燒傷科護理常規

燒傷科護理常規燒傷護理常規評估患者燒傷的面積、深度，注意有無合并呼吸道燒傷、休克和復合傷。觀察患者生命體征、神志、尿量及創面的情況，重點觀察心率，以及呼吸節律、深度和形態的變化。中、重度呼吸燒傷患者給予鼻導管吸氧4～6L/min，如有異常及時匯報醫生配合處理。建立有效的靜脈通路，根據患者的燒傷面積、深度、尿量、心率、中心靜脈壓等合理安排輸液種類和速度，成人尿量維持在30～50ml/h,小兒20ml\h，伴吸入性損傷或顱腦外傷患者尿量維持在20ml/h。保持室內空氣清潔，每日定時消毒空氣，進入燒傷病房應戴口罩、帽子，接觸患者前需洗手，更換敷料時嚴格遵守無菌操作原則，限制探視人員，預防感染。做好創面護理，及時更換潮濕創面紗布，采用暴露療法患者病室溫度控制在28～32℃，相對濕度50%～60%，使用烤燈照射時，調節合適的距離；定時給患者翻身，保護骨隆突處皮膚，保持床單元干燥、平整、清潔。根據燒傷各階段病情需要合理調節飲食；禁食患者做好口腔護理。康復指導盡早指導、協助患者進行功能鍛煉，指導正確使用抗瘢痕的藥物及器具，同時注意燒傷患者的心理護理。出院指導告知患者出院后繼續抗瘢痕治療至少6個月，3～6個月可行瘢痕松解修復術，定期復診。二、燒傷科一般護理常規1.按外科一般護理常規。保持室內空氣清新，溫濕度適宜（室溫28-32攝氏度；濕度60%-70%，重癥燒傷，暴露療法除外），清潔舒適。嚴格執行病室消毒隔離制度，每日中午紫外線消毒一次，時間為1小時。2.病人入院后應按入院護理常規，立即做好病人的清潔工作。頭臉部燒傷應剔除頭發，會陰部燒傷必須留置導尿，剃去陰毛。3.密切觀察病情，每4小時測體溫、脈搏、呼吸一次，發現異常及時報告醫師4.做好基礎護理、生活護理，預防護理病發癥。5.做好心理護理，穩定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。8.康復護理：盡早指導與協助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。三、燒傷急救護理常規1.接到急診通知，應初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應立即向領導匯報，以便組織搶救。2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應立即作好氣管切開的準備。4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術，按醫囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導尿，記錄尿量及顏色；同時鎮靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發（部位根據燒傷范圍而定）。6.根據病情準備床單元位（翻身床或普通床），調節室溫，準備各種搶救用品及藥物。四、大面積燒傷護理常規1.嚴格執行消毒隔離制度。2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據臨床表現及時調節速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應每8小時小結一次，傷后第一個、二個24小時應進行分類總結。6.保證輸液管及導尿管通暢。7.間歇給氧，有窒息可能者，應做好氣管切開準備。8.大面積燒傷病人休克期應禁食，如無特殊原因，在第3天開始可給予少量飲水，以后根據情況給予少量流質、半流質飲食。9.環狀燒傷病人應睡翻身床，及時更換潮濕的床單及紗墊，對受壓創面進行熱風療法。10.注意保暖，室溫30~34°C度以上，相對濕度30~40%，保證病人充分休息。【感染期護理】1.密切觀察局部、全身癥狀及體溫的變化。每2~4小時測體溫、脈搏、呼吸一次，呼吸急促者應給氧。2.病人體溫在39.5°C度以上，做物理降溫或藥物降溫；若體溫不升應提高室溫，注意肢體保暖。3.病人出現腹脹或腹瀉應禁食。4.給高蛋白高熱量飲食，鼓勵病人多進食，厭食者可鼻飼。5.按醫囑使用抗生素，注意用藥后的作用和副作用。6.加強口腔護理、皮膚護理，積極預防褥瘡。7.皮膚軟組織擴張術五、化學灼傷急救護理常規化學灼傷的處理原則：在現場立即用大量清水或所需濃度的中和劑沖洗創面，如為中毒性化學物質的灼傷，應立即考慮解毒措施，加強利尿以使毒物迅速排出。創面立即用大量流動水沖洗，水流量要大，時間要充足，以去除并稀釋致傷的化學物質繼續對皮膚損傷（石灰灼傷除外）和經皮膚吸收引起中毒。沖洗時間可按具體情況而定，一般為30-60分鐘。頭面部灼傷時要注意眼，耳，鼻，口腔內的沖洗。特別是眼，應首先沖洗，沖洗時必須注意有無化學物質濺入眼內，如有眼瞼痙攣，流淚，結膜充血，角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應持續用生理鹽水沖洗，并按醫囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發現病情變化及繼發性臟器損傷。根據不同化學物質灼傷的特點，對癥護理。六、吸入性損傷護理常規1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術。對未行氣管切開術的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。2.做好氣管切開的術后護理（見氣管切開護理常規）。3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應根據醫囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發現病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現，則表示病人有可能發生肺水腫，應進一步控制輸液量，適當增加膠體量。6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環，這時可采用人工冬眠，結合物理降溫，予以鎮靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應用應注意其使用方法及注意點，以防意外。7.給氧，一般可用鼻導管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現，及時處理．8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監護下更換套管，備兩只內套管，定時更換清洗消毒。七、電擊傷護理常規1.電擊傷是指人體與電源直接接觸后電流進入人體，電在人體內轉變為熱能而造成大量的深部組織如肌肉、神經、血管、骨骼等壞死。在人體體表上有電流進出人體時造成的深度燒傷創面，即電擊傷的進口創面和出口創面。電擊傷有特殊的并發癥，護理中應嚴密觀察。2.休克期護理觀察同一般燒傷。對嚴重電擊傷病人，休克期尿量要求每小時大于30～５０毫升，并嚴密觀察有無肌紅蛋白、血紅蛋白尿，發現尿量、尿色異常應及時通知醫師處理，避免引起急性腎功能衰竭。3.嚴密觀察電擊傷后繼發性出血4.床邊備止血帶、手術止血包及消毒手套。5.加強巡回，特別時在病人用力、哭叫、屏氣時容易出血，夜間病人入睡后更應嚴密觀察。6.電擊傷肢體必須制動，搬動病人時要平行移動，防止因外力引起的出血。出現大出血，應根據出血部位及時給予正確緊急止血后，盡快通知醫師。7.嚴密觀察受傷肢體遠端的血液循環，并抬高患肢。如肢端冷、紫紺、充盈差及腫脹嚴重時，應通知醫師早期行焦痂和盤膜切開術，恢復肢體的血液供應，切開后的創面可用碘仿或磺胺嘧啶銀冷霜紗條覆蓋。8.嚴密觀察神經系統并發癥9.對電擊傷伴有短暫昏迷史的病人，臨床應嚴密觀察生命體征，觀察有無腦水腫、腦出血及腦膨出的征象。10.觀察有無周圍神經（正中神經、橈神經、尺神經）的損傷，以便及時通知醫師及早診斷處理。11.防止厭氧菌感染，受傷后應常規注射破傷風抗毒素和類毒素，及長期的大劑量青霉素應用（壞死組織徹底清除干凈后停用）。應用前應進行藥物過敏試驗，試驗陰性后方可給予，青霉素配制方法要正確，以達到藥物的最佳療效。12.清除壞死組織和截除壞死肢體時，做好一切術前術后常規護理。13.電擊傷病人都有不同程度的傷殘，要做好對病人的心理護理，鼓勵病人增強戰勝疾病的信心。八、燒傷病人創面護理常規【包扎創面的護理】行肢體包扎療法的病人，應注意包扎肢體肢端的血循環。如出現肢端青紫、發涼、麻木或疼痛，應及時報告醫師。注意檢查敷料，如有滲液時，應在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。包扎部位發生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應通知醫師及時檢查。保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應注意勿讓大、小便污染。可用油紗或塑料紙保護，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量。【暴露創面護理】接觸創面時應帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創面。保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。保持創面干燥。可用紅外線照射或用干熱風機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創面可用2.5%碘酊涂擦。防止抓摸創面，必要時約束四肢。已結痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。發現痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創面。肢體環狀燒傷，要注意末梢血循環；軀干環狀燒傷應觀察呼吸情況，必要時切開減壓。【浸浴護理及功能鍛煉】浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養。浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。浸浴時鼓勵病人做關節活動，下肢不宜站立，避免出血。浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現，如發現應立即停止浸浴。浸浴后應立即吸干，采取包扎或暴露創面。做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。未包扎的肢體應盡量活動。9.活動后可暫時產生酸痛，應堅持。九、燒傷后并發應激性潰瘍綜合征護理常規1.燒傷后應激性潰瘍綜合征是一種燒傷引起的，以粘膜糜爛和急性潰瘍為特征的上消化道出血性疾病。2.急性潰瘍出血的病人，應絕對臥床休息，保持室內安靜，給病人精神安慰，消除恐懼。3.嚴密觀察生命體征、尿量并正確記錄，建立1～2條靜脈輸液通道，做好血型交配試驗，通知血庫備用（備血量視出血量而定）。4.飲食宜給流質或禁食。5.正確記錄嘔血、便血的量、色澤、性質和出血時間，并保留標本做檢驗。6.嚴密觀察出血癥狀，如病人有面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈細速、血壓下降等休克癥狀時，應迅速給予平臥，吸氧，立即通知值班醫師。7.出現休克癥狀的病人，應30分鐘或1小時測血壓、脈搏1次，并做好記錄。8.留置胃管時，應正確記錄胃液的色澤及量。需胃腸減壓時，按胃腸減壓護理常規護理。9.行手術治療的病人按外科護理常規護理。十、早期切削痂手術護理常規【術前護理】供皮區及全身準備按植皮手術護理常規。術前一日配血。大面積結痂者，術日晨建立兩條靜脈通道，保證通暢。留置導尿，術中需用翻身床者，前一日將床及用物一起帶到手術室。【術后護理】做好清醒前護理，嚴密觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量的變化。肢體焦痂切除后，應抬高患肢。注意不可在切痂的肢體測量血壓或扎止血帶，以免產生皮下血腫，導致植皮失敗。注意滲血情況，如滲血范圍擴大，應立即通知醫師。軀干部切痂的病員，要注意有無因包扎過緊而影響呼吸。下腹部切痂的病人，術后鼓勵排尿，避免因術后疼痛而影響排尿，導致尿潴留。十一、植皮手術護理常規【術前護理】供皮區及手術野的皮膚準備剃除供皮區及手術區的毛發，用肥皂、清水初步清潔，再用汽油或乙醚去除皮膚上的油垢，然后用肥皂水、清水擦洗清潔、消毒，準備3次。頭皮為供皮區時，必須剃光毛發，直至頭皮光滑為止。受皮區創面周圍的皮膚徹底清潔。2.術前配血，做好普魯卡因皮試。3.做好心理護理，取得病人的術中合作。【術后護理】供皮區術后一般采用包扎或半暴露療法。包扎時注意肢端血液循環，如有滲血、滲液及臭味，應及時檢查。半暴露時，局部可蓋多層無菌紗布，避免污物接觸，保持清潔干燥。植皮區手術后包扎（1）肢體抬高30度，并適當制動，防止移動，注意末梢血循環。（2）頭臉部植皮包扎者，應注意呼吸及口腔護理，給流質或鼻飼流質；保持包扎敷料清潔。2.暴露（1）暴露植皮區應制動，防止抓摸，必要時適當約束。（2）暴露皮片下如積膿、積血、積液可用消毒棉簽吸干，必要時剪開引流。會陰部植皮者，大小便后注意清潔。十二、特殊部位燒傷護理常規【頭臉部燒傷】保持呼吸道通暢，隨時準備氣管切開。頸部燒傷者，取過伸位，使創面暴露良好。注意更換頭部位置，防止枕后發生褥瘡。【眼、耳燒傷】保持眼的清潔，及時擦去分泌物，按時用藥。眼瞼外翻時，可用無菌紗布保護，防止眼膜感染。俯臥位時防止眼部受壓。眼瞼閉合不全時，應以抗生素眼膏及眼墊保護角膜，以免發生暴露性角膜炎。耳部燒傷應用無菌棉簽吸干滲液，保持干燥。外耳道口用棉球填塞，以防分泌物流入耳道。側臥時不受壓，防止發生軟骨炎。包扎時注意外耳位置，耳廓周圍用紗布墊好，勿使受壓。耳道深度燒傷愈合后，應注意擴張或留置塑料管，以防耳道縮窄。【鼻、口腔燒傷】保持鼻腔清潔、通暢，及時拭盡分泌物。鼻孔內經常滴入少量石蠟油，防止分泌物粘結阻塞。鼻腔粘膜感染時，可用抗生素溶液滴鼻。經常用冷開水棉球濕潤上下唇。口腔燒傷者，應做好口腔護理，保持口腔周圍清潔。口腔內有霉菌生長或潰瘍，可涂制霉菌素或錫類散，并及時通知醫師。飲食以軟食為主，流質或飲水可用塑料管吸取。臉部植皮病員給流質或鼻飼流質。【會陰部燒傷】兩大腿外展以暴露會陰部創面。便器應消毒，便后用溫鹽水沖洗清潔肛周。女病人仰臥時恥骨聯合處蓋上無菌紗布條，使尿液流向便器，小便后及時更換。小兒及昏迷男病人如陰莖未燒傷，可套上帶橡皮管的陰莖套，套口勿過小，以免影響血液供應，每日更換一次。陰莖燒傷病人應留置導尿。會陰燒傷術前除一般燒傷常規護理外，術前應灌腸，留置導尿，從而減少術后大小便污染的機會。十三、使用翻身床護理常規1.熟悉翻身床的結構，使用時的注意事項，保證安全，嚴防病人墜床、跌傷。2.定時翻身。向病人講明翻身意義，取得合作。3.鋪好無菌單與紗布墊，以防褥瘡。4.翻身前詳細檢查床的各部件，清理床周雜物，妥善安置輸液管道，防止翻身時輸液管脫出或阻塞。5.頭臉、頸部及呼吸道燒傷，早期翻身俯臥時，應加強觀察，時間不宜超過1～2小時，以免喉頭水腫，引起窒息。6.每次翻身時，應清理創面。十四、燒傷病人飲食護理常規大面積燒傷病人一般在休克期后，腸蠕動已恢復時開始給少量流質食物。大面積深度燒傷病人，其熱量及蛋白的需要量與燒傷面積、深度成正比，熱量計算為【5×體重（kg）+40×燒傷面積】×4.18.一般需保持每日16736～18830kj。選擇飲食時不單純考慮熱量，要照顧病人的飲食習慣，做到多樣化。盡量減少餐前治療，以免影響病人的食欲。凡不能口服攝入營養者，如口腔粘膜潰爛、呼吸道燒傷、高熱、神志不清、厭食等可考慮應用鼻飼供給營養，流質制備以牛奶為主，附加巧克力、雞蛋、食糖、要素飲食等。靜脈營養可影響食欲和胃腸功能，宜安排在晚上輸入。加強巡視，防止高滲性營養液外流引起局部組織高滲性壞死，觀察患者對營養物的耐受性，配合醫生做好營養治療，每周測體重，為及時調整營養攝入量提供信息及依據。十五、整形外科一般護理常規【術前護理】按外科手術一般護理常規。了解病人受傷的情況，畸形程度，思想情緒及心理動態，關心愛護病人，耐心做好解釋工作。常規化驗：三大常規，出凝血時間，肝功能，x線檢查等。術前聯系照相，做手術前后對照。【特殊準備】口周瘢痕攣縮或牙齦外露患者術前做潔齒，每次飯后要清潔口腔。肢體功能障礙生活不能自理者，除加強生活護理外，每日用溫水泡洗患肢，鼓勵病人有目的功能鍛煉。肛門會陰手術，術前3日少渣飲食，并用腸道抑菌藥物一日4次，術前晚做清潔灌腸，術晨再做鹽水灌腸，使腸腔徹底清潔，防止污染切口。對瘢痕增生凹凸不平，毛囊內陷積垢較多者，每日用肥皂水浸泡，使積垢軟化，逐步去除污垢并減去內陷的毛發，有感染創面及慢性潰瘍患者應每日換藥，并作細菌培養。行皮瓣或皮管轉移病人，術前按術后的固定姿勢訓練。【術后護理】根據麻醉方法選擇適當的體位及護理。了解病人術中特殊情況，嚴密觀察生命體征，對口周手術及插管困難者要注意有無喉頭水腫。觀察切口敷料包扎是否完好及滲液滲血、指（趾）端色澤血液循環毛細血管充盈情況，以及固定姿勢位置是否正確。皮瓣皮管術后要注意局部血液循環，有無壓迫扭曲。面部、口周手術及肛周會陰部手術后應流質飲食。術后24小時內傷口疼痛最為劇烈，可酌情應用止痛劑，對于不配合的病人或小兒可給予鎮痛、冬眠等藥物。【健康教育】切口拆線后為防止皮片攣縮應進行功能包扎和功能鍛煉3～６個月。功能鍛煉方法：顏面部：眼瞼拆線后植皮區涂羊毛脂或其他油脂，用手指上下方向按摩，防止皮片攣縮造成瞼外翻。口周拆線應囑其經常做上下唇內翻活動，亦可用手按摩，睡眠時用彈力繃帶壓迫包扎。鼻孔再造成形術后用橡皮管或塑料管支撐。頭頸部：囑病人作抬頭及頸后仰牽拉活動，睡眠時去枕，將枕墊在肩部，頭后仰使頸部最大限度伸展。四肢：白天加強肢體最大限度功能鍛煉，可行主動活動，晚間行抗攣縮包扎。上肢腋窩拆線后白天作肩關節活動或用手支撐向上做爬行活動，睡眠時用夾板超過90°包扎。肘關節白天做伸屈活動，睡眠時用夾板伸直做固定包扎。腕關節白天做伸屈活動，睡眠時包扎在功能位。手掌白天做伸屈活動，睡眠時用手型夾板分指平坦固定包扎。手背以訓練肌力及關節為主，白天做握拳伸展活動，睡眠時功能位包扎。下肢注要鍛煉股四頭肌肌力，多做伸展活動腘握窩白天做伸展活動，睡眠時用夾板，保持固定伸直位。踝關節作蹲立動作，睡眠用“L”型夾板固定在90°位置。十六、整形外科植皮手術護理常規【術前護理】按外科及整形外科手術一般護理常規。病人大多數由急性創傷后遺留缺損和畸形，在身心上受到極大的創傷，特別對多次手術病人要關心了解病人心理狀態減少心理壓力，積極配合手術。了解病人全身情況，有無感冒，局部手術區及供皮區有無感染和皮疹。對瘢痕攣縮積垢多者應用溫肥皂水浸泡后用小鑷子或棉簽清除內陷污垢，供皮區備皮時防止破損表皮。【術后護理】按麻醉護理常規做好交接班，嚴密觀察生命體征。對口周手術及困難插管病人要加強觀察，嚴密觀察呼吸及嘔吐情況，防止喉頭水腫或嘔吐而導致的窒息。觀察包扎外敷料完整性及滲血情況，如切口有外露或松動應加棉墊加壓包扎，滲血時應觀察其滲血面的變化。四肢手術者要觀察指（趾）端顏色、血循環及毛細血管充盈反映。抬高患肢高于心臟水平面，有利于靜脈回流，減輕腫脹。術后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，面、口周及肛周會因手術病人。服用高蛋白、高熱量易消化流質。植皮者應避免吸吮，可用管飼法給經鼻或口將食物送入胃內，每次飯后清潔口腔。疼痛時分析原因后給予恰當的處理。供皮區的疼痛可適當選用鎮痛藥，一般限用兩日，三天后仍有明顯疼痛者可能為創面感染，應檢查傷口情況。供皮區的護理觀察供皮區創面有無外露，敷料松動及時用消毒棉墊加壓包扎，術后7日滲出多者應打開外敷料用烤燈照射促使干燥。術后臥床休息、制動，如供皮區在大腿或下腹部時應將膝關節抬高屈曲位，如在胸部，1周后可適當下床活動。一般術后10日可打開外敷料，保留油紗待自行愈合后脫落，切忌將油紗布撕脫。如夏季可適當提前數日打開外敷料，如敷料潮濕，患者主訴疼痛應及時打開敷料后剪除部分感染創面油紗布，更換抗生素紗布。【健康教育】植皮病人拆線后應繼續抗瘢痕治療，頸部手術病人應戴石膏頸托，保持頸部呈后仰位至少半年，以防止皮片攣縮。手部植皮術者彈力繃帶固定手指半年，防止攣縮。功能鍛煉按整形外科護理常規。供皮區創面愈合后有瘙癢感切忌用手抓，下肢取皮區在愈合早期仍需臥床休息，防止下肢充血或表皮破潰而感染，完全愈合后可用彈力繃帶或護腿加壓包扎，防止供皮區皮膚增生。移植愈合后的皮片在相當長的一段時間內沒有分泌皮脂、汗液的能力，在寒冷干燥的條件下容易皸裂，因此要囑病人保持局部清潔，可常涂一層油性護膚膏保護。移植后的皮膚多有顏色加深，日光照射會加重這一變化，應告訴病人避免陽光直接照射植皮區。十七、出院指導擴張器一期植入術后出院指導教會病人保護擴張器的注意事項，如避免到人多擁擠的地方，避免過熱或過冷的環境，穿全棉質地柔軟的衣服，防止外力碰撞、摩擦、擠壓等。注意保暖，預防感冒及全身其他部位的感染，若發生要及時徹底的治療。如有擴張器表面皮膚紅、腫、熱、痛或伴有全身發熱等癥狀，要立即到醫院就醫。遵醫囑按時來醫院復查及注液擴張。若不能來院注液擴張，需要告訴病人到有能力的醫療單位去定期注液擴張，更需注意無菌操作及注液量的掌握。加強營養，注意休息，戒煙、戒酒。二期皮瓣轉移修復術后出院指導術后早期擴張皮瓣可能稍硬，并有回縮的趨勢。告訴病人不必緊張，一般在術后半年左右能逐漸軟化并恢復自然彈性。指導病人采取防止瘢痕增生、對抗皮瓣攣縮的措施，如使用預防瘢痕增生的藥物，應用彈力套、支架，也可輕柔按摩。頸部手術后采取去枕、肩部墊高、頭后仰的睡眠姿勢等。3.手術后轉移皮瓣的感覺功能較差，需要一段時間才能恢復正常，因此要注意皮瓣的保護，防止凍傷、燙傷等重癥病人監測與護理常規中心靜脈壓監測護理常規1.向患者及家屬解釋置管的原因,過程及可能得不適，取得配合。2.醫生置管成功后，將排好氣泡的換能器與中心靜脈的主孔正確連接，將換能器固定于腋中線第四肋間的位置并與監護儀正確連接，“校零”后獲取患者中心靜脈血壓監測數據。3.根據患者的個體情況、監測參數的正常范圍，正確設定報警限。4.運用過程中注意監測血壓及波形的變化。5.固定予透明貼膜、紗布固定，貼膜常規7天更換一次，紗布48小時更換一次。注意:如有滲出、潮濕、貼膜卷邊需及時更換。6.保持通暢保持加壓袋內300mmHg的壓力。肝素封管液每日更換，用畢及時更換。7.觀察穿刺部位的縫線是否脫落，皮膚是否紅、腫、滲血一等現象，防正感染、空氣栓塞等危險并發癥。8.拔管拔管后加壓至不出血后一予無菌紗布覆蓋穿刺點。氣管切開護理常規與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的者與其建立適當的溝通交流的方式。固定予雙層盤帶固定氣管切開套管，保持套管在正中的位置松緊以伸入一指為宜。觀察并發癥(1)觀察切口周圍滲血情況，如有活動性出血，需立即處理。(2)觸摸切口周圍皮膚，觀察有無皮下氣腫。(3)觀察切口皮膚有無紅、腫。4.切口處護理，每日3次，如有滲血、滲痰及時更換。每次予0.5%的碘伏消毒后更換無菌紗布。5.保持氣管切開套管通暢6.氣囊的管理監測囊內壓力表4～6小時一次，維持囊內壓力在25～32cmH20。7.及時清除聲門下分泌物，必要時選擇帶聲門下吸引的導管。8.堵管期間的護理氣管切開導管拔管前常規更換金屬套管后進行堵管。(1)堵管時遵醫囑給予雙鼻塞/面罩吸氧，觀察患者R,SPO2,血氣分析指標等。(2)囑患者將氣道內分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。(3)導管拔除后，切開處予蝶形膠布固定，觀察患者自主咳嗽、咳痰的能力，R,SPO2、血氣分析指標及原氣管切口有無漏氣、滲痰的現象及時換藥。九、氣管插管護理常規1.保持人工氣道在位氣管插管的深度:成人經口(22cm士2cm)，成人經鼻(27cm士2cm)，需作為交接班的內容。固定:膠布十襯帶雙重固定，有牙齒的患者給予牙墊置于門齒間，防止清醒的患者咬管;或者給予口保護套固定。氣囊壓力:予囊內壓力表4～6小時監測一次，維持囊內壓力在25～32cmH2O。心理護理:告知患者及其家屬，氣管插管的目的及意義，教會患者帶管期間交流的方式，必要時給予適當鎮靜和有效約束，防止人工氣道意外脫出。2.保持人工氣道通暢(1)濕化:①主動濕化:如加溫加濕器;②被動濕化:如復合人工鼻。③根據患者痰液的性狀選擇合適的濕化方式。(2)及時清除呼吸道的分泌物:常規選用開放式吸痰，如患者為耐藥菌感染、對缺氧不能耐受、使用高PEEP(>10cmH2O)可選用密閉式細談。嚴格要求無菌操作。口腔護理人工氣道的患者口腔護理每日至少2次。可予棉球擦拭，擦拭時每次夾取一個棉球，或給予口腔沖洗。注意:口腔護理前需維持囊內壓力(25～32cmH2O),避免囊上分泌物下行。及時清除聲門下分泌物，必要時選擇帶聲門下吸引的導管拔管后的護理(1)拔管后囑患者深呼吸、自主咳嗽咳痰。(2)口腔護理。(3)引導患者說話，觀察聲音是否嘶啞;必要時遵醫囑予激素霧化減輕喉頭水腫的現象。(4)如未禁食，常規拔管后患者有無嗆咳，4～6小時可經口飲水，飲水時觀察如嗆咳明顯暫不予經口進食、進飲。十、應用呼吸機護理常規(一）應用無創呼吸機患者的護理1.向患者解釋應用無創呼吸機輔助呼吸的目的及如何配合。如無禁忌證的情況下，給予患者抬高床頭30度的臥位。2.選擇合適的鼻面罩型號，固定時松緊適宜，以患者舒適和不漏氣為宜。3.觀察呼吸參數:VT,R、漏氣量、SPOZ、血氣分析指標改善的情況。如患者呼吸相關參數改善不明顯或者加重，則做好有創輔助通氣的準備。4.觀察患者腹部脹氣情況，必要的時候給予胃管接負壓球減輕腹脹。如患者嘔吐，立即取下無創面罩/鼻罩，將患者的頭偏向一側，囑患者吐出嘔吐物，或者立即給予吸引，防止誤吸。5.長時間使用時需觀察面罩/鼻罩壓迫部位的皮膚清況。必要提前給給予干預措施如減壓墊的運用。6.無禁忌證的情況下，加強翻身、拍背、氣道濕化、霧化，囑患者深復習，自主咳嗽，促進氣道分泌物排出。(二)應用有創呼吸機患者的護理1.協助醫生做好人工氣道的置入，正確固定人工氣道，調節合適的囊內壓力。2.置管成功后告訴患者置管的目的，呼吸機輔助呼吸的目的及如何配合。3.根據患者病清、年齡、體重、缺氧程度等調節呼吸機的模式和參數，設置各種報警值并記錄。4.觀察患者使用呼吸機時人機協調、人工氣道耐受性的情況，如是否嗆咳明顯，有無咬、吐、吞氣管插管，無任何疾病因素所致的呼吸頻率增快、氣道峰壓增高等。如出現上述情況需匯報醫生調整呼吸機的參數及給予適當的鎮靜治療。5.觀察呼吸機使用時的相關參數及指標:VT,R、氣道壓、SPO2、血氣分析指標、循環指標改善的情況。根據患者病情改善的情況及自主呼吸的情況及時調整呼吸機的模式及參數。6.報警的處理(1)氣道高壓的報警:與人機對抗、嗆咳、咬管、管道折疊、氣道內分泌物過多、報警設置不合理有關。處理措施:清除呼吸道分泌物，調整好氣管插管的位置及牙墊，調整好呼吸機管道，鎮靜、鎮痛，調整合適的報警限，做好心理護理.(2)氣道壓力過低/分鐘通氣量過低/低潮氣量報警:常與管道斷開、漏氣(呼吸機、管道、氣管插管等部位)，報警設置不合理，自主呼吸模式時自主呼吸淺、慢有關。處理措施:檢查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情況及報警設置是否合適，檢查呼吸機顯示的漏氣量，檢查氣囊壓力是否合適(25～32cmH20)，口腔內是否可以聽到漏氣聲，檢查管道(如管道無脫落可通過密閉性測試來驗證管道是否有漏氣，做該試驗時需將管道與人工氣道分離，需給予患者簡易呼吸器輔助通氣)。(3)分鐘通氣量過高報警:常與患者自主呼吸恢復、呼吸頻率過快、呼吸機參數設置不合理、報警限設置不合理有關。處理措施:根據患者的潮氣量、自主呼吸情況設置合適的呼吸模式及參數，調整合適的報警限。7.如無禁忌證的情況下患者采取抬高床頭至少30°的臥位，預防VAP。8.及時清除口腔及呼吸道分泌物，注意無菌操作，每日2～4次口腔護理。9.及時清除呼吸管道內的冷凝水，呼吸機管道如被污染及時更換.10.肺部護理:聽診兩肺呼吸音，根據肺部聽診的結果指導翻身拍背，體位引流清除呼吸道的分泌物。11.停用呼吸機拔除氣管插管后患者的護理血氣分析滿意，患者自主呼吸恢復，呼吸指標改善，醫生給予停用呼吸機拔出氣管插管，遵醫囑繼續給予氧氣吸人。觀察患者的R,SPO2、拔管后的血氣分析指標。肺部護理:聽診兩肺呼吸音，根據肺部聽診的結果指導翻身拍背，體位引流。鼓勵患者自主做深呼吸鍛煉，自主咳嗽咳痰清除呼吸道的分泌物。必要時配合霧化吸入。有創動脈血壓監測護理常規向患者解釋置管的原因、過程及可能得不適，取得患者的理解。醫生置管成功后，將排好起泡的換能器與穿刺導管正確連接，將換能器固定于腋中線第四肋間的位置并與監護儀正確連接，“較零”后獲取患者動脈血壓監測數據。根據患者的個體情況、監測參數的正常范圍，正確設定報警限。運用過程中注意監測血壓及波形的變化，必要時測無創血壓對照。固定：予透明粘膜、紗布固定，粘膜常規7天更換一次，紗布48小時更換一次，注意：如有滲血、潮濕、粘膜卷邊及時更換。保持通暢保持加壓袋內300毫米汞柱的壓力，肝素封管液每日更換或用畢及時更換。觀察穿刺部位的皮膚是否紅、腫、滲血等現象：觀察穿刺側體的感覺、顏色、末梢血運的情況，聽取患者的主訴，防止感染、空氣栓塞及動脈血栓形成等危險并發癥。十二、應用除顫儀護理常規1.心電監護示患者心律為室顫、室撲、無脈性的室速時選擇非同步的電復律。(1)能量的選擇:雙向波120～200J或廠家推薦的劑量。(2)電極板的位置:患者右側置于鎖骨中線第二肋間，患者左側置于心尖處(左側鎖骨中線第五肋間處)。(3)均勻涂抹導電膠，放電時囑周圍人員讓開。(4)立即予以5個周期CPR后觀察患者的生命體征并記錄。2.房顫、房撲、室上速、有脈性的室速選擇同步電復律。同步電復律時連接除顫儀上導聯線，監測患者的心電圖。能量的選擇：房顫：首劑：房撲、室上速:首劑120～200J；反撲、室上速：首劑50～100J