第六章 臨床證據評價概述

臨床證據評價概述肖政遵義醫學院循證醫學中心2012年11月24日2/1/20231遵義醫學院循證醫學中心第一節評價臨床研究證據的重要性第二節如何高效率閱讀醫學文獻第三節評價臨床研究證據的基本原則【學習提綱】2/1/20232【學習目的】1．掌握評估臨床研究證據的基本內容和方法2．熟悉如何高效率閱讀醫學文獻3．了解評價臨床研究證據的重要性2/1/20233【面臨挑戰】【例1】一名28歲過敏性鼻炎患者拿給你一篇從互聯網上查到的文章，稱發現最新抗組胺藥的療效優于市場上現有的抗組胺藥，因此他要求開這種新藥。但當地藥學會因“當前有關最新抗組胺藥的臨床試驗證據不充分且結果互相矛盾”而拒絕推薦使用。是否該讓該患者服用新的抗組胺藥呢?2/1/20234【例2】一名76歲患者，已服用β受體阻斷藥、硝酸鹽類藥物、ACE抑制劑和他汀類藥物，仍有嚴重心絞痛。醫生建議他作心導管檢查，必要時進行血運重建治療。患者不愿意接受有創檢查和治療，希望了解他到底能從手術治療中獲益多大。2/1/20235【知識時效性】1956年，哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾說過：醫學生在校期間所接受的知識有一半將在10年內證明是錯的，但沒有一位教師知道，哪一半是錯的。最新研究發現，每3年70％的知識可能已過時。2/1/20236【知識局限性】臨床醫生每天面臨許多不同病人，常常出現某些我們現有知識不能回答的問題。隨著時問飛逝，我們現有知識和臨床技能也在逐漸過時。【問題】如何為患者提供最佳信息，幫助他們進行醫療決策?如何更新我們自己的知識，緊跟醫學發展前沿?2/1/20237第一節評價臨床研究證據的重要性一、臨床研究證據種類①原始研究證據(primaryresearchevidence)：即原始論著，分為試驗性研究(experimentalstudies)和觀察性研究(observationalstudies)；②二次研究證據(secondaryresearchevidence)，即根據論著進行綜合分析、加工提煉而成，包括：Meta分析、系統評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決策分析和經濟學分析等。2/1/202382/1/20239二、證據重要性評價【評價的重要性】醫學文獻作為臨床實踐、醫學教育、醫學研究的證據，其質量至關重要。【評價的必要性】不同來源、不同類型研究在設計、實施、統計分析和論文報告方面質量不一致。【評價內容】在應用研究證據進行決策前需要對研究證據進行嚴格評價(criticalappraisal)，即系統評價研究證據的真實性、結果的重要性和相關性，【評價目的】將真實、可靠、有適用價值的理論用于指導醫療實踐和衛生決策。2/1/202310【證據評價原因】

(一)證據來源復雜隨著計算機信息技術和醫學信息的迅猛發展，病人越來越容易獲得各種醫學知識并尋求醫務人員的解釋。【媒體渠道】報紙、收音機、電視、流行的非專業雜志和互聯網等媒體【問題】媒體提供的醫學信息和對疾病的建議有時相互矛盾或缺乏嚴格的科學依據，【信息使用者弱勢】患者因醫學知識的限制缺乏鑒別真偽的能力，使醫務人員每天都面臨許多類似問題而不堪重負。2/1/202311(二)證據質量良莠不齊【問題嚴重性】全球每年有200多萬篇有關生物醫學文章發表在2萬余種生物醫學雜志上，但針對某一專題的醫學文獻中真正有用的不足15％，多數文獻是未經同行嚴格評價或帶有商業目的。即使發表在最著名的醫學雜志上的文章也不一定完美無缺。【缺陷類型】發表在許多醫學雜志上的臨床試驗從設計、實施、結果分析和文章撰寫等方面均存在較大缺陷。【缺陷危害】許多診斷試驗和治療方法未經嚴格評估就進入臨床常規應用，給患者造成嚴重危害。2/1/202312【臨床醫務人員面臨的挑戰】【挑戰】如何應用真實、最新的醫學信息為患者治病，盡可能保存功能、減少痛苦和癥狀以延長患者生命，提高患者滿意度。【醫務人員具備素質】1）要求醫務人員有高度的熱情及責任2）掌握嚴格評價醫學文獻的技巧，在海量信息中系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的臨床醫學研究文獻，掌握快速閱讀和正確評價臨床醫學文獻的基本原則和方法，篩選出真實、有臨床意義的研究證據應用于臨床實踐，為患者作出最佳的醫療決策。2/1/202313(三)臨床研究證據必須結合病人具體情況我們主管病人與臨床研究證據中的研究對象存在差別【差別內容】性別、年齡、合并癥、疾病嚴重程度、病程、依從性、社會因素、文化背景、生物學及臨床特征的差別【問題】真實、可靠且具有臨床價值的研究證據也不一定能直接應用于每一位醫生主管的病人【解決方法】醫務人員必須綜合考慮臨床專業知識、病人的具體情況和選擇，作相應調整。2/1/202314第二節如何高效率閱讀醫學文獻一、明確閱讀文獻的目的【明確閱讀文獻的目的】明確希望從文獻中獲得什么樣的信息．以指導選擇目標雜志、數據庫和文獻的類型。【首讀文獻類型】首讀系統評價或高質量文獻綜述；若無相關系統評價或綜述再查尋和閱讀原始文獻。【原因】系統評價，其嚴格的方法學使文獻結論具有很高的真實性和可信度，可節省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時問和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。2/1/202315二、熟悉文獻的基本結構快速閱讀醫學文獻必須了解文獻的基本結構和組成及每一部分重點闡述的問題，否則浪費大量閱讀時間卻一無所獲。【論文結構】包括摘要、前言、材料和方法(或對象和方法)、結果、討論(包括結論)和參考文獻6部分。【閱讀方法】想了解某篇文獻的結論是否適合自己的病人，可直接閱讀方法學部分了解其設計方案、病例選擇標準等以判斷其結論的應用范圍，無需從頭讀到尾。2/1/202316三、選擇性地閱讀文獻掌握選擇性閱讀目標雜志中的醫學文獻以獲得豐富信息的技巧十分重要。(一)只閱讀感興趣和有臨床應用價值的文獻若時問和精力有限，應根據文獻題目、作者和摘要等選擇自己感興趣或對臨床實踐有價值的文獻精讀。否則無須浪費寶貴時間。(二)快速瀏覽文獻瀏覽能使讀者快速了解文章的基本結構和內容，放棄閱讀一些貌似有臨床價值，其實是有關高度專業化的實驗室工作或復雜數字合成的文獻，節省閱讀時問。2/1/202317(三)集中閱讀文獻的方法學部分通過前面兩步驟后，讀者可以決定是否有必要精讀這篇文獻。【如何精讀呢?】正確的閱讀方法應首先閱讀方法學部分。【理由】若一篇文獻的設計、實施和統計分析都錯誤或不當，無論其結果多么誘人或作者的討論多么深刻，其結論均不真實、不可靠。【結論】方法學有嚴重缺陷的文獻不值得花時問精讀全文。2/1/202318(四)可保留對文獻的最后裁決權【問題】各級臨床醫生常結合臨床問題閱讀文獻，但多數臨床醫生在應用文獻結果處理主管病人時并未嚴格評價研究的真實性、可靠性和臨床價值，有可能被低質量文獻所誤導。【方法】閱讀醫學文獻時應采用臨床流行病學／循證醫學評價文獻的原則和方法對文獻進行嚴格評價，并綜合考慮病人的具體情況，不能盲目遵從文獻作者的結果和結論。2/1/2023192/1/202320第三節評價臨床研究證據的基本原則【評價臨床醫學文獻評價目的】目的是避免盲目接受文獻作者的觀點和結論，公正、科學評定文獻價值，將科學、可靠、有臨床價值的文獻結論用于臨床、教學、科研和衛生政策制定中，提高有限衛生資源的利用率，改善人民健康。2/1/202321【評價方法發展】加拿大McMaster大學臨床流行病學和統計學教研室的專家們從1981年開始系列發表有關疾病病因、診斷、治療和預后的評價標準，幫助臨床醫生嚴格閱讀和評價臨床研究證據。美國醫學會雜志(JournaloftheAmericanMedicalAssociation，JAMA)從1992年至2002年已發表了26種研究證據的評價原則，美國醫學會(JAMA&Archives)已將其以手冊和專著(User’SGuidestotheMedicalLiterature)形式于2002年發表，2008年出第2版。Cochrane評價指南2/1/202322【評價臨床研究證據的步驟】①初篩臨床研究證據的真實性和相關性；②確定研究證據的類型；③根據研究證據的類型評價其真實性和適用性。2/1/202323一、初篩臨床研究證據的真實性和相關性【“這篇文章是否值得花時間精讀?”】2/1/202324(一)這篇文章是否來自經同行評審的雜志?【同行評審現狀】多數國內外醫學雜志的文章均經過同行評審后才發表，也有少數雜志未經同行評審或其目的是通過廣告獲得經濟收益。有同行評審的雜志上發表文章均經過嚴格評審過程，盡可能篩除有嚴重缺陷的文章，提高發表文章的質量。【投稿評審】雜志收到作者投稿后，先由編輯部確定該文章是否適合在本雜志上發表。若認為可以接受再送給至少兩名評審人員。【同行評審人員】為某一領域和研究方法學上的專家。2/1/202325【同行評審的目的】篩除設計不合理、不重要或難以解釋、有缺陷的文章，以提高文章設計和統計分析方法的質量。【例】《內科學年鑒))(AnnalsofInternalMedicine)每年可收到約1200篇論著，編輯部會篩除一半，剩下的一半由至少兩名評審員評審，最終只發表15％。【標準】同行評審仍被公認為提高醫學文獻報告質量的重要方法。【缺陷】即使經過很好的同行評審，發表偏倚也不可能避免，陽性結果和大樣本研究常常比陰性結果的研究容易被發表。2/1/202326(二)這篇文章的研究場所是否與你的醫院相似，以便結果真實時可應用于你的患者?這個問題可以通過閱讀作者單位或研究場所確定。【差異性】疾病難易程度；醫生技術水平；醫療設備條件；醫保報銷條件2/1/202327(三)該研究是否由某個組織所倡議，導致其研究設計或結果可能受到影響?【核心問題】利益沖突帶來偏倚【注意事項】①藥廠在同行評審的雜志上主辦的欄目或專輯往往帶有促銷性質，其題目容易誤導醫師和病人，且多采用商品名，或不像正刊一樣經過同行評審；②發表在增刊上的隨機對照試驗的質量往往不如正刊，但這并不是說有商業目的的研究都存在偏倚，相反，許多設計完善的大型研究均有藥廠資助。但若一個研究有藥廠或其他商業組織資助，應要求研究人員保證其研究設計和結果并未因此受到影響。2/1/202328【臨床相關性】【臨床相關性確定】閱讀摘要的結論和相關部分獲得。【相關性判斷】①若一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診斷方法在你的醫院根本沒有開展。即使閱讀也只是滿足了你的學術好奇心，不會影響你的臨床實踐就不值得閱讀。②以病人為中心的臨床研究證據遠比以疾病為中心的研究證據實用。【實例】一篇文章描述某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度(以疾病為中心的證據)；另一篇描述經過這種篩選試驗可以提高患者生存質量或壽命(以病人為中心的證據)你選擇閱讀那篇論文？？？2/1/202329(四)若文章提供的信息是真實的，對我的病人健康有無直接影響，是否為病人所關心的問題?【判斷方法】閱讀文章摘要的結論部分初步解決此問題。【實例】研究結論為某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但病人和醫生可能更關心經過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動。【問題】患者需要什么？醫生關注什么？2/1/202330(五)是否為常見臨床問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在你的醫院是否可行?

若文章涉及的問題在臨床實踐中經常遇到，且研究的干預措施或試驗方法在你的醫院也有條件實行，這樣的文章值得深人閱讀。2/1/202331(六)若文章提供的信息是真實的，是否會改變現有的醫療實踐?若文章涉及干預措施或試驗方法你過去未在類似病人中使用過，也許新嘗試可能獲得意外收獲，有必要繼續閱讀這篇文章。綜上所述，數分鐘就可以回答上述6個問題，從而決定你是否值得花時間精讀某一篇文章。2/1/202332二、確定研究證據的類型如果你決定繼續閱讀某一篇文章，下一步就要明確該研究的目的和要解決的臨床問題是什么?【確定研究目的】閱讀文章摘要；文章正文前言。【確定研究問題及類型】原始研究主要問題病因、診斷、治療和預后。二次研究證據：Meta分析或系統評價、臨床指南、決策分析或經濟學分析等。2/1/202333三、根據研究類型評價醫學文獻【評價方法】采用臨床流行病學／循證醫學的原則和方法。【評價類別】根據研究的側重點如疾病病因、診斷方法、治療措施、預防、預后、系統評價、衛生經濟學和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同。2/1/202334四、評價醫學文獻的一般原則綜合考慮文獻的真實性臨床重要性適用性。2/1/202335(一)文獻的內部真實性內部真實性是評價研究證據的核心，研究證據根基。【概念】文獻的內部真實性(internalvalidity)指該文章本身的研究方法是否合理、統計分析是否正確、結論是否可靠、研究結果是否支持作者的結論等。【實例】如評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組?隨機化方法是否完善隱藏?統計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析?是否采用盲法等?2/1/202336(二)文獻的臨床重要性【概念】文獻的臨床重要性指研究結果本身是否具有臨床價值。研究結果的臨床價值主要采用客觀指標評價評價，不同研究類型其指標不同【常用指標】治療性研究：RRR、ARR和對照組相比，及NNT等判斷某種治療措施的凈效應及其臨床價值；診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值。2/1/202337(三)文獻的外部真實性【概念】文獻外部真實性(externalvalidity)或適用性(generalizability)指文章結果和結論在不同人群、不同地點和針對具體病例的推廣應用價值。【判斷】評價文獻外部真實性主要考慮病人與文獻中研究對象的特點及具體病人對疾病不同結局的價值觀是否類似。【臨床實例】大型臨床試驗和系統評價均證實使用β受體阻斷藥對心力衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰島素治療、血脂增高明顯時，是否立即使用β受體阻斷藥就需要仔細權衡其利弊，而不能盲目遵從文章結論。2/1/2023382/1/202339【病因和不良反映研究證據評價】病因和不良反映研究證據真實性的評價原則1.研究的兩組間除暴露因素/干預措施不同，其他重要特征的組間是否可比？2.暴露與非暴露組對于暴露因素/干預措施的確定和臨床結局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？4.研究結果是否符合病因的條件？（1）因果時相關系是否明確？（2）是否存在劑量與效應關系？（3）暴露因素/干預措施的消長是否與不良反應的消長一致？（4）不同研究結果是否一致？（5）暴露因素/干預措施與不良反應的關系是否符合生物學規律？不良反應研究證據重要性的評價原則1.暴露因素/干預措施與不良反應之間的關聯強度如何？3.多發生1例不良反應所需要治療的患者數（NNH）3.暴露因素/干預措施與不良反應之間關聯強度的精確度如何？不良反應研究證據適用性的評價原則1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導致研究結果不能應用？2.你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？3.是否應該停止或繼續暴露因素（即可疑的診治干預措施）？2/1/202340【診斷性研究證據的評價和應用】診斷性研究證據真實性的評價原則診斷性研究證據是否真實？1.是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法和同步比較？2.研究對象選擇是否包括適當的疾病譜？與臨床實際情況相似？3.診斷試驗的結果是否影響金標準的使用？診斷性研究證據重要性的評價原則1.該真實的研究結果具有重要性嗎？2.該真實的研究證據能否證明該試驗具有準確區分患者和非患者的能力？診斷性研究證據適用性的評價原則具有真實和重要性的診斷試驗結果能否用于解決患者問題？1.該診斷試驗在你所在醫院是否可行、準確、精確且患者能支付費用？2.能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？2/1/202341治療性研究證據的適用性評價1.自己