婦產科學考試重點知識點

、女性生殖系統生理1婦女一生七個階段：胎兒期、新生兒期（出生后4周內，由于女性激素水平迅速下降，可有生理性陰道出血）、兒童期（新生兒期以后至12歲左右）、青春期（以初次月經來潮為標志、乳房發育等第二性征出現至生殖器官發育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發育期。包括第一性征發育、第二性征出現、生長加速、月經來潮。）、性成熟期（是卵巢生殖機能與內分泌機能最旺盛的時期，從18歲開始，歷時30年。此期婦女周期性排卵并分泌性激素）、絕經過渡期（指卵巢功能開始衰退直至最后一次月經的時期。始于40歲以后，可有絕經綜合征：潮熱出汗、情緒不穩定不安、抑郁或煩躁失眠等血管舒縮障礙和精神神經癥狀。）、絕經后期（絕經后的生命時期，60歲后稱老年期）2月經：經是指隨卵巢的周期性變化，子宮內膜周期性脫落及出血。規律月經的出現是生殖功能成熟的標志之一。月經初潮多在13-14歲。月經血一般呈暗紅色，除血液外，還有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經血的主要特點是不凝固。3卵巢的功能：卵巢合成及分泌的性激素均為甾體激素，主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。卵巢周期:從青春期開始到絕經前，卵巢在形態和功能上發生周期性變化稱卵巢周期。生殖功能的周期性變化：a卵泡的發育及成熟始基卵泡、竇前卵泡、竇狀卵泡和排卵前卵泡。B排卵，多發生在下次月經來潮前14天。C黃體形成集退化排卵日至月經來潮為黃體期，為14日。1子宮內膜的周期性變化一、子宮內膜的組織學變化1增殖期：相當于卵泡發育成熟階段。在雌激素作用下，子宮內膜腺體和間質細胞呈增值狀態。（1）增殖期早期：內膜增值與修復在月經期即以開始。（2）增殖期中期：此期特征是腺上皮細胞增生活躍，細胞呈柱狀，且有分裂象。（3）增殖期晚期，此期內膜進一步增厚至3—5mm，表面高低不平，略呈波浪形。2分泌期：相當于黃體期，雌激素的存在使內膜繼續增厚，在孕激素作用下，子宮內膜呈分泌反應，血管迅速增加，更加彎曲，間質疏松水腫。（1）分泌期早期,:此期內膜腺體更長，屈曲更明顯。（2）分泌期中期：內膜較前更厚并呈鋸齒狀（3）分泌期晚期，此期為月經來潮前期，相當于黃體退化階段。3月經期：子宮內膜功能層從基底層崩解脫離，這是孕酮和雌激素撤退的最后結果。二、生物化學變化1、酸性黏多糖：子宮內膜間質細胞能產生和蛋白質結合的糖類2、血管收縮因子：子宮內膜缺血，壞死3、甾體激素受體：增殖期子宮內膜腺細胞和間質細胞富含雌、孕激素受體。5卵巢性激素的生理作用：雌激素的生理作用：(1)促使子宮發育，引起肌細胞的增生和肥大，使肌層變厚，血運增加，并使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。(2)使子宮內膜增生。(3)使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，質變稀薄，易拉成絲狀。(4)促進輸卵管發育，加強輸卵管節律性收縮的振幅。(5)使陰道上皮細胞增生和角化，使粘膜變厚并增加細胞內糖原含量，增強局部的抵抗力;使陰唇發育、豐滿。(6)使乳腺腺管增生，乳頭、乳暈著色。促進其他第二性征的發育。(7)雌激素對卵巢的卵泡發育是必需的。(8)雌激素通過對下丘腦的正負反饋調節，控制腦垂體促性腺激素的分泌。(9)促進鈉與水的游留;在脂肪代謝方面，總膽固醇有下降趨勢，使脂蛋白減少。降低膽固醇與磷脂的比例，維持正常骨質。孕激素的生理作用：(1)影響子宮平滑肌興奮性降低;同時降低妊娠子宮對縮宮素的敏感性，從而減少子宮收縮，有利于受精卵在子宮腔內生長發育。(2)使增生期子宮內膜轉化為分泌期內膜，為受精卵著床作好準備。(3)使宮頸口閉合，粘液減少、變稠，拉絲度減少。(4)抑制輸卵管肌節律性收縮的振幅。(5)使陰道上皮細胞脫落加快。(6)在己有雌激素影響的基礎上，促進乳腺腺泡發育成熟。(7)孕激素通過對下丘腦的負反饋作用，影響腦垂體促性腺激素的分泌。(8)孕激素能興奮下丘腦體溫調節中樞，使體溫升高。正常婦女在排卵前基礎體溫低，排卵后基礎體溫可升高0·3-0.5T，這種基礎體溫的改變，可作為排卵的重要指標。(9)孕激素能促進水與鈉的排泄。兩者的協同和拮抗作用：促進女性生殖器和乳房的發育，為妊娠準備條件，有協同作用；雌激素促進子宮內膜增殖及修復，孕激素則限制子宮內膜增殖，并使增殖期子宮內膜轉化為分泌期。其他表現在子宮收縮、輸卵管蠕動、宮頸黏液變化、陰道上皮細胞角化脫落以及水鈉代謝等方面。妊娠生理1受精卵著床的必備條件：a透明帶消失b胚泡細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞c胚泡和子宮內膜同步發育且功能協調d孕婦體內有足夠數量的孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床。2胎兒附屬物（1）胎盤的構成（羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜）和功能（a氣體交換，簡單的擴散方式交換b營養物質供應，易化擴散的方式c排出胎兒代謝產物入母血再排除體外d防御功能胎盤的屏障功能e合成功能合成激素和酶）（2）胎膜（3）臍帶（4）羊水功能（a保護胎兒避免胎兒受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢黏連，保持羊膜腔內恒溫，避免胎兒窘迫的發生，有利于胎兒體液平衡，能使宮縮壓力均勻分布到胎兒身上b保護母體減少胎動帶來的不適感，借助鍥形水壓擴張宮口及陰道，破膜后潤滑沖洗陰道減少感染機會）3妊娠期母體變化A生殖系統變化：子宮宮體逐漸增大變軟，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成為宮腔的一部分、宮頸于妊娠早期，牯膜充血及組織水腫，致使外觀肥大、紫藍色及變軟；卵巢妊娠期略增大，停止排卵；輸卵管伸長，但肌層并不增厚；牯膜變軟，充血水腫呈紫藍色；外陰部充血，皮膚增厚，大小陰唇色素沉著B乳房變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結節狀小隆起，稱蒙氏結節c循環系統的主要變化：心臟：妊娠后期心臟向左、向上、向前移位，心尖搏動左移，心濁音界稍擴大心排出量：約自妊娠10周開始增加，至妊娠32周達高峰，臨產后心排出量顯著增加。血壓：在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。靜脈壓：妊娠對上肢靜脈壓無影響。股靜脈壓于妊娠20周開始，于仰臥位、坐位或站立時均明顯升高，側臥位時能解除子宮的壓迫，改善靜脈回流。孕婦容易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。孕婦還可發生仰臥位低血壓綜合征d血液的改變血容量于妊娠6—8周開始增加，至妊娠32—34周達高峰．約增加30％～·45％，平均約增加1500ml，維持此水平直至分娩紅細胞輕度增多白細胞從妊娠7—8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰凝血因子妊娠期血液處于高凝狀態血漿蛋白由于血液稀釋，從妊娠早期開始降低e泌尿系統的變化由于孕婦及胎兒代謝產物增多，腎臟負擔過重f呼吸系統的變化①肺活量無明顯改變；②通氣量每分鐘約增加40％，主要是潮氣量約增加39％；③殘氣量約減少20％；④肺范換氣量約增加65％；⑤上呼吸道(鼻、咽、氣管)粘膜增厚，輕度充血水腫，使局部抵抗力減低，容易發生感染。g消化系統的變化常引起痔瘡或使原有痔瘡加重,妊娠期同容易誘發膽石病h皮膚的變化妊娠黃褐斑、妊娠紋i內分泌系統的變化妊娠期腺垂體增生肥大明顯、催乳激素從妊娠7周開始增多、皮質醇為主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加、甲狀腺呈均勻增大j新陳代謝的變化基礎代謝率基礎代謝率于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％～20％。k骨骼、關節及韌帶的變化骨質在妊娠期問一般無改變、典型孕婦姿勢妊娠診斷1早期妊娠的診斷【病史與癥狀】1．停經生育年齡已婚婦女，平時月經周期規則．一旦月經過期10日或以上．應疑為妊娠。停經可能是妊娠最早與最重要的癥狀。2．早孕反應約半數婦女于停經6周左右出現畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱早孕反應，早孕反應多于妊娠12周左右自行消失。3．尿頻于妊娠早期出現尿頻．系增大的前傾子宮在盆腔內壓迫膀胱所致。4．乳房的變化自妊娠8周起，使乳房逐漸增大。乳頭及其周圍皮膚(乳暈)著色加探．乳暈周圍有蒙氏結節顯現。5．婦科檢查陰道壁及宮頸充血．呈紫藍色。雙合診檢查發現宮頸變軟，子宮蛺部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連稱黑加征。當宮底超出骨盆腔時，可在恥骨聯合上方觸及。2輔助檢查：1超聲檢查(1)B型超聲顯像法：是檢查早期妊娠快速準確的方法。若在妊娠環內見到有節律的胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠、活胎。(2)超聲多普勒法2妊娠試驗若為陽性可協助診斷早期妊娠4宮頸粘液檢查宮頸牯液量步質稠，涂片干燥后光鏡下見到排列成行的橢圓體，不見羊齒植物葉狀結晶，則早期妊娠的可能性大。5基礎體溫測定高溫相持續博日不見下降，早期妊娠的可能性大。3胎勢：胎兒在子宮內的姿勢（胎頭俯屈，額部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形．以適應妊娠晚期橢圓形宮腔的形狀。）胎產式：胎體縱軸與母體縱軸的關系稱胎產式兩縱軸平行者稱縱產式，占妊娠足月分娩總數的99．75％；兩縱軸垂直者稱橫產式，兩縱軸交叉呈角度者稱斜產式胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分。縱產式有頭先露和臀先露，橫產式以肩先露。胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位產前保健1四步觸診法檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接第1步手法：檢查者兩手置于宮底都，了解子宮外形并測得宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數是否相符第2步手法：檢查者左右手分別置于腹部左右側，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替，仔細分辨胎背及胎兒四肢的位置。第3步手法：檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接第4步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆人口方向向下深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部人盆的程度第七章正常分娩1妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物．從臨產發動至從母體全部娩出的過程．稱分娩。妊娠滿28周至不滿37足周(196—258日)聞分娩稱早產；妊娠滿37周至不滿42足周(259～293日)間分娩稱足月產；妊娠滿42周及其后(294日及294日以上)分娩稱過期產2影響分娩的四因素一、產力：將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱產力。產力包括子宮收縮力(簡稱宮縮)、腹肌及脯肌收縮力(統稱腹壓)和肛提肌收縮力。（一)子宮收縮力：是臨產后的主要產力，貫穿于整個分娩過程。臨產后的官縮能迫使宮頸管變短直至消失、官口擴張、胎先露部下降和胎盤、胎膜娩出。臨產后的正常宮縮特點有1．節律性官縮的節律性是臨產重要標志2對稱性官縮起自兩側官角部，左右對稱3．極性宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱4縮復作用宮體部平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同，為收縮段。（二)腹肌及胍肌收縮力腹壁肌及脯肌收縮力(腹壓)是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量（三)肛提肌收縮力：有協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉的作用產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分（一）骨產道骨產道指真骨盆，（1)骨盆人口平面，指真假骨盆的交界面，呈橫橢圓形（2)中骨盆平面，為骨盆最小平面，最狹窄，呈前后徑長的橢圓形(3)骨盆出口平面，即骨盆腔的下口，由兩個在不同平面的三角形所組成。（4）骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：為連接骨盆各平面中點的曲線，代表骨盆軸。此軸上段向下向后。中段向下。下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出，助產時也應按骨盆軸方向協助胎兒娩出。骨盆傾斜度：指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60’。若傾斜度過大，常影響胎頭銜接。（二）軟產道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。1．子宮下段的形成子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部形成2．宮頸的變化宮頸管消失、官口擴張3骨盆底、陰道及會陰的變化三、胎兒大小在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。1胎頭是胎體的最大部分，也是胎兒通過產道最困難的部分。胎頭徑線主要有：①雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑②枕額徑③枕下前囟徑④枕頦徑2胎位3胎兒畸形四、精神心理因素：分娩雖是生理現象，但分娩對于產婦確實是一種持久而強烈的應激源。分娩應澈既可以產生生理上的應激，也可以產生精神心理上的應激枕先露的分娩機制3分娩機制是指胎兒先囂部隨著骨盆各平面的不同形態，被動地進行一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上枕先露占9555％，又以枕左前位最多見1銜接胎頭雙頂徑進人骨盆l人口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接2下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降，是胎兒娩出的首要條件。3．俯屈當胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續下降至骨盆底時，原來處于半俯屈的胎頭枕部遇舡提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈4內旋轉胎頭到達中骨盆為適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內旋轉5、仰伸：完成內旋轉后，當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。6、復位及外旋轉：胎頭娩出時，胎兒雙肩沿骨盆入口左斜徑下降。7、胎肩及胎兒娩出4先兆臨產分娩發動前，出現預示孕婦不久將臨產的癥狀稱先兆臨產1．假臨產孕婦在分娩發動前，常出現假臨產。其特點是富縮持續時間短且不恒定，問歇時間長且不規律．官縮強度不增加，常在夜問出現、清晨一84—消失，宮縮引起下腹部輕微脹痛，宮頸管不短縮，宮口擴張不明顯，給干鎮靜荊能抑制假臨產。2．胎兒下降感：多數初孕婦感到上腹部較前舒適．進食量增多，呼吸較輕快，系胎先露部下降進入骨盆入口使官底下降的緣故。因壓迫膀胱常有尿頻癥狀。3．見紅在分娩發動前24～48小時內，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經陰道排出少量血液，與宮頸管內的粘液相混排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象。5臨產的診斷：臨產開始的標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。6總產程及產程分期總產程即分娩全過程，是指從開始出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出。臨床分為3個產程。第一產程叉稱宮頸擴張期。從開始出現問歇5～6分鐘的規律官縮到宮口開全。初產婦的宮頸較緊，官口擴張較慢，約需11一12小時；經產婦的宮頸較松，宮口擴張較快，約需6—8小時。第二產程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需l～2小時；經產婦通常數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5—15分鐘，不應超過30分鐘。7第二產程宮口開全后，宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大。在宮縮間歇期．胎頭又縮回陰道內，稱胎頭先露；直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口．宮縮間歇時胎頭也不再回縮，稱胎頭著冠8阿普加評分(Apgatscore)及其意義：新生兒阿普加評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度，是以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0—2分。滿分為10分，屬正常新生兒。7分以上只霈進行一般處理；4—7分缺氧較嚴重．需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；4分以下缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。缺氧較嚴重和嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時分別評分，直至連續兩次均≥8分為止。一分鐘評分反映在官內的情況，是出生當時的情況；而5分鐘及以后評分則反映復蘇效果，與預后關系密切。阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序為皮膚顏色一呼吸一肌張力一反射一心率。復蘇有效順序為心率一反射一皮膚顏色一呼吸一肌張力。肌張力恢復越快，預后越好。第八章正常產褥1從始盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態所需的一段時期，稱產褥期，一般規定為6周。2產褥期母體變化一、生殖系統的變化(一)子宮子宮復舊：胎盤娩出后的子宮逐漸恢復至未孕狀態的過程稱子宮復舊，主要表現為官體肌纖維縮復和宮內膜再生。（1)官體肌纖維縮復：子宮復舊不是肌細胞數目減少，而是肌細胞縮小，表現為肌細胞胞漿蛋白質被分解排出，胞漿減少（2)宮內膜再生整個子宮的新生內膜緩慢修復．約于產后第3周胎盤附著部位全部修復需至產后6周（3）宮頸胎盤娩出后的宮頸松軟、壁薄皺起(二）陰道：在產后3周重新出現粘膜皺襞，但較松弛（三）外陰：2-3天消腫，傷口3-5日愈合（四）盆底組織：產后1周內水腫開始消失，組織張力開始逐漸恢復，少數可以恢復到非孕狀態。多數松弛，可發生張力性尿失禁、陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。二、乳房變化：乳房的主要變化是泌乳。泌乳機制為：1隨著胎盤剝離排出，產婦血中胎盤生乳素、雌激素、孕激素水平急劇下降，產后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳計開始分泌。2當新生兒在吸吮乳頭時，由乳頭傳來的感覺信號，經傳人神經纖維抵達下丘腦，可能通過抑制下丘腦多巴胺及其他催乳激素抑制因子，致使垂體催乳激素呈脈沖式釋放．促進乳汁分泌。3吸吮動作能反射性地引起神經垂體釋放縮宮素。縮宮素使乳腺腺泡周圍的肌上皮細胞收縮，增加乳腺管內壓噴出乳汁，表明吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關鍵，不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個重要條件。4此外．乳汁分泌還與產婦營養、睡眠、情緒和健康狀況密切相關。3產褥期臨床表現1生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓產后的體溫多數在正常范圍內2子宮復舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指3產后宮縮痛在產褥早期因宮縮引起下腹部陣發性劇烈疼痛稱產后宮縮痛子宮在疼痛時呈強直性收縮，于產后l～2日出現，持續2～3日自然消失。多見于經產婦。哺乳時反射性縮宮素分泌增多使疼痛加重。4惡露：產后隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出，稱惡露。惡露分為：(1)血性惡3露：色鮮紅，舍大量血液得名。量多(2)漿液惡露：色淡紅，似漿液得名。含少量血液（3)白色惡露：牯稠，色澤較白得名。含大量白細胞。5褥汗以夜間睡眠和初醒時更明顯．不屬病態，于產后l周內自行好轉。4產褥期處理一、產后2小時內的處理—防止產后出血：在產房嚴密觀察生命體征、子宮收縮、陰道出血等，二、營養與飲食：產后1小時可進清淡流食，以后可進普食，注意營養和多湯飲食，三、警惕產后尿潴留，四、重視便秘，預防子宮脫垂，五、觀察子宮復舊及惡露，六、會陰處理，七、觀察情緒變化，八、乳房護理：鼓勵乳喂養，預防和治療乳脹，催乳，退乳，乳頭皸裂。5產褥期保健目的是防止產后出血、感染等并發癥產生，促進產后生理功能恢復1．適當活動及做產后健身操2計劃生育指導產褥期內禁忌性交3．產后檢查包括產后訪視和產后健康檢查兩部分4飲食起居合理飲食注意休息第九章妊娠時限異常1自然流產妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(abortion)。流產發生于妊娠12周前者稱早期流產，發生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產，本節內容僅限于自然流產。自然流產的發生率占全部妊娠的15％左右．多數為早期流產病因胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環境異常。【臨床表現】流產的主要癥狀是陰道流血和腹痛。1孕12周前的早期流產：陰道流血發生在妊娠12周以內流產者，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。2孕12周后的晚期流產：則先有陣發性子宮收縮，然后胎盤剝離，故陰道流血出現在腹痛之后。【臨床類型】1．先兆流產：指妊娠28周前，先出現少量陰道流血，繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮頸口未開．胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經周數相符，妊娠有希望繼續者。2．難免流產：指流產已不可避免。由先兆流產發展而來．此時陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重或出現陰道流浪(胎膜破裂)3．不全流產：指妊娠產物巳部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內，由難免流產發展而來。4．完全流產：指妊娠產物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常太小流產有三種特殊情況。1．稽留流產：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失。2．習慣性流產：指自然流產連續發生3次或以上者。常用復發性自然流產取代習慣性流產。每次流產多發生于同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。3流產感染：流產過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等．有可能引起宮腔內感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產感染。鑒別診斷各型流產的鑒別診斷？類型 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 子宮大小 先兆流產 少 無或輕 無 閉 與妊娠周數相符 難免流產 中—多 加劇 無 擴張 相符或略小 不全流產 少—多 減輕 部分排出 擴張或有物堵塞或閉 小于妊娠周數完全流產 少—無 無 全部排出 閉 正常或略大 第十章妊娠特有疾病1妊娠高血壓綜合征(PIH，簡稱妊高征）是妊娠期所特有的疾病。臨床表現為高血壓、蛋白尿、浮腫．嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。分娩后隨之消失。【妊高征對母兒影響】病理生理變化主要為：全身小動脈痙攣為本病的基本病變。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害1對孕產婦的影響妊高征，特別是重度妊高征，可發生妊高征心臟病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、既uP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)、產后出血及產后血液循環衰竭等并發癥。這些并發癥多可導致患者死亡。2．對胎兒的影響妊高征時+由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒宮內發育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。衰10-2妊高征與妊娠臺井原發性高血壓或慢性腎炎的鑒別診斷2妊娠高血壓疾病分類：3妊高癥診斷根據病史和典型的臨床表現，l病史詳細詢問患者于孕前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫2高血壓：若初測血壓有升高，需休息l小時后再測，方能正確地反映血壓情況。血壓達到140／90，則可作出診斷。3蛋白尿：應取中段尿進行檢查，凡24小時尿蛋白定量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿液蛋白濃度為30mg/L為異常。4水腫：妊娠后期水腫發生的原因，除妊高征外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營養不良性低蛋白血癥以及貧血等引起。5輔助檢查(1)血液檢查：(2)肝、腎功能測定(3)眼底檢查4.妊娠期高血壓疾病處理目的和原則是爭取母體可以完全恢復健康，胎兒生后能夠存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。治療：1、妊娠期高血壓：休息（充分休息，左側臥位）、鎮靜、密切監護母兒狀態、間斷吸氧、飲食（充足的營養，不限鈉和水）；2、子癇前期：應住院治療，防止子癇及并發癥發生。治療原則是休息、鎮靜；解痙；降壓；合理擴容和必要時利尿；密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。休息、鎮靜（地西泮、冬眠藥物等）、解痙（首選藥物是硫酸鎂作用機制：鎂離子能抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經和肌肉間的傳導，從而使骨骼肌松弛，故能有效地預防和控制子癇發作；鎂離子可使血管內皮合成前列環素增多，血管擴張，痙攣解除，血壓下降；鎂依賴的三磷酸腺苷酶恢復功能，有利于鈉泵的運轉，達到消除腦水腫、降低中樞神經細胞興奮性、制止抽搐的目的。硫酸鎂使用注意事項：用藥前及用藥過程中均應注意以下事項：定時檢查膝反射，膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ral，每小時不少于25rnl，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發生中毒。治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現鎂中毒時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml。鈣離子能與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子繼續結臺，從而防止中毒反應進一步加重。）、降壓藥物（拉貝洛爾、硝苯地平、硝普鈉等）、擴容（一般不主張，僅用于嚴重的貧血，低蛋白血癥）、利尿藥物（一般不主張用，僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、且多伴有潛在性肺水腫者）；適時終止妊娠（1、子癇前期患者經積極治療24-48小時仍無明顯好轉者；2、子癇前期患者孕周已超過34周；3、子癇前期患者孕齡不超過34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；4、子癇前期患者孕齡不超過34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟而后終止妊娠；5、子癇控制后2小時可考慮終止妊娠；）。3、子癇的處理：子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的主要原因，應積極處理。立即左側臥位減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。1子癇處理原則：控制抽搐（25%硫酸鎂）；糾正缺氧和酸中毒；控制血壓；抽搐控制后終止妊娠。2護理保持環境安靜吸氧防窒息等3密切觀察病情變化：盡早發現心衰、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征(妊高征嚴重的并發癥，在此基礎上出現溶血，血小板降低及肝酶升高的一組臨床綜合征。常危及母兒生命。)、腎衰、DIC等并發癥，并積極處理。十一章異位妊娠1當受精卵于子宮體腔以外著床，稱異位妊娠習稱宮外孕，異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，異位妊娠包括輸卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠等。2輸卵管妊娠的特點：輸卵管管腔狹小．管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時又不能形成完好的蛻膜，不能適應胚胎的生長發育，因此發生以下結局（1)輸卵管妊娠流產：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8—12周。整個囊胚剝離落人管腔并經輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管完全流產，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產物部分排出到腹腔，部分尚附著于輸卵管壁．形成輸卵管不全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁．導致反復出血（2）輸卵管妊娠破裂輸卵管問質部妊娠雖少見．但后果嚴重。其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂（3）陳舊性宮外孕但長期反復的內出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。(4)繼發性腹腔妊娠：若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠3輸卵管妊娠臨床裹現：輸卵管妊娠的臨床表現，與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。(1)突然停經（2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感(3)陰道流血（4)暈厥與休克(5)腹部包塊(6)盆腔檢查：宮頸舉痛或搖擺痛明顯，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時引起劇烈疼痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一．是因加重對腹膜的刺激4輸卵管妊娠診斷:輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，臨床表現不明顯，診斷較困難，往往需采用輔助檢查方能確診。1．血β-hCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法2超聲診斷3．陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法4腹腔鏡檢查該檢查有助于提高異位妊娠的診斷準確性，是金標準。5子宮內膜病理檢查5輸卵管妊娠治療：1．期待療法，少數可能發生自然流產或被吸收，癥狀較輕而無需手術或藥物治療。2藥物治療：中醫治療、化學藥物治療：主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患3手術治療一是切除患側輸卵管；一是保留患側輸卵管手術，即保守性手術。輸卵管切除術：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術．尤其適用于內出血并發休克的急癥患者。保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。者十二章妊娠晚期出血1胎盤早剝妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝，胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥，往往起病急．進展快．如果處理不及時，可危及母兒生命。胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性．當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著．稱子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮2臨床表現及分型：分為3度：1度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，貧血體征不明顯，無腹痛。產后檢查見胎盤母體面有壓跡即可診斷。2度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右，主要癥狀為突然發生持續性腹痛、腰酸背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血，貧血程度與陰道流血量不符。胎盤附著處壓痛明顯。3度：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2.可出現惡心嘔吐面色蒼白、四肢濕冷血壓下降等休克癥狀，且休克程度與流血量成正比。若無凝血障礙為3a，有為3b3【并發癥1．彌散性血管內凝血(DIC)胎盤早剝是妊娠期發生凝血功能障礙最常見原因，一旦發生，病死率高。2產后出血，3急性腎功能衰竭4羊水栓塞4【處理】1糾正休克對處于休克狀態的危重患者，積極開放靜脈通路．補充血容量2及時終止妊娠，因此一旦確診2、3型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。方式：1)陰道分娩：以顯性出血為主，分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，仔細聽取胎心，用胎兒電子監測儀監護。早期發現異常情況及時處理，必要時政行剖宮產。(2)剖宮產3．并發癥處理1)產后出血：分娩后及時應用子宮收縮藥2)凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續人母血循環，同時抗凝治療：應用肝素；補充凝血因子；纖溶抑制劑3)腎功能衰竭：若每小時尿量少于30ml應及時補充血容量．少于l‘7ml或無尿應靜注呋塞米加一80噶，必要時重復，通常l～2日可以恢復5前置胎盤胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(前置胎盤是妊娠晚期陰道出血的最常見．是妊娠期的嚴重并發癥，處理不當能危及母兒生命。6分類l以胎盤邊緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為3種類型l完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋。2．部分性前置胎盤宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋。3．邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內口但不超越宮頸內口。7臨床表現1癥狀妊娠晚期或臨產時，發生無誘因無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，出血往往反復發生，且出血量越來越多。陰道流血發生時間早晚、反復發生次數、出血量多少與前置胎盤類型關系密切。完全性前置胎盤往往初次出血時間早，在妊娠28周左右，稱為警戒性出血。2體征患者一般狀況隨出血量而定，大量出血呈現面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。8診斷1病史及臨床診斷2超聲檢查3產后檢查胎盤及胎膜9對母兒影響l產后出血2植人性胎盤3．產褥感染4早產及圍生兒死亡率高10終止妊娠指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至體克者．無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達到36周，出現胎兒窘迫征象，或胎兒電子監護發現胎心異常者；出血量多，危及胎兒；胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。胎兒窘迫與胎膜早破1胎兒窘迫：胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命者一種綜合癥狀，急性胎兒窘迫多發生在分娩期，慢性胎兒窘迫常發生在妊娠晚期，慢性胎盤窘迫在臨產后往往表現為急性胎盤窘迫。2急性胎兒窘迫臨床表現1)胎心率變化是窘迫最明顯的臨床征象。2)羊水胎糞污染3)胎動：急性胎兒窘迫初期，最初表現為胎動頻繁，繼而轉弱及次數減少．進而消失。4)酸中毒：破膜后．檢查胎兒頭皮血進行血氣分析3急性胎兒窘迫處理1一般處理：左側臥位，吸氧糾正脫水等。2病因治療3盡快終止妊娠：a宮口未全開者立即行剖宮產其指征是①胎心率低于120次／分鐘或高于180次／分鐘，伴羊水Ⅱ一Ⅲ度柯染；②羊水Ⅲ度污染，伴羊水過少(③胎兒電子監護CST或OCT反復出現晚期減速或出現重度可變減速=4\*GB3④胎兒頭皮血pH<7.20者。b宮口全開者盡快經陰道助娩，并做好新生兒窒息搶救的準備。第十七章妊娠合并內科疾病1妊娠合并心臟病的種類1先天性心臟病：a左向右分流者房缺、室缺、動脈導管未閉b右向左分流：法洛四聯癥、艾森曼格綜合征c無分流型：肺動脈主動脈狹窄、馬方綜合征2．風濕性心臟病以單純性二尖瓣狹窄最多見(1)二尖瓣狹窄(2)二尖瓣關閉不全(3)主動脈瓣狹窄(4)主動脈瓣關閉不全3．妊高征心臟病：妊高征孕婦．以往無心臟病史及體征，而突然發生以左心衰竭為主的全心衰竭者稱妊高征心臟病。4．圍生期心肌病是發生于妊娠期最后3個月至產后6個月內的擴張型心肌病。其特征為既往無心血管疾病病史的孕婦，出現心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。臨床表現不盡相同，主要表現為呼吸困難、咯血、胸痛、肝腫大、浮腫等心力衰竭的癥狀。5心肌炎：為心肌本身局炤性或彌漫性炎性病變。2心臟病心功能分級紐分為4級：I級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力插動顯著受限制，休息時無不適．輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。3常見并發癥：1心衰2亞急性感染性心內膜炎3缺氧和發紺4靜脈栓塞和肺栓塞4【防治】心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭對于有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態，并確定能否妊娠。允許妊娠者一定要從早孕期開始，定期進行產前檢查。1妊娠期(1)終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦應在孕12周前行人工流產。(2)定期產前檢查，能及早發現心衰的早期征象（3）心力衰竭的預防：1）動態觀察心臟功能2)應避免過勞及情緒激動。3)高蛋白、高維生索、低鹽、低脂肪飲食。4)積極預防和及早糾正各種妨礙心功能的因素5)急性左心衰竭的緊急處理：原則是減少肺循環血量和靜脈回心血量、改善肺氣體交換、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負荷。分娩期1)陰道分娩：心功能I～Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者．可考慮在嚴密監護下經陰道分娩。2)剖宮產：胎兒偏大．產道條件不佳及心功能在Ⅲ級及Ⅲ級以上者，均應擇期剖宮產。3產褥期不宜再妊娠者，可在產后l周行絕育術。4．心臟手術的指征一般不主張在孕期手術，盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術。5急性病毒性肝炎診斷l病史有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內曾接受輸血、注射血制品史。2．臨床表現常出現消化系統癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區痛等3．實驗室檢查：a血清病原學檢查甲乙丙丁戊型肝炎b肝功檢查：ALT膽紅素凝血酶原時間的測定。6妊娠合并肝炎的分類：1急性肝炎2慢性活動性肝炎3急性重癥肝炎：(1)消化道癥狀嚴重，表現食欲極度減退，額繁嘔吐，腹脹，出現腹水。(2)黃疸迅速加深，血請總膽紅素值>171μmol/L，(3)出現肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白／球蛋白倒置。(4)迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現急性腎功能衰竭。7鑒別診斷l妊娠劇吐引起的肝損害2妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)為妊娠晚期、少數發生在妊娠25周之前、表現瘙癢和輕度黃疸的為特點的疾病。分娩后數日內癥狀消失。3妊娠急性脂肪肝（AFLP)又稱妊娠特發性脂肪肝，是發生在妊娠晚期嚴重的肝功能障礙。肝細胞急性脂肪變性4藥物性肝損害5HELLP綜合征8治療：I．妊娠期輕癥肝炎：處理與非孕期相同。注意休息，加強營養。應用中西藥物2．重癥肝炎的處理（1）積極進行保肝治療：應用高血糖素-胰島素-葡萄糖(2）預防及治療肝性腦病：為控制血氨，應限制蛋白質攝入。保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收。（3)預肪及治療DIC：補充凝血因子，在凝血功能監測下．酌情應用肝素治療3．產科處理（1)妊娠期：妊娠早期患急性肝炎．應積極治療，待病情好轉行人工流產(2)分娩期縮短第二產程。(3)產褥期：應用對肝臟損害較小的廣譜抗生素控制感染（4）新生兒處理：a主動免疫：注射乙肝疫苗b被動免疫：注射乙型肝炎免疫球蛋白c聯合免疫：上述兩者都實行。9妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現糖尿病。多數于產后糖代謝恢復正常，但將來患2型糖尿病的機會增加。10【糖尿病對妊娠的影響】a對孕婦的影響1易并發妊高征2增加流產發生率3感染是糖尿病主要的并發癥4羊水過多發生率增加5難產產道損傷手術產幾率升高。6易發生糖尿病酮癥酸中毒b對胎兒的影響1)巨大兒發生率高(2)畸形胎兒發生率高于正常孕婦(3)死胎及新生兒死亡率高（4）胎兒生長受限發生率高c對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合癥發生率增高、新生兒低血糖。11【妊娠期糖尿病的診斷依據】1病史有糖尿病高危因素如家族史2臨床表現妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿或反復發作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。3．實驗室檢查（1)尿糖測定：尿糖陽性者應除外妊娠期生理性糖尿．需做空腹血糖及糖耐量試驗確診(2)糖篩查（3)口服葡萄糖耐量試驗：糖篩查陽性者，行75g糖耐量試驗。禁食12小時后，口服葡萄糖75g。測空腹血糖及服糖后l小時、2小時、3小時四個時點血糖，正常值為5.6、10.3、8.6、6.7mmoL/L，若其中有任何兩點超過正常值．可診斷為妊娠期糖屎病。僅一點高于正常值，診斷為糖耐量異常（4）兩次或兩次以上空腹血糖≥5．8mmoL/L可診斷為糖尿病。12分娩期處理：1一般處理：注意休息、鎮靜，適當飲食2引導分娩3剖宮產4產后處理調整胰島素用量5新生兒出生時處理：給與監護，定期服葡萄糖液第十九章妊娠合并性傳播疾病1梅毒(syphills)是由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性疾病，早期主要表現為皮膚牯膜損害，晚期能侵犯心血管、神經系統等重要臟器．造成勞動力喪失甚至死亡任何年齡均可發生，以20—30歲居多。2尖銳濕疣(aeumlrm)是近年常見的性傳播疾病，僅次于淋病，居第二位。尖銳濕疣的病原體為人乳頭瘤病毒性交為其主要傳播途徑。多發性鱗狀上皮乳頭狀增生3淋病是由革蘭染色陰性的淋病奈氏菌(簡稱淋菌)引起的以泌尿生殖系統化膿性感染為主要表現的性傳播疾病。我國的發病率居性傳播疾病首位第二十章遺傳咨詢、遺傳篩查與產前診斷產前診斷(prenataldiagnosis)又稱宮內診斷或出生前診斷(anteaaml—cliagnmls)．是指在胎兒出生之前應用各種先進的科技手段，采用影像學、生物化學、細胞遺傳學及分子生物學等技術，了解胎兒在官內的發育狀況，例如觀察胎兒有無外形畸形，分析胎兒染色體核型有無異常，檢測胎兒細胞的生化項目和基因等．對先天性和遺傳性疾病作出診斷，以便進行選擇性流產。第二十一章異常分娩1產力異常任何一個或一個以上的因素發生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。產力中以子宮收縮力為主，子宮收縮力貫穿于分娩全過程。在分娩過程中．子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常，簡稱產力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力(簡稱官縮乏力)和子宮收縮過強(簡稱宮縮過強）兩類，每類又分為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮2臨床表現1協調性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內壓力低，持續時間短，間歇期長且不規律。此種宮縮乏力，多屬繼發性宮縮乏力．2．不協調性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點不是起自兩翱宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處沖動，子宮收縮渡由下向上擴散，收縮波小而不規律，頻率高，節律不協調；宮腔內壓力雖高，但官縮時官底部不強．而是子宮下段強，宮縮問歇期子宮壁也不完全松弛，表現為子宮收縮不協調，這種宮墻不能使宮口擴張3．產程曲線異常官縮乏力導致產程曲線異常有以下8種：(1)潛伏期延長：從臨產規律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長(2)活躍期延長：從宮口擴張3鋤開始至宮口開全稱活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時(3)活躍期停滯：進人活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上，稱括躍期停滯。(4)第二產程延長：第二產程初產婦超過2小時、經產婦超過l小時尚未分娩．稱第二產程延長(5)第二產程停滯：第二產程迭l小時胎頭下降無進展，稱第二產程停滯。(6)胎頭下降延緩：活躍期晚期至第二產程，胎頭下降速度每小時少于Icm，經產婦小于2cm稱胎頭下降廷緩。(7)胎頭下降停滯：恬躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱胎頭下降停滯（8）滯產：總產程超過24小時。以上8種產程進展異常，可以單獨存在，也可以合并存在。4子宮痙攣性狹窄環：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協調性收縮形成的環狀狡窄，持續不放松．稱子宮痙攣性狹窄環。狹窄環可發生在宮殞、宮體的任何部分。多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處常見。5產道異常狹窄骨盆的分類1．骨盆入口平面狹窄分3級：I級，臨界性狹窄，絕大多數可以自然分娩；Ⅱ級，相對性狹窄，需經試產后才能決定是否可以經陰道分娩；Ⅲ級，絕對性狹窄，必須以剖宮產結束分娩。1)單純扁平骨盆2)佝僂病性扁平骨盆2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄分3級：I級臨界性狹窄Ⅱ級相對性狹窄，Ⅲ級絕對性狹窄1)捕斗骨盆2)橫徑狹窄骨盆3．骨盆三個平面狹窄骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆人口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。4.畸形骨盆1）骨軟化癥骨盆2)偏斜骨盆第二十二章分娩期并發癥1產后出血PPH胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱產后出血，產后出血是分娩期嚴重并發癥．居我國目前孕產婦死亡原因的首位。病因：起產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產遭裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產后出血總數的70％一80％。1．子宮收縮乏力(1)全身性因素：產婦精神過度緊張(2)局部園素：子宮過度膨脹2．胎盤因素1)胎盤剝離后滯留2)胎盤粘連3)胎盤或胎膜殘留3．軟產道裂傷4．凝血功能障礙2處理治療原則為針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克及防治感染胎盤因素出血的處理子宮收縮乏力性出血的處理加強官縮是最迅速有效的止血方法，(1)按摩于宮：(2)應用官縮荊(3)填塞宮腔(4)結扎盆腔血管止血5)髂內動脈栓塞術(6)切除子宮3．軟產道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血4．凝血功能障礙出血的處理，早期盡早行人工流產術終止妊娠5出血性休克處理：正確估計出血量，判斷休克程度；行止血治療的同時積極搶救休克；建立靜脈通道，補充血容量；給氧糾正酸中毒應用升壓藥、應用抗生素防止感染。3羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血循環引起的肺栓塞導致出血、休克和發生彌散性血管內凝血等一系列病理改變。是嚴重的分娩并發癥．產婦死亡【臨床表現】羊水栓塞的典型l臨床經過可分三個階段1．休克由肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性循環呼吸衰竭及變態反應引起的休克2．DIC引起的出血3急性腎功能衰竭處理：一旦出現羊水栓塞的臨床表現。應立即給予緊急處理。最初階段主要是抗休克、抗過敏，解除肺動脈高壓，糾正缺氧及心衰。DIC階段應早期抗凝．補充凝血因子，晚期抗纖溶同時也樸充凝血因子。少尿或無尿階段要及時應用利尿。預防及治療腎功能衰竭。1吸氧2．抗過敏治療3解痙藥4．抗體克5．糾正心衰6．利尿劑的應用7．糾正酸中毒8．肝素、抗纖溶藥物的應用及凝血因子的補充9．抗生素的應用4子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生的破裂。是產科極嚴重的并發癥，威脅母兒生命。原因1子宮疤痕2梗阻性難產3．手術損傷4子宮收縮素使用不當臨床表現：子宮破裂可發生于子宮體部或子宮下段，子宮破裂多數分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。1．先兆子宮破裂，a產后，當產程延長、胎先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而官體更加增厚變短，兩者間形成明顯環狀凹陷，隨產程進展，此凹陷會逐漸上升達臍平甚至臍上，稱病理縮復環b下腹劇痛難忍，煩躁不安c膀胱受胎先露部壓迫充血，出現排尿困難、血尿d胎心率改變2．子宮破裂1)完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮破裂時．產婦突感腹部如撕裂樣劇痛，破裂后產婦感覺腹痛驟減，宮縮停止2)不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破．宮腔與腹腔未相通。處理l發現先兆子宮破裂，應立即采取措施抑制宮縮，給予靜脈全身麻醉同時應盡快行剖富產術，防止于宮破裂。2一旦確診子宮破裂，無論胎兒是否存活，均應搶救體克同時及時手術治療，以搶救產婦生命a破口小且整齊，感染輕微，可行裂口修補術。b對破口大且不整齊或感染明顯者．多行子宮次全切除術。c若破口延長至宮頸，應行子宮全切術。d術前后均應給予抗生索預防感染。第二十五章異常產褥1產褥感染指分娩及產褥期生殖道受病原體感染，起局部或全身的炎癥變化。是產婦死亡的四大原因之一。產褥病率它是指分娩24小時以后的10日內，用口表每日測量體溫4次，有2次≥38℃。產褥病率的原因以產褥感染為主臨床表現：發熱、疼痛、異常惡露為產褥感染三大主要癥狀。治療1支持療法加強營養，增強全身抵抗力2糾正水、電解質失衡3切開引流4應用大量抗生素5適量選用肝素6胎盤胎膜殘留處理2晚期產后出血分娩24小時后，在產褥期內發生的子宮大量出血，稱晚期產后出以產后l一2周發病最常見，亦有遲至產后6周發病者。陰道流血可為少量或中量，持續或間斷；亦可表現為急劇大量流血，同時有血凝塊排出。產婦多伴有寒戰、低熱，且常因失血過多導致嚴重貧血或休克。第二十八章盆腔炎性疾病及生殖器結核1盆腔炎女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發生炎癥時稱盆腔炎(PID)。盆腔炎大多發生在性活躍期，有月經的婦女感染途徑1經淋巴系統蔓延是產褥感染、流產后感染及放置官內節育器后感染的主要傳播途徑。鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌。2沿生殖器粘膜上行蔓延。如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、葡萄球菌。3經血循環傳播。結核菌。4鄰近器官炎癥直接蔓延。如闌尾炎可引起右側輸卵管炎。治療：主要為抗生素治療，必要時手術治療。經恰當的抗生素治療絕大多數盆腔炎性疾病能徹底治愈。1抗生素治療原則：經驗型、光譜、及時及個體化。根據藥敏試驗選用抗生素較合理；抗生素的選擇應涵蓋以上病原體，選擇光譜抗生素以及聯合用藥。2手術治療：主要用于治療抗生素控制不滿意的TOA或盆腔膿腫。藥物治療無效；膿腫持續存在、膿腫破裂。2生殖器結核【病理】1．輸卵管結核占女性生殖器結核的90％～100％，雙側性居多2子宮內膜結核3．卵巢結核亦由輸卵管結核蔓延而來4．宮頸結核5．盆腔腹膜結核【臨床表現】生殖器結核的臨床表現很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重。1．不孕2．月經失調3下腹墜痛4．全身癥狀5全身及婦科檢查，檢查時腹部有柔韌感或腹水征。【診斷1詳細詢問病史2子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠的依據3腹腔鏡檢查4結核菌檢查5結核菌素試驗第三十章宮頸腫瘤1宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它反應宮頸癌發生發展中的連續過程，常發生于25-35歲的婦女。可由兩種結局：一是病變自然消退二是病變有癌變的潛能。分級CINI級，輕度不典型增生，異型細胞局限在上皮層的下l／3，細胞核增大；CINⅡ級，異型細胞局限在上皮層的下1／3—2／3；CINⅢ級，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮全層．即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。2宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤由于宮頸癌有較長癌前病變階段，因此宮頸細胞學檢查可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療【病理】1鱗狀細胞浸潤癌1)巨檢：肉眼觀察無明顯異常外生型：最常見；內生性；潰瘍性；頸管型2)顯微鏡檢①微小浸潤癌：②浸潤癌2腺癌1)巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁2)顯微鏡檢：①粘掖腺癌：最常見②宮頸惡性腺瘤3鱗腺癌較少見【轉移途徑】主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見1．直接蔓延最常見2．淋巴轉移：宮頸癌淋巴結轉移分為一級組(包括官旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結)及二級組(包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結）。3血行轉移很少見。可轉移至肺、腎或脊柱等。宮頸癌的分期0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宮頸（Ⅰa肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。Ⅰa1間質浸潤深度﹤3mm，水平擴散7mm；Ⅰa2間質浸潤深度3mm至5mm，寬度7mm；Ⅰb臨床可見癌灶局限于子宮頸，或顯微鏡下可見病變>Ⅰa2期；Ⅰb1臨床可見癌灶最大直徑=<4cm;Ⅰb2臨床可見癌灶最大直徑﹥4cm;Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3;Ⅱa無宮旁浸潤;Ⅱb有宮旁浸潤;Ⅲ期癌腫擴散盆壁和（或）累及陰道下1/3，導致腎盂積水或無功能腎;Ⅲa癌累及陰道下1/3，但未達盆壁;Ⅲb癌已達盆壁，或有腎盂積水或無功能腎;Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜;Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜;Ⅳb遠處轉移【臨床表現】1．癥狀早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，(1)陰道流血：年輕患者常表現為接觸性出血(2)陰道排液(3)晚期癌的癥狀2．體征：婦科檢查捫及兩側增厚，結節狀，質地與癌組織相似，有時授潤達盆壁，形成冰凍骨盆。診斷】根據病史和臨床表現和檢查并進行宮頸癌活組織檢查可以確診。1宮頸刮片細胞學檢查是篩查的主要方法2碘試驗3陰道鏡檢查4宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺步的方法。5宮頸錐切術【處理】應根據臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫療技術水平決定治療措施，常用的方法有手術、放療及化療等綜臺應用1）手術治療：主要用于早期宮頸癌（ia-iia期）1a1期全子宮切除術；1a2期：改良根治性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術；1b-2a期根治性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術2)放射治療3)化療：宮頸癌的化疔主要用于晚期或復發轉移的患者第三十一章子宮肌瘤1子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。由于宮平滑肌組織增生而成．其問有少量纖維結締組織。多見于30～50歲婦女【分類】按肌窟所在部位分為宮體肌瘤(占92％)和宮頸肌瘤(占8％)。根據肌瘤發展過程中與子宮肌壁的關系分3類l肌壁間肌瘤占60％一70％2．漿膜下肌瘤3粘膜下肌瘤。2肌瘤變性肌瘤失去其原有典型結構時稱肌瘤變性．常見的變性有1玻璃樣變最多見。肌瘤部分組織水腫變軟，剖面漩渦狀結構捎失，被均勻的透明樣物質取代，色蒼白。2囊性變繼發于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔3紅色樣變：多見于妊娠期或產褥期，4肉瘤變：肌癌惡變即為肉瘤變。少見5．鈣化：多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌3臨床表現：癥狀多無明顯癥狀，癥狀：1經量增多及經期延長2下腹包塊3白帶增多4壓迫癥狀尿頻尿急5其他：腰酸背痛、經期加重4子宮肌瘤手術治療的適應癥：1月經過多致激發貧血，藥物治療無效者2嚴重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛3有膀胱，直腸壓迫癥狀4能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因5肌瘤生長較快，懷疑有惡變。5子宮內膜癌稱子宮體癌，是指子宮內膜發生的癌，絕大多數為腺癌。為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。轉移途徑：內膜癌生長緩慢，局限在內膜時間較長，也有極少散發展較快。轉移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉移，晚期有血行轉移6病理分期（FIGO）:Ⅰ期：癌局限于宮體；Ⅰa期：癌局限子子宮內膜,；Ⅰb期：侵犯肌層≤1/2,；Ⅰc期：侵犯肌層＞1/2;；Ⅱ期：癌瘤累及子宮頸:；Ⅱa：宮頸內膜腺體受累,；Ⅱb：宮頸間質受累;；Ⅲ期：癌擴散于子宮體以外，盆腔內(陰道或宮旁組織受累，但未累及直腸、膀胱):；Ⅲa：癌瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細胞學陽性,；Ⅲb：陰道轉移,Ⅲc：盆腔淋巴結和（或）腹主動脈淋巴結轉移；Ⅳ期：癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散:；Ⅳa期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜,；Ⅳb期：遠處轉移，包括腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移.7臨床表現1.癥狀：極早期可無癥狀（1）陰道流血：絕經后出血、月經改變（2）陰道排液：水樣或血性，合并感染時惡臭3）疼痛：晚期表現2.體征:早期：常無明顯異常。晚期：子宮增大8治療 治療原則：應根據子宮大小、肌層是否被癌浸潤、癌是否浸潤宮頸管、癌分化程度及患者的全身情況而定;；以手術為主、放療及藥物治療為輔:。1手術治療首選:Ⅰ期——筋膜外全子宮切除術+雙側附件切除術Ⅱ期——廣泛性子宮切除術2放射治療:適用于年老或有嚴重合并癥不能耐受手術者3孕激素治療適用于：晚期或復發癌、不能手術切除4化療:適用于：晚期不能耐受手術者或復發癌,第三十二章卵巢腫瘤1組織學分類:A上皮性腫瘤1.漿液性腫瘤2.黏液性腫瘤3.子宮內膜樣腫瘤4.透明細胞瘤(中腎樣瘤)5.勃勒納瘤6.混合性上皮瘤7.未分化癌;B性索間質腫瘤1.顆粒細胞-間質細胞腫瘤2.支持細胞-間質細胞腫瘤(睪丸母細胞瘤)3.兩性母細胞瘤;C生殖細胞腫瘤1.無性細胞瘤2.內胚竇瘤3.胚胎癌4.多胚癌5.絨毛膜癌6.畸胎瘤;D轉移性腫瘤:來自于胃、腸、乳腺、泌尿生殖道等處的原發癌.2臨床分期:FIGO原發性卵巢惡性腫瘤的分期I期腫瘤限于卵巢:Ia腫瘤限于一側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞,Ib腫瘤限于兩側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞無腹水,IcIa或Ib腫瘤伴以下任何一種情況：卵巢表面有腫瘤；包膜破裂；腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞;II期一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散:IIa蔓延和（或）轉移到子宮和（或）輸卵管,IIb蔓延到其他盆腔組織,Iic:IIa或IIb腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞；III期一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移和（或）區域淋巴結轉移，肝表面轉移定為III期:IIIa顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移,IIIb腹腔轉移灶直徑≤2cm,IIIc腹腔轉移灶直徑〉2cm和（或）區域淋巴結轉移;IV期遠處轉移。胸水有癌細胞，肝實質轉移等.3并發癥1蒂扭轉:：常見的婦科急癥，多見于畸胎瘤，典型癥狀：體位改變突然發生一側下腹劇痛，伴惡心、嘔吐甚至休克。婦查：瘤體張力大,壓痛明顯.處理：立即剖腹手術2破裂劇烈腹痛、惡心嘔吐，檢查可發現腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，疑有腫瘤破裂應立即剖腹探查。3感染臨床表現為發熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細胞升高等。治療應先用抗生素，然后手術切除腫瘤4惡變早期無癥狀，出現腹水屬晚期，確診為卵巢腫瘤者應盡早手術4卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別1病史2體征3一般情況4B超良性腫瘤1病程長，逐漸增大2多為單側，活動，囊性，表明光滑常無腹水3良好4為液性暗區，可有間隔光帶，邊緣清晰惡性腫瘤1病程短，迅速增大2多為雙側，固定，實性或囊實性，表面不平結節狀，常有腹水，多為血性，可查到癌細胞3惡病質4液性暗區有雜亂光團、光點，腫塊邊界不清。5卵巢上皮性腫瘤首選手術治療，較小的采用腹腔鏡手術，惡性腫瘤多采用剖腹手術。第三十四章妊娠滋養細胞疾病1葡萄胎：妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄稱為葡萄胎，也成水泡狀胎塊臨床表現：1完全性葡萄胎：停經后陰道流血，最常見的癥狀，量多少不定，可反復發作；子宮異常增大變軟；妊娠嘔吐；子癇前期征象；卵巢黃素化膿腫；腹痛；甲狀腺亢進征象。2部分性葡萄胎：除陰道流血外，常沒有典型癥狀。處理：1清宮：一經確診，應及時清宮。通常選用吸刮術，清宮前仔細做好全身檢查。2卵巢黃素化囊腫的處理，一般不需處理。3預防性化療，一般不做推薦。4子宮切除術，不做常規處理。2侵蝕性葡萄胎妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產。繼發于葡萄胎排空后半年以內的妊娠滋養細胞腫瘤的組織學診斷多數為侵蝕性葡萄胎，一年以上者多數為絨毛膜癌臨床表現1無轉移妊娠滋養細胞腫瘤，大多繼發于葡萄胎后。a最主要癥狀是陰道不規則流血，多數在葡萄胎清除后幾個月開始出現，量多少不定。B子宮復舊不全或不均勻增大c卵巢黃素化囊腫d腹痛e假孕癥狀2轉移性妊娠滋養細胞腫瘤：大多為絨癌。主要經血行播散，表現癥狀、體征視轉移部位而異。最常見部位是肺，其次是陰道、富旁，腦轉移少見。1)肺轉移癌腫侵及支氣管，多有咳嗽、血痰或反復咯2)陰道轉移為宮旁靜脈逆行性轉移所致腦轉移常繼發于肺轉移后，是絨癌致死的主要原因4)肝轉移常同時有肺或陰道轉移，是預后不良因素之一治療原則以化療為主，手術和放療為輔綜合治療。第三十五章生殖系統內分泌疾病1無排卵型功能失調性子宮出血：由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調或靶細胞效應一場所導致的子宮異常出血。占功能失調性子宮出血80%-90%。臨床表現：可由各種不同的臨床表現，最常見的癥狀是子宮不規則出血，表現為月經周期異常，經期長短不一，經量時多時少，甚至大量出血，一般不伴有疼痛，失血過多者或時間長常伴貧血，大量出血可導致休克。輔助檢查：1子宮內膜取樣：診斷性刮宮、子宮內膜活組織檢查、2超聲檢查3宮腔鏡檢查：金標準4基礎體溫測定5激素測定6妊娠試驗7宮頸細胞學檢查治療:1一般性治療補充鐵劑，嚴重貧血輸血，加強營養，充分休息。2藥物治療：功血的一線治療是藥物治療，青春期及生育年齡無排卵性功血以止血、調整周期、促排卵為主；絕經過渡期功血以止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變為治療原則。常采用性激素止血和調整月經周期。出血期可輔以促進凝血和抗纖溶藥物，促進止血。3手術治療：刮宮術適合于急性大出血或存在內膜癌高危因素的功血患者；子宮內膜切除術適用于經量多的絕經過渡期功血和經激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血；子宮切除術經各種治療效果不佳者。2排卵型月經失調多發于生育年齡婦女。分為兩種類型：a黃體功能不足LPD和子宮內膜不規則脫落3閉經婦科疾病中常見癥狀。表現為無月經或月經停止。通常將閉經分為原發性和繼發性兩類。原發性閉經系指年齡超過16歲第二性征已發育，或年齡超過14歲，第二性征尚未發育，且無月經來潮者繼發性閉經則指以往曾建立正常月經，但此后因某種病理性原因而月經停止6個月．或按自身原來月經周期計算停經3個周期以上者。病因：月經是指子宮內膜周期性變化隨之出現的周期性子宮出血。正常月經的建立和維持有賴于下丘腦．垂體．卵巢軸的神經內分泌調節，以及靶器官子宮內膜對性激素的周期性反應，其中任何一個環節發生障礙就會出現月經失調，甚至導致閉經。1原發性閉經較為少見，往往由于遺傳學原因或先天發育缺陷引起（1）第二性征存在的1)米勒管發育不全綜合征2)雄激素不敏感綜合征3）對抗性卵巢綜合征4)生殖道閉鎖5）真兩性畸形（2）第二性征缺乏的1）低促性腺激素性腺功能減退2）高促性腺激素性腺功能減退2繼發性閉經其病因復雜，根據控制正常月經周期的4個主要環節，以下丘腦性閉經最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經1)下丘腦性閉經：是最常見的一類閉經，以功能性原因為主。1)緊張應激2)體重下降和營養缺乏3)過劇運動4)藥物5)顱咽管瘤(2)垂體性閉經：主要病變在垂體1)垂體梗死2)垂體腫瘤(3)卵巢性閉經閉經的原因在卵巢。1)卵巢早衰2)卵巢切除或組織破壞3)卵巢功能性腫瘤：4)多囊卵巢綜合征(4)子宮性閉經：閉經的原因在子宮。1)Asherman綜合征2)子宮內膜炎3）手術切除子宮或放療破壞子宮內膜而閉經（5)其它內分泌功能異常4.多卵巢綜合癥：是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌絮亂綜合癥。以高雄激素血癥、長期無排卵和胰島素抵抗為特征，是生育期婦女月經紊亂最常見的原因。內分泌特征：1雄激素過多2雌激素過多3黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大，4胰島素過多臨床表現：多起病于青春期1．月經失調：主要癥狀，表現為月經稀發或閉經2．不孕：因排卵障礙及月經失調而導致3．多毛、痤瘡：由高雄激素引起4肥胖：50%BMI≥25，5．黑棘皮癥：由雄激素過多引起常在陰唇、頸背部、腋下、乳房下等處皮膚出現灰褐色色素沉著，對稱性，皮膚增厚，質地柔軟。診斷：根據臨床表現和輔助檢查1稀發排卵或無排卵2高雄激素的臨床表現和高雄激素血癥3卵巢多囊改變，超聲提示一側或雙側卵巢直徑2-9mm的卵泡》=12個，和卵巢體積》=10mL43項中符合2項并排除其他高雄激素病因，先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、血LH增高、分泌雄激素的腫瘤是非肥胖型多囊卵巢綜合癥的特征。對肥胖型應檢查有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質血癥。5絕經綜合征：是指婦女絕經前后出現性激素波動或減少所指的一系列軀體及精神心理癥狀。絕境可分為自然絕經和人工絕經，后者易發生絕經綜合。臨床表現：1近期癥狀：月經紊亂是絕經過渡期的常見癥狀；血管舒縮癥狀，主要表現為潮熱，是雌激素降低的特征性癥狀；自主神經失調癥狀；精神神經癥狀。2遠期癥狀：泌尿生殖道癥狀，主要表現為泌尿生殖道萎縮癥狀；骨質疏松；阿爾茲海默病；心血管病變。第三十六章子宮內膜異位癥和子宮腺肌病1子宮內膜異位癥(EMT)：當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時稱子宮內膜異位癥。異位子宮內膜雖可生長在遠離子宮的部位，但絕大多數病變出現在盆腔內生殖器官和其鄰近器官的腹膜面，故臨床常稱盆腔子宮內膜異位癥。【病理】子宮內膜異位癥的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最后發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊，但可因病變發生部位和程度不同而有所差異。臨床表現：癥狀特征與月經周期密切相關(1)痛經和持續下腹痛：繼發性痛經、進行性加重是子宮內膜異位癥的典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。（2）不孕：正常婦女不孕率約為15％，內膜異位癥患者可高達40％。（3）月經異常：（4）性交不適（5）其他特殊癥狀：盆腔外任何部位有異位內膜種植生長時均可在局部出現周期性疼痛，出血和腫塊，并出現相應癥狀。（6）體征：可捫及觸疼性結節治療：1期待治療2藥物治療采用使患者假孕或假絕經性激素的方法最常用。口服避孕藥、孕激素3手術治療：以腹腔鏡確診、手術加藥物為金標準治療。2子宮腺肌病于宮內膜亦可出現和生長在子宮肌層稱子宮腺肌病第三十八章女性盆底功能障礙性疾病1陰道前壁脫垂分度：1度：陰道前壁向下突出，但仍在陰道內，有時伴有膨出的膀胱；2度：部分陰道前壁脫出至陰道口外；3度：陰道前壁全部脫出至陰道口外。3度膨出均合并膀胱膨出和尿道膨出。2子宮脫垂子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外。常伴有陰道前壁和后壁脫垂分期：以患者平臥用力下屏時子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：I度：輕型為富頸外口距處女膜緣<4em，未達處女膜緣；重型為宮頸外口已達處女膜緣，未超出該緣，檢查時在陰道日可見到宮頸。Ⅱ度：輕型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內；重型為宮頸及部分官體已脫出于陰道口。Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外第三十九章不孕癥與輔助生殖技術1不孕癥有正常性生活，未經避孕一年未妊娠者。原發性不孕：未避孕無妊娠者；繼發性不孕：有孕史而后未避孕連續一年未孕者。2.輔助生殖技術ART：是指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術，幫助不孕夫婦受孕的一組方法。包括：人工授精，體外受精與胚胎移植，植入前遺傳學診斷，卵胞漿內單精子顯微注射等第四十一章計劃生育1宮內節育器的作用機制：大量研究表明IUD的抗生育作用主要是局部組織對異物的組織反映而影響受精卵著床。1殺精毒胚作用2干擾著床。3左炔諾孕酮IUD的避孕作用。適應證：凡育齡婦女無禁忌癥，要求放置IUD者。禁忌癥：1、妊娠或妊娠可疑2、生殖道急性炎癥3、人工流產出血多，懷疑有妊娠組織物殘留或有感染者4、生殖道器官腫瘤5生殖器官畸形，如雙子宮6宮頸內口過松，重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。7嚴重的全身性疾患。8宮腔<5.5cm或>9.0cm（除外足月分娩后、大月份引產后或防止含銅無支架IUD）9、近3月內有月經失調、陰道不規則流血10、有銅過敏史2緇體激素避孕藥種類：a口服避孕藥藥：短效片、長效片、探親片b長效避孕針：復方避孕針、單孕激素避孕針c緩釋避孕藥：皮下埋置劑、陰道避孕環藥物副反應及處理1)類早孕反應：雌激素刺激胃枯膜引起食欲不振、惡心、嘔吐以至乏力、頭暈一般不需特殊處理2)月經影響用藥后出現閉經連續停經3個月需停藥觀察3)體重增加4)色素沉著，停藥后可逐步恢復5)陰道不規則流血，輕者不用處理，流血偏多者停止服藥或更換避孕藥6）其他影響3人工流產術人工流產術是指在妊娠早期用人工方法終止妊娠的手術。負壓吸引術1適應證：適用于妊娠10周以內而無禁忌癥，患有某種嚴重疾病不宜繼續妊娠。2禁忌癥：生殖道炎癥，各種疾病的急性期；全身情況不良，術前兩次體溫在37.5以上3手術步驟：1)術者穿清潔工作衣，戴帽及口罩，戴無菌手套。受術者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道用陰道窺器暴露宮頸．消毒宮頸2)探測宮腔：用子宮探針探測子宮屈向和深度3)擴張宮頸4)吸管吸引：此前連接好吸引管，并已進行負壓吸引試驗無誤5)檢查宮腔是否吸凈4人工流產術近期并發癥1)子宮穿孔2)人工流產綜合反應3)吸宮不全4)術中出血5)術后感染6)柱塞遠期并發癥：宮頸黏連、宮腔黏連、慢性盆腔炎、月經失調、繼發性不孕等5計劃生育措施的選擇：新婚期：口服短效避孕藥；哺乳期：陰莖套最佳；生育后期：各種避孕方法均適用；絕經過渡期：可采用陰莖套。卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸