心力衰竭診斷治療新進展

心力衰竭診斷治療新進展心衰的主要臨床表現呼吸困難和疲乏液體潴留，導致肺充血和肢體水腫2021/4/272心衰的流行病學（一）美國近500萬人患心衰（每年新發50萬人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加2021/4/273心衰的流行病學（二）

（10省市20個城鄉人群15518人調查結果）總人數約400萬患病率（35-74歲）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%農村0.8%

2021/4/27421世紀心衰的進展心肌重構是心衰發生發展的基本機制提出了心力衰竭的分期神經內分泌抑制劑是治療心衰的基礎2021/4/275“心臟重構可定義為基因表達，分子、細胞以及間質性的顯著改變，在臨床上表現為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的改變。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心臟重構2021/4/276心力衰竭心衰是由于各種原因初始心肌損傷，引起心肌結構（心肌重構）和功能的變化導致心室射血/充盈功能低下。2021/4/277近代心衰的概念

心衰神經激素異常長期神經激素激活細胞因子

水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細胞功能障礙及壞死血流動力學異常心臟重塑和功能惡化進展細胞凋亡

疾病進展生存率降低2021/4/278A期心衰高危人群，但無結構性心臟病或心衰癥狀。B期有結構性心臟病，但無心衰癥狀或體征。C期有結構性心臟病，曾有或現有心衰癥狀。D期存在需要特殊干預治療的頑固性心衰。例如，患者存在-高血壓-動脈粥樣硬化疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或患者-使用心臟毒性藥物-有FHxCM治

療目標-控制高血壓-鼓勵戒煙-治療血脂異常-鼓勵規律運動-戒酒，避免使用非法藥品-控制代謝綜合征藥物-在合適的患者中使用ACEI或ARB治療瓣膜病或糖尿病例如，患者存在-MI病史-LV重構，包括LVH和EF降低-無癥狀性瓣膜病

結構性心臟病

治

療目標-同A期藥物-在合適的患者中使用ACEI或ARB-在合適的患者中使用b-受體阻滯劑部分患者的器械治療-植入式除顫器例如，患者存在-結構性心臟病及-氣短和乏力，運動耐量下降發生心衰癥狀

治

療目標-同A期和B期-限鹽常規用藥-有液體潴留時使用利尿劑-ACEI-b-受體阻滯劑部分患者使用-醛固酮拮抗劑-ARBs-地高辛-肼苯達嗪/硝酸酯類藥物部分患者的器械治療-雙室起搏-植入式除顫器例如，最大劑量藥物治療情況下靜息時仍有明顯癥狀的患者（如那些反復住院或無特殊干預治療情況下不能安全出院的患者）靜息時頑固性心衰癥狀

治

療目標-A、B和C期的合適目標-確定恰當的治療水平方法-臨床關懷機構/護理院-特殊措施·心臟移植·長期使用正性肌力藥物·永久機械支持·試驗性手術或藥物具有心衰風險心衰2021/4/279心衰的分期(A期)心衰高危人群但是無結構性心臟病或心衰竭癥狀(高血壓、動脈硬化疾病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥等）是前心衰階段心衰可預防(控制血壓、糖尿病可使心衰危險性降低50-56%，有多種危險因素者，可考慮應用ACEI）

2021/4/2710心衰的分期(B期)有左心室肥厚/或左心室功能受損但無臨床癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)前臨床心衰階段ACEI（ARB）、β-受體阻滯劑，可應用于射血功能低下者，無論有無心梗史冠心病患者可選擇合適病例作冠脈血運重建術有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患難與共者，可考慮作瓣膜置換或修補術

2021/4/2711心衰的分期(C)現在或曾有心衰癥狀伴結構性心臟病（氣短、乏力，運動耐量下降）聯合應用利尿劑、ACEI、β-受體阻滯劑進一步改善癥狀，控制心律等，加用地高辛。2021/4/2712心衰的分期(D)需要特殊干預治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫院安全出院者的心衰患者)正性肌力藥物緩解癥狀控制液體潴留，如腎功不全，超濾或血液透析心臟移植心室輔助裝置2021/4/2713心衰分期的優點充分考慮了心衰的危險因素和器質性心臟病基礎將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預后相關2021/4/2714呼吸困難診斷心衰不確診*測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）評估心衰程度*測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）可用于危險分層2021/4/2715

傳統的心衰常規治療

-----強心、利尿、擴血管

已被以神經內分泌拮抗劑為主的新的“常規治療”或“標準治療”所取代：

ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛

還有血運重建（導管介入和或外科）、其他形式外科治療（二尖瓣置換）、雙-心室起搏（再同步治療）ICD、心臟移植、心室輔助裝置、超濾、血液透析2021/4/2716藥物治療改善預后：ACEI，β阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，ARBs，改善癥狀：利尿劑，地高辛血管舒張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪），正性肌力藥，西地蘭、抗心律失常藥物心衰的處理

2021/4/2717心衰指南

2008、2009年歐洲、美國相繼更新了指南，進一步確立了以神經內分泌抑制劑為基礎的治療原則，ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑已是經典的聯合治療。第四個聯合應用的藥物是地高辛。根據循證醫學證據的積累和對臨床實踐認識的深入，這些指南作了明確的闡述。ACEI和β受體阻滯劑仍是神經內分泌抑制劑的根本。2021/4/2718ACEI

建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管緊張素轉換酶(ACEI)抑制劑，除非存在禁忌。2021/4/2719ARB血管緊張素受體拮抗劑（ARB），建議用于現有或曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。2021/4/2720左室射血分數降低的患者對于LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征己經服用ARB的患者），宜將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為一線治療替代（ACEI）。2021/4/2721左室射血分數降低的患者對于己接受常規治療而癥狀仍持續存在的LVEF降低的患者，可考慮加用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。2021/4/2722β受體阻滯劑建議所有目前或既往有心衰癥狀、LVEF降低的病情穩定患者使用已被證實能降低死亡率的一種β受體阻滯劑(即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌。2021/4/2723

醛固酮拮抗劑的使用對于有中重度心衰癥狀且能監測腎功能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。√血肌酐：男性2.5mg/dL，女性≤2.0mg/dL；血鉀應低于5.0mEq/L。√在無法監測高血鉀或腎功能不全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的危險可能超過獲益。2021/4/2724左室射血分數降低的心衰患者對于現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規聯用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑。2021/4/2725左室射血分數降低的患者

心衰合并房顫的治療建議對于合并房顫的心衰患者，可維持竇性心律或單純控制心室率。2021/4/2726頑固性終末期心力衰竭患者(D期)靜脈輸注正性肌力藥物對頑固性終末期心衰患者可考慮短期靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。

不建議對頑固性終末期心衰患者常規間歇輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。2021/4/2727預防性心臟再同步化治療美國紐約Rochester醫學中心的ArthurJMoss教授說：“在如此大量研究人群中，心臟再同步化治療顯現了出人意料的有效性，可以降低全因死亡或者心力衰竭的發生率34%。獲益主要來自心力衰竭事件發生率降低41%。這些結果為植入CRT拓展新的適應癥提供了合理性的依據，即為預防心力衰竭，給有風險但無癥狀或癥狀輕微的心臟病患者征植入CRT。預防性CRT-D治療看起來將會被廣泛應用”。

2021/4/2728左室射血分數降低的患者

心臟再同步化治療對于LVEF≤35%

、QRS間期≥0.12

秒、合并房顫、根據建議接受最佳藥物治療后NYHA心功能III級或非臥床的心功能IV級的患者，可進行心臟再同步化(有或無ICD)治療。

對于接受最佳藥物治療后 LVEF≤35%、NYHA心功能III級或非臥床的心功能IV級且時常依賴心室起搏的患者，可進行心臟再同步化治療。2021/4/2729左室射血分數降低的患者

心臟再同步化治療對于LVEF≤35

％、竇性心律、根據建議接受最佳藥物治療后NYHA

心功能III級或非臥床的心功能IV級、且心臟收縮不同步(

目前定義為QRS

間期≥0.12

秒)的患者，應進行心臟再同步化(

有或無ICD)

治療，除非存在禁忌。