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附件3：安全生產檢測檢驗機構資質申請書（初次□ 延續□ 變更業務范圍□）單位名稱（蓋章）：填表日期： 年 月 日一、申請單位基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼實驗室地址郵政編碼基本信息公開網址電子信箱傳真聯系人職務固定電話移動電話主持檢測檢驗職務工作負責人固定電話移動電話法定代表人職務固定電話移動電話統一社會信用代碼資質證書編號（初次申請不填）上級主管單位（部門）名稱二、申請業務范圍相關信息申請的行業（領域）：□金屬非金屬礦山□其他申請的檢測檢驗對象：項申請的授權簽字人：名設備設施特點：固定離開固定設施的現場臨時可移動固定資產：萬元工作場所建筑面積：平方米與申請的業務范圍相關的設備設施原值：萬元，設備臺（套），設施臺（套）與申請的業務范圍相關的檢測檢驗管理體系內現有在編人員名，現有專業技術人員名，其中，具有中級及以上注冊安全工程師名，占比%；具有中級及以上技術職稱名，占比%，高級技術職稱名，占比%檢測檢驗管理體系文件初始運行時間：最新版本管理手冊編號及實施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業指導書、記錄格式等）說明：檢測檢驗能力考核：最近 5年內參加檢測檢驗能力考核項目共 項三、其他情況說明對租用設備、設施、場所情況說明 （若有請填寫）：對多場所情況說明（若有請填寫）：已取得其他檢測檢驗資質情況說明 （若有請填寫）：四、申請書相關附表表1：申請的業務范圍共頁表2：授權簽字人申請表共頁表3：申請的授權簽字人匯總表共頁表4：設備配置表共頁表5：設備設施一覽表共頁表6：在編人員一覽表共頁表7：業務范圍變更申請表（僅變更時填報）共頁表8：授權簽字人變更申請表（僅變更時填報）共頁五、申請單位聲明1.本單位自愿申請安全生產檢測檢驗機構資質。2.本單位三年內無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關法律、行政法規，依法從事檢測檢驗活動，對出具的檢測檢驗結果承擔相應法律責任。4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關材料真實、 準確，承擔由于信息提供虛假或不準確而造成的一切后果和責任。5.本單位達到了安全生產檢測檢驗機構資質申請條件，愿意接受并積極配合對本單位的審查（評審）。申請單位法定代表人（簽名）：日期： 年 月 日申請單位（蓋章）申請的業務范圍場所地址序檢測檢驗項目/參數依據標準編號說明號對象序號名稱限制范圍及名稱授權簽字人申請表姓名性別出生年月畢業院校所學專業畢業時間學歷技術職稱崗位電話手機電子信箱所在部

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