護理文書中如何體現中醫特色

護理文書中如何體現中醫特色內容提要新護理文書書寫規范護理文書中如何體現中醫特色中醫特色的健康教育和康復指導新規范前提等級醫院評審標準2010年《病歷書寫基本規范》新規范宗旨確保病人安全和護士安全為患者提供符合要求的護理服務

新規范產生背景新規范增加部分1.生活自理能力評估單2.管道滑脫上報追蹤評估表3.特殊護理記錄單血液透析護理記錄單

PICC穿刺記錄單急診病人搶救護理記錄單4.住院病人健康教育評價單5.護理會診單6.病人知情同意單基本要求(基本同2010版)

1.護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆，記錄著需簽全名。實習，進修與未取得職業許可證的人員書寫的護理文件，應當經過本醫療機構指定的合法護士及時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，標點符號應用正確?；疽?.書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、沾、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應當在搶救后6小時內及時據實補記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。護理文書中如何體現中醫特色基本要求中醫院入院患者護理評估記錄單是指患者入住中醫院或西醫院中醫科，由責任護士或值班護士書寫的記錄，評估記錄單應在接診護士本班內完成。本記錄應遵循護理文書書寫的基本要求。危重患者入院后不填寫評估記錄單，書寫“危重患者記錄單”。中醫院入院患者護理評估記錄單入院診斷：是指醫師在入院記錄上填寫的診斷，包括中醫診斷／西醫診斷。?？魄闆r：記錄患者?？萍膊〉闹饕Y狀和陽性體征，屬科室優勢病種患者要進行辯證分析。常規護理:根據患者具體情況選項或補充。?？谱o理及辯證施護：護理措施要體現針對性和?？铺厣?，記錄與本病證型相一致的辯證施護。如生活起居，情志護理，飲食護理，用藥護理，康復指導等。入院患者護理評估記錄單適用于普通患者一、護理評估:

二、?？魄闆r：（主訴及主要陽性體征）三、常規護理：入院宣教、健康指導、安全防護、防滑防跌、陪護、功能鍛煉、觀察藥物療效及不良反應。四、?？谱o理及辯證施護:包括生活起居、情致、飲食、服藥。（可以擬定辯證施護模板）入院患者護理評估記錄單案例1：中風風火上擾證：保持病房安靜，避免噪音，限制探視，保持情緒穩定。忌食羊肉，、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。風痰阻絡證：宜食化痰通絡之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免助熱生痰，可用耳穴埋豆改善頭暈入院患者護理評估記錄單痰熱內閉證：宜食清熱化痰之品，如冬瓜、綠豆、西瓜、苦瓜等。高熱者物理降溫，避風寒。痰蒙清竅證：宜食燥濕化痰之品，如芹菜、香菜、洋蔥、生姜等，或人參、甘草泡飲。可口服鮮竹瀝水元氣敗脫證：宜食益氣回陽固脫之品，如人參。注意保暖，避風寒，可灸神闕、氣海關元等穴，益氣固脫，回陽教逆入院患者護理評估記錄單病例2：鼓脹氣滯濕阻證

1.病室宜溫暖干燥

2.適當活動，促進氣血運行。

3.飲食宜清淡富含營養，低鹽低脂，勿過飽，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。

4.中藥濃煎溫服。

5.腹脹者配合針灸，局部按摩或外敷等。入院患者護理評估記錄單寒濕困脾證

1.病室宜溫暖干燥。

2.飲食宜溫熱，多食健脾溫陽利濕之品，如山藥、薏仁米、蕓豆等，忌生冷、粘膩之物，多用蔥姜蒜做調料可祛除體內寒濕之邪。

3.中藥宜溫熱服。

4.腹脹重時艾灸神闕、中脘、足三里等穴位。護理質量分析會護理質量分析會病史匯報：中醫診斷、證屬（中風／風火上擾證）使用了哪些中醫特色護理護理難點及需解決的問題質量分析會案例：患者，女，32歲，3月前因雙側卵巢畸胎瘤行手術治療，2余月前出現腹部陣發性疼痛，以右下腹為甚伴惡心嘔吐胃內容物，無噯氣反酸，有肛門排氣排便，于當地多家醫院治療，癥狀緩解不明顯，為求進一步治療收入本院外科。住院期間，請本科會診，考慮盆腔粘連可能性大，遂轉入本科。質量分析會中醫診斷（脾虛濕瘀）西醫診斷：

1.粘連性腸梗阻

2.雙側卵巢畸胎瘤剔除術后質量分析會處理原則

1.半臥位

2.禁食、胃腸減壓

3.中藥灌腸

4.遵醫囑予中藥外敷腹部

5.針刺足三里，合谷，促進腸蠕動

6.遵醫囑使用解痙藥質量分析會需解決的問題

1.如何緩解病人的腹痛？

2.還可以使用哪些中醫特色護理？質量分析會1.艾灸足三里，內關，中脘，通過溫熱的刺激，作用于經絡穴位，溫經散寒，溫通氣血，消瘀散結，每日2次，每穴灸10分鐘。2.耳穴壓豆：取耳穴胃，十二指腸，脾，神門，大腸，小腸，每天每穴按壓30~40秒，每天按壓3~5次，每三天更換一次，兩耳交替壓貼。3.教會患者腹痛時按摩合谷，內關等穴位。會診制度1護理部成立護理部會診小組2護理會診范圍：①本?？撇荒芙鉀Q或者不能獨立解決的難題、危重、復雜、罕見病例的護理問題；②?？菩聵I務、新技術及新儀器設備的運用；③?？谱o理技術操作3.護理會診程序：（1)護士長填寫護理會診單報護理會診小組，組長組織相關護理專家進行會診。（2）緊急會診半小時內完成，疑難病例會診4小時內完成，一般會診24小時內完成。（3）責任護士匯報會診患者護理病史（疾病證型、主證及施護措施），提出需要解決的問題（4）護理專家對患者進行全面護理評估，對需解決的護理問題剔除指導意見。（5）責任護士記錄護理專家會診意見并負責實施4.組長將有價值的病案提交護理部，召開全院護理質量分析會。5.會診單一式兩份，病區和護理會診小組各保存一份。6.會理會診費由護理專家所在科室或患者所在科室收取。7.護理部每半年檢查一次護理會診小組工作開展情況。會診專家職責1.在護理部的領導下及護理會診小組的組織下開展護理會診工作。