸停頓，大小便失禁心4－6分鐘――腦細胞消滅不行逆性損害心10分鐘――腦細胞死亡2、心肺腦復蘇〔CPCR〕的根本過程9個步驟根底生命支持階段A：保持呼吸道通暢B：進展有效的人工呼吸C：建立有效的人工循環進一步生命支持D：藥物治療E：心電監測及其他監測F：處理心室抖動連續生命支持G：病情推斷H：神志恢復I：重癥監護治療二、心肺復蘇〔CPR〕常用藥物1、腎上腺素――是CPR時最常用最有效的藥物2、多巴胺3、阿托品――適用于竇性心動過緩伴血流淌力學障礙或合并頻發室早4、利多卡因――室性異位搏動〔室早、陣發性室性心動過速及室顫〕的首選藥物5、鈣劑――僅用于高鉀血癥或低鈣血癥6、碳酸氫鈉――訂正急性代謝性酸中毒的主要藥物7、腎上腺皮質激素――腦復蘇和吸入性肺炎時使用三、腦復蘇腦血流量占心輸出量的〔15%〕靜息氧耗量占總體氧攝入總量的〔20%〕低儲藏、高供給、高消耗治療：低溫－脫水療法高壓氧治療巴比妥類藥物治療――抑制腦代謝，掌握抽搐，防止顱內壓增高。僅用于抗驚厥鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經功能四、急性腎衰〔一〕病因1、腎前性：有效血容量削減；心臟及血管疾患；腎血管阻力↑2、腎內性3、腎后性：尿路梗阻性病變〔二〕診斷無尿與突然尿量增多交替是〔尿路梗阻〕典型表現血漿尿素氮及肌酐濃度↑血鉀↑，血鈉、氯和二氧化碳結合力↓〔三〕治療1、保持體液平衡2、訂正電解質平衡紊亂3、訂正代謝性到中毒4、防治感染5、養分療法6、透析療法25－50mg3次一、慢性苦痛的治療方法〔一〕藥物1、麻醉性鎮痛藥〔阿片類〕：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因2、解熱鎮痛抗炎藥〔非甾體抗炎藥〕：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松3、催眠冷靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平5、抗愁悶藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平〔二〕神經阻滯低濃度局麻藥神經破壞藥：無水乙醇，酚甘油二、手術后鎮痛1、藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼；局麻：布比卡因利多卡因2、不良反響：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制第十一單元腹腔鏡手術適應證及常見并發癥一、手術適應證目前探究中的手術：Whipple手術，解剖性肝切除術，門靜脈斷流術或轉流術二、常見并發癥1、CO2氣腹相關的并發癥與不良反響皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內缺血，體溫下降2、血管損傷腹膜后大血管腹壁、腸系膜和網膜血管手術區血管第十二單元外科感染分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎特異性感染：結核、破傷風、氣性壞疽局部表現：紅、腫、熱、痛及功能障礙。局部感染組織發生壞死時可形成膿腫一、癤――一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌――金葡球菌面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎二、癰――有頭疽――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發地皮膚韌厚的項部和背部致病菌――金葡菌局部病癥：局部淋巴結腫大、苦痛三、丹毒――皮膚和粘膜網狀淋巴管的急性炎癥。很少發生組織壞死和化膿，全身反響猛烈和簡潔復發。致病菌――〔b－溶血性鏈球菌〕表現：好發于下肢和頭面部。可導致淋巴水腫，象皮腿呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。四、急性蜂窩組織炎――發――發于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性布滿性化膿性感染。致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌特點：感染不易局限，集中快速，邊界不清，壓痛明顯。表現：發于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息五、急性淋巴結炎――外癰致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌六、急性淋巴管炎――紅絲疔致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌七、膿腫――淺部：外癰；深部：流注1、結核桿菌引起的：病程長，進展慢，無紅腫熱痛，常繼發于骨結核和淋巴結核。2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側搏動和雜音消逝。八、手部急性感染〔一〕甲溝炎――蛇眼疔――甲溝及四周組織的化膿性感染。金葡菌〔二〕膿性指頭炎――蛇頭疔――手指末節掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌不準時治療→慢性骨髓炎〔三〕掌深部是隙感染――托盤疔九、全身性感染〔毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥〕――走黃、內陷十、特異性感染〔一〕破傷風致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣溶血素→對局部組織產生破壞，吸取后組織局部壞死和損害心肌。1、表現：埋伏期：6－12天前驅病癥：10－24小時典型病癥：苦笑面容，頸項強直，角弓反張，牙關緊閉陣發性痙攣和抽搐并發癥：呼吸困難，窒息；――主要致死緣由肺部感染；水、電解質紊亂和酸中毒；肌肉撕裂，骨折2、治療抗生素：青霉素及甲硝唑〔二〕氣性壞疽――爛疔――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎1、診斷：傷肢沉重或苦痛，腫脹及皮膚張力增高，四周淋巴結無明顯腫大；傷口四周皮下可觸及捻發音1－4日病情突然惡化。消滅心動過速，神志轉變2、治療抗生素：首選大劑量青霉素十一、抗菌藥物的選擇消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素一、分類〔一〕閉合性損傷1、挫傷：嚴峻者可致深部血腫、內臟器官損傷2、扭傷3、擠壓傷：嚴峻者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征4、沖擊傷〔爆震傷〕〔二〕開放性損傷1、擦傷2、刺傷3、切傷〔割傷〕4、裂傷5、撕脫傷6、火器作二、清創術的時限1、清創縫合術――6－8小時內進展2、在有效抗生素應用的前提下可依據傷口污染狀況，適當延長至傷后12－24小時312小時或污染嚴峻者均應按感染傷口處理或僅清創而暫不縫合，待3－4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合4、頭皮、臉蛋部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。三、顱腦損傷〔一〕頭皮血腫1、皮下血腫――局限且易于覺察，苦痛較重，有凹陷感2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴峻時頭部顯著畸形，波動感3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內，以骨縫為界，質較硬〔二〕頭皮裂傷〔三〕顱骨骨折顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血鼻出血――顱中窩骨折〔四〕腦震蕩一過性昏迷，<半小時；近事遺忘癥；無陽性體征〔五〕腦挫裂傷昏迷>半小時，局灶病癥與體征，腦脊液呈血性轉變。〔六〕顱內血腫1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈原發性昏迷時間短，有中間糊涂期；伴有頭痛，嘔吐等顱內壓增高病癥；消滅神經定位體征，偏癱并進展性加重，可有錐體束征；一側瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消逝；隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；頭顱X線平片有骨折線；CT在病變區有高密度陰影，中線構造移位。2、硬腦膜下血腫缺乏典型的“中間糊涂期“；昏迷進展性加重；肢體運動障礙多消滅在血腫對側，且瞳孔擴大多見；頭X線常無骨折；CT病變區有半月形高密度影，側腦室受壓，中線移位。3、腦內血腫以進展性意識障礙加重為主；顱內壓增高病癥明顯；消滅相應的局灶性病癥；CT腦實質內見高密度血腫影，側腦室受壓，中線移位四、胸部損傷〔一〕肋骨骨折紫紺見于――張力性氣胸反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內陷定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折〔二〕氣胸1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無病癥。大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術［醫學教育網搜集整理］2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發紺，休克。無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。診斷依據：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。馬上排氣，降低胸腔內壓力，放置胸腔引流管。〔三〕血胸小量積血<0.5L0.5－1L；大量>1L五、腹部損傷〔一〕肝裂開1、右側胸腹部外傷史；2、右上腹部苦痛或向右肩部放射；3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；4、X線示：右膈肌上升；B超CT示：液性暗區、肝臟移位〔二〕脾裂開1、左上腹及左季肋區有外傷史2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性苦痛；叩診脾區有固定的擴大的實音區。3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積消滅進展性下降4、X線：脾區陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液6、B超CT：脾區積血及脾臟破損。〔三〕胰腺損傷1、有上腹部穿透傷或嚴峻擠壓傷史2、重者在傷后即消滅上腹部猛烈苦痛，嘔吐，甚至休克3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消逝4、血清淀粉酶產高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶上升〔四〕小腸損傷1、有鈍性或銳性暴力損傷史2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性猛烈苦痛，伴惡心嘔吐3、損傷早期即消滅腹膜炎體征，可叩出移動性濁音4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內容物〔五〕腎損傷1、有腎損傷史2、臨床表現主要有休克，血尿，苦痛及發熱等3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛4、尿中有多量紅細胞5、影像檢查呈陽性結果〔六〕尿道損傷1、尿道損傷史2、臨床表現多有休克，尿道出血，苦痛，排尿困難3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可集中至腹壁4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲騎跨傷多引起――球部尿道損傷婦科或直腸手術多引起――輸尿管損傷六、擠壓綜合征病機中心環節：肌肉缺血性壞死和腎缺血。1、擠壓傷病史和相應的局部表現2、脫水和創傷性休克病癥3、消滅少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.0184、氮質血癥、高血鉀5、筋膜腔內組織壓測定>4.0kPa七、燒傷1、深度判定I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發層健在。外表呈紅斑狀淺II燒傷：傷及表皮生發層、真皮乳頭層。有大小皰形成深II燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消逝。2、面積計算頭、面、頸9%2*9%＝18%軀干前后包括外陰3*9%＝27%5*9%+1%＝46%兒童<12歲頭頸部：9+〔12-年齡〕雙下肢：46－〔12－年齡〕八、毒蛇咬傷1、神經毒〔風毒〕――阻斷神經肌肉的接砂引起的緩和型麻痹→肌肉運動障礙表現：苦痛輕，局部麻木或蟻行感，四周不紅腫全身：埋伏期較長，多在傷后1－6小時消滅病癥，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。2、血循毒〔火毒〕――猛烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統毒性作用表現：苦痛猛烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結、淋巴管紅腫苦痛。全身：在短期內消滅全身中毒病癥3、混合毒〔風火毒〕表現：苦痛漸加重，有麻木感，傷口四周皮膚快速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區域淋巴結腫大壓痛。混合毒的死亡主要緣由仍為神經毒。第十四單元腫瘤概論一、概述1、惡性腫瘤的生物學行為：自主性生長浸潤性生長，轉移，腫瘤的自發消退腫瘤的逆轉2、惡性腫瘤的轉移途徑直接集中；淋巴道轉移；血道轉移；接種轉移二、常見體表腫瘤1、皮樣囊腫：囊內為脫落的上皮細胞、皮脂及毛發；無苦痛2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發或單發3、脂肪瘤：松軟的分葉狀腫瘤4、血管瘤：有彈性，邊疆清，壓之退色，放松后恢復紅色海綿狀血管瘤：集中狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀曲折迂曲5、神經纖維瘤：皮膚上有色素轉變，質地軟且多發三、原發性支氣管肺癌1、類型：鱗狀細胞癌〔鱗癌〕小細胞癌〔未分化小細胞癌〕腺癌大細胞癌2、轉移：直接集中；淋巴轉移；血行轉移及支氣管內播散3、表現：咳嗽，血痰，胸痛，發熱，氣短，胸悶4、中心型肺癌的病理類型多見：鱗癌四周型肺癌的病理類型多見：腺癌四、食管癌1、類型：髓質型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內型2、表現：早期：吞咽梗噎感，胸骨后苦痛，食管內異物感中晚期：吞咽困難，梗阻，苦痛，出血，聲音嘶啞，體重↓晚期：惡病質，脫水，衰竭五、胃癌1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌六、原發性肝癌1、病因：最常見的是肝硬化2、組織學分型：肝細胞；膽管細胞型；混合型3、集中途徑：以肝內血行轉移多見4、體征：肝腫大，黃疸，腹水七、大腸癌〔一〕結腸癌1、組織學分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌；鱗狀細胞癌；腺鱗癌；未分化癌2、表現：主要為排便習慣或糞便外形轉變右半結腸癌的表現主要為貧血、腹部腫塊、腹痛左半結腸癌的表現主要為便血、粘液便、腸梗阻〔二〕直腸癌1、組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細胞癌；類癌2、表現：早期為排便習慣轉變；后期出血、膿血便、大便變細或變形以及轉移征象急腹癥的常見中醫病機：熱蘊；血瘀；氣滯；食滯一、急性闌尾炎二、急性胰腺炎1、病因：梗阻因素，過量飲酒，暴飲暴食，高脂、高鈣血癥、創傷，胰腺缺血，病毒感染及某些藥物2、根本病理轉變：水腫、出血、壞死3、中醫病機：蛔蟲上擾，忺食不節，創傷，手術4、表現：腹痛，惡心嘔吐，腹脹發熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭5、治療：原則：對膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者――急診手術對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者――非手術，已感染手術急性反響期不做手術，全身感染期對感染灶行樂觀外科處理，剩余感染準時擴創引流急性假性囊腫<6cm可不處理發生感染或>6cm有病癥者可行外引流胰腺膿腫首選外引流手術方式：三腔造瘺；胰周引流術；壞死組織去除術；規章性胰腺切除術三、膽道感染及膽石病〔一〕急性膽囊炎1、病理：急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥急性化膿性膽囊炎：侵害膽囊壁全層急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎〔二〕急性梗阻性化膿性膽管炎〔急性重型膽管炎1、病因：膽道梗阻和細菌感染2、表現：多有膽道疾病反復發作和膽道手術史。夏柯三聯征〔Charcot〕：腹痛，寒戰高熱，黃疸雷諾五聯征：休克，中樞神經系統受抑制表現體溫高，脈搏快，血壓降低3、治療：解除膽管梗阻，掌握感染以及防治多臟器功能不全〔三〕膽石病1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素2、治療：排石：膽管結石直徑<1cm；膽管或肝管多發小結石；手術后膽管剩余結合；較小的膽囊結石，膽囊舒縮功能好溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑<10mm結石體外沖擊波碎石：病癥性膽囊結石；口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；陰性膽結石；0.5－2.0cm的單顆結石，或0.5－1cm的多發結石，但不超過5顆；單發膽管陰性結石且定位準確四、急性腸梗阻1、病因：機械因素〔腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓〕動力因素〔麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻〕血動因素2、病理：局部轉變機械性腸梗阻――梗阻上段腸管的蠕動增加麻痹性腸梗阻――腸蠕動減弱或消逝腸腔膨脹、積氣積液腸壁充血水腫、通透性增加腸壁壞死穿孔全身轉變體液喪失――腸梗阻主要的病理生理轉變電解質紊亂和酸堿平衡失調感染和中毒3、中醫病機：痞結－瘀結－疽結4、表現：腹痛，嘔吐，腹脹，停頓排便排氣單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛絞窄性腸梗阻消滅壓痛、反跳痛、肌緊急等腹膜刺激征5、X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現第甲狀旁腺有〔4〕個一、單純性甲狀腺腫1、甲狀腺腫大表現：甲狀腺呈對稱、布滿性腫大，腺體外表光滑質地松軟，隨吞咽上下移動2、結節性甲狀腺腫表現：在腫大腺體的一側或兩側可捫及單個或多個結節二、甲狀腺炎1、亞急性甲狀腺炎表現：甲狀腺常不對稱腫大，質硬而外表光滑，苦痛治療：腎上腺皮腩激素首選2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎表現：結節增大，伴有苦痛，甲狀腺自身抗體滴度較高治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療3、慢襲性甲狀腺炎表現：甲狀腺無痛性腫塊，固定，質硬，抗甲狀腺抗體不高。治療：腎上腺皮腩激素三、甲狀腺腫瘤〔一〕甲狀腺腺瘤――單個或多個光滑結節，不伴有甲狀腺腫大。無痛性〔二〕甲狀腺癌1、病理分型：乳頭狀癌濾泡狀腺癌――惡性程度最低未分化癌髓樣癌――惡性程度最高2、表現：單發甲狀腺腫塊，質硬，不光滑，邊界欠清，活動差一、急性乳腺炎表現：乳房腫脹，苦痛，發熱二、乳腺囊性增生病表現：多發乳房腫塊，腫塊在月經來潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液三、乳房纖維腺瘤表現：單發乳房腫塊，微痛四、乳腺癌1、病理分型：低分化乳腺癌――硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌高分化乳腺癌――腺癌，導管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌2、表現：無痛性單發包塊，質硬，外表不光滑，粘連局部凹陷性酒窩征，橘皮樣轉變，皮膚血管怒張乳頭抬高或乳頭內陷，乳頭血性滲液3、轉移途徑：直接浸潤，淋巴浸潤，血運轉移，種植性轉移五、乳腺導管擴張癥――多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出第十八單元胃、十二指腸潰瘍并發癥及外科治療一、常用手術方式――胃大部切除術老年人瘢痕性幽門梗阻，全身狀況差――首選胃腸吻合術二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現典型體征――腹肌強直呈板狀典型病癥――腹脹，腸鳴音消逝第十九單元門靜脈高壓癥1、門靜脈壓力正常值：1.27－2.36kPa〔13-24cmH2O〕2、表現：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便3、門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支：胃底、食管下端交通支；直腸下端肛管交通支前腹壁交通支；腹膜后交通支4、病理：門體靜脈開放，交通支擴張脾腫大，脾亢腹水〔肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃病〕5、治療：非手術：補充血容量；應用血管加壓素和生長抑素；內鏡；三腔管壓迫止血；經頸靜脈門體分流術手術：分流術；斷流術；轉流術；脾切除術；肝移植術其次十單元腸道炎性疾病的外科治療一、克羅恩病1、診斷：〔1〕青壯年有慢性反復發作性右下腹苦痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發熱等表現。〔2〕X線或結腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結腸且呈節段性分布2、治療非手術：氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑手術：病變腸段切除術，直結腸或次全結腸切除術，回腸造瘺術，腹腔引流術二、慢性潰瘍性結腸炎1、診斷：反復持續發作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身病癥X線：早期：結腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣晚期：袋消逝，壁強直呈水管狀，結腸縮短2、治療非手術：氨基水楊酸、糖皮質激素手術：全結腸、直腸切除及回腸造口術；結腸切除、回直腸吻合術；結直腸切除回腸囊袋肛管吻合術典型腹外疝組成：疝環，疝囊，疝內容物，疝外被蓋一、臨床類型：易復性疝難復性疝――疝內容因粘連不易回納入腹滑動性疝――疝囊壁局部由腹內臟器構成嵌頓性疝――不能回納絞窄性疝――嵌頓性疝進展到腸壁動脈血流障礙階段二、腹股溝疝腹股溝三角：外：腹壁下動脈，內：腹直肌外側緣，底：腹股溝韌帶1、斜疝診斷多見于兒童和青壯年疝塊發生在腹股溝管區，呈梨形，質軟，可入陰囊咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大疝塊多數可還納，且時大時小，平臥后常可消逝；疝塊還納后指壓內環可阻擋復現疝環擴大、松弛精索在疝囊前方2、直疝診斷多見于老年男性體弱者疝塊發生在直疝三角區，呈半球形，質軟，不入陰囊咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大疝塊多數可還納，且時大時小，平臥后常可消逝；疝塊還納后指壓內環不能阻擋其復視疝環擴大、松弛很少發生嵌頓精索在疝囊前方3、治療：疝高位結扎；疝修補主；疝成形術；經腹腔鏡疝修補三、股疝腹股溝韌帶下方卵圓窩外消滅一半球形腫塊，易嵌頓和絞窄四、臍疝――2周歲以內嬰幼兒可承受非手術治療五、切口疝其次十二單元消化道大出血的診斷與處理上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段及膽道下消化道：小腸及其以下消化道一、上消化道大出血〔>800ml〕不同局部出血特點：1、食管胃底區出血〔曲張靜脈裂開〕：出血量500－1000ml，常伴休克，以嘔血為主2、胃、十二指腸球部潰瘍、胃粘膜病變、胃癌出血：出血量<500ml，表現為嘔血，也可以黑糞為主3、肝內膽道出血：出血量200－300ml，以黑糞癥為主二、下消化道大出血〔一〕病因：腫瘤、血管畸形、特異和非特異性炎癥、小腸憩室、腸套疊〔二〕表現1、小腸腫瘤：腹痛，貧血，便血，局部中有腸梗阻表現2、血管發育特別：急性發作，常可自行停頓3、小腸憩室：鮮紅色或果醬色出血4、腸套疊出血：多見于小兒，為果醬色大便，伴腸梗阻表現5、急性出血性壞死性小腸炎：多見兒童，暗紅色糊狀便，或呈紅豆湯樣血水便，具有特別的腥臭味6、Crohn病：以末段回腸多見，反復腹痛，無