醫院等級評審醫技管理組分工條款匯總

））））））））一、 臨床檢驗管理與持續改進（醫技管理組） 1二、 病理管理與持續改進（醫技管理組） 17三、 醫學影像管理與持續改進（醫技管理組） 34四、 輸血管理與持續改進（醫技管理組） 42五、 其他特殊診療管理與持續改進（醫技管理組） 57一、 臨床檢驗管理與持續改進 （醫技管理組）達標情況 支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續完善評審標準 評審要點 措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．16．1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》 ，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務。4．16．1．1臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。4．16．1．1．1 【Ｃ】臨床檢驗項目滿足臨床 1．按照《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置，需要。 統一管理，資源共享。醫務科（胡克清）、2．開展檢驗項目滿足臨床需要。3．檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗科4．檢驗項目應覆蓋醫院各臨床科室所診治的病種。5．對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院提供服務，或多院聯合開展服務， 但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有為臨床推出新項目。2．微生物檢驗項目對院內感染控制及合理用藥提供充分支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以書面或網絡形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。4．16．1．1．2【Ｃ】能提供24小時急診檢驗1．能提供24小時急診檢驗服務。服務。2．急診項目設置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診醫務科（胡克清）、斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。檢驗科3．明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規檢查。2．急診檢驗項目在規定時間內報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展急診心肌損傷標志物、凝血功能、D-二聚體和C反應蛋白等指標的測定。2．臨床各科對開展急診檢驗服務滿意度高。4．16．1．2【Ｃ】實施危急值報告制度。1．有危急值報告制度與報告流程。2．根據臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務科（胡克清）、檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。檢驗科4．16．1．3檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。醫務科（胡克清）、

【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報告登記資料。【Ｃ】1．檢驗項目符合衛生行政部門準入范圍。2．檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍。3．檢驗收費經過物價部門核準。4．能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發傳染病等公共衛生事件的應急檢測能力和技術儲備。檢驗科5．相關人員知曉履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在問題及時改進。2．進行恰當的方法學驗證以保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設定等各項技術參數均能符合臨床使用需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．儀器、試劑三證均在有效期內。2．項目收費規范，無違規收費。4．16．1．4【Ｃ】有新項目審批及實施流1．有新項目審批及實施流程。））））））））））））））程。 2．新項目開展應至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料。醫務科（胡克清）、（2）征求相關臨床科室專家意見。檢驗科 （3）評估新項目開展的意義。4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。6）核定該項目的收費情況或在衛生與物價行政部門備案情況。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設置合理性的意見，改進項目管理。2．有主管部門監管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并新項目開展符合規范，審批資料完整，為提高診療質量提供支持。4．16．2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。4．16．2．1 【Ｃ】有實驗室安全管理制度 1．檢驗科主任為實驗室安全責任人。和流程。2．有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工醫務科（胡克清）、作性質人員的安全準則。檢驗科3．保存完整的安全記錄。4．開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各實驗室設置安全員，負責各個場所的安全。2．保存完整的各項安全相關活動記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并嚴格執行安全規程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。4．16．2．2【Ｃ】實驗室進行生物安全分1．實驗室生物安全分區合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。區并合理安排工作流程2．合理設計工作流程以避免交叉污染。以避免交叉污染。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務科（胡克清）、1．進入分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室需通過相關門禁識別裝置后方可進入。檢驗科2．有主管部門監督檢查。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．結核檢測實驗室應至少達到Ｐ2實驗室標準。2．無違規情況。4．16．2．3【Ｃ】實驗室配置充分的安全1．根據工作人員的不同工作性質，按照行業規范進行充分的個人防護。防護設施。2．配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設施及耗材，并保證以上設施可正常工醫務科（胡克清）、作。檢驗科3．設立適當的警示標識，對生物安全、防火防爆安全、化學安全等做出充分警示。4．如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。））））））4．16．2．4有消防安全保障。安保科、總務科、檢驗科4．16．2．5實驗室制訂各種傳染病

））））））））5．對相關人員進行培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據實驗等級設置個人防護，能執行。2．實驗室出口處設有專用手部消毒設備。3．各種設施定期維護，保障正常。【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。【Ｃ】1．建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2．設置專門的儲藏室、儲藏柜。3．指定專門人員負責實驗室的消防安全。4．定期檢查滅火器的有效期。5．保持安全通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2．對消防安全檢查發現的問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續改進。【Ｃ】1．制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。））））））））））））））職業暴露后的應急措施，2．相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程。并詳細記錄處理過程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院感科、檢驗科對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有職業暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業暴露的案例分析改進職業暴露管理。4．16．2．6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。院感科、檢驗科4．16．2．7實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。

【Ｃ】1．制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2．定期監控各種消毒用品的有效性。3．有標本溢灑處理流程。4．相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．保留各種消毒記錄，記錄完整。2．定期對消毒用品的有效性進行監測。3．主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據監測結果分析，持續改進消毒管理。【Ｃ】依據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環境的危害降至最低。））））））））））））））院感科、總務科、2．主管部門有監管記錄，有改進措施。檢驗科【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范，無污染事件發生。4．16．2．8【Ｃ】實驗室應建立微生物菌1．建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程種、毒株的管理規定，并2．微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理。安排專人進行監督。醫務科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗科1．樣品收集、取用有相應的過程記錄。2．有相應的應急預案。3．主管部門有監管記錄，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發生。4．16．2．9【Ｃ】實驗室建立化學危險品1．建立化學危險品的管理制度。的管理制度。2．建立化學危險品清單和安全數據表。醫務科（胡克清）、3．指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄。檢驗科4．有化學危險品溢出與暴露的應急預案。5．相關人員對制度和預案的知曉率100%。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監管的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據監管情況，持續改進危險品管理工作。4．16．3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4．16．3．1 【Ｃ】有明確的臨床檢驗專業 1．醫院明確規定臨床檢驗工作人員的資質與能力要求。從事臨床檢驗工作的技術人員資質要求。 專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。醫務科（胡克清）、2．分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室檢驗人員經培訓考核后持衛生行政檢驗科管理部門核發的上崗證方可獨立工作。3．大型生化分析儀操作人員經過考核后持衛生部核發的上崗證上崗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室≥60%員工持證上崗。2．生化室≥80%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室負責人具備檢驗專業副高及以上技術職稱。4．16．3．2【Ｃ】不同實驗室組織有針對1．不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核性的上崗、輪崗、定期培的人員予以適當授權。訓及考核，對通過考核的2．選擇并授權具有相關資質、經驗豐富及較高技術水平和業務能力的人員負人員予以適當授權。責檢驗全程質量控制工作及結果解釋工作。醫務科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對授權工作實行動態管理。））））））））））））））2．有主管部門監督檢查，評價培訓效果。檢驗科【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。4．16．4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。4．16．4．1【Ｃ】保證每一項檢驗結果的實驗室應采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質評，實驗室間的比對等準確性。方式充分保證每一項檢驗結果的準確性醫務科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展室內質控與室間質評，保障檢驗質量。檢驗科【Ａ】符合“Ｂ”，并室內質控與室間質評結果達到質量控制目標。4．16．4．2【Ｃ】嚴格執行檢驗報告雙簽1．嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。字制度。2．指定經驗豐富，技術水平和業務能力較高的人員負責檢驗報告的審核。醫務科（胡克清）、檢驗科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．審核重點識別分析前階段，由于標本不規范所帶來的結果錯誤。2．對于識別出的分析前不合格標本，應保留相關記錄。3．制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據審核結果進行整改的措施，持續改進檢驗報告質量。4．16．4．3 【Ｃ】檢驗結果的報告時間能 1．嚴格遵守國家或地方衛生行政管理部門的相關規定，制定明確的檢驗報告夠滿足臨床診療的需求。 時限（ＴＡＴ）。））））））））））））））2．定期評估檢驗結果的報告時間。醫務科（胡克清）、3．明確規定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應超過 2周時間；檢驗科 提供預約檢測。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨檢常規項目≤ 30分鐘出報告。2．生化、免疫常規項目≤ 1個工作日出報告。3．微生物常規項目≤ 4個工作日。4．時限符合率≥ 90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并對存在的問題持續改進有成效。4．16．4．4【Ｃ】檢驗報告格式規范、統1．檢驗報告單格式規范、統一，有書寫制度。一。2．報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目名稱符合相關規定。醫務科（胡克清）、3．檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍。檢驗科4．檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間。5．有雙簽字。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2．有主管部門監督檢查、反饋，落實整改措施。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并檢驗報告合格率 100%。4．16．5有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。4．16．5．1【Ｃ】有管理試劑與校準品制1．有試劑與校準品管理的相關制度。度，保證檢驗結果準確合2．專人管理，有明確的崗位職責。法。醫務科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．試劑與校準全部符合法規規定的標準。檢驗科2．醫院統一采購，途徑合法。3．有使用登記制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．試劑全部符合國家標準，獲得相應的批準文號。2．無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結果的準確性的情況發生。4．16．6為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。4．16．6．1 【Ｃ】實驗室與臨床建立有效 1．實驗室與臨床建立有效溝通機制， 通過多種形式和途徑 （如電話或網絡等），的溝通方式。 及時接受臨床咨詢。醫務科（胡克清）、2．實驗室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現場宣講、提供網絡資料等）宣傳新項目的用途，解答臨床對結果的疑問。檢驗科、各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題開展培訓。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年 1-2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。4．16．7科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。4．16．7．1由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。醫務科（胡克清）、檢驗科

【Ｃ】1．由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，組成人員結構合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。2．有質量與安全管理工作計劃并組織實施。3．建立質量體系文件，包括質量手冊、程序文件、標準操作規程和記錄表格等。4．有質量與安全監控指標，并定期進行量化評估。5．相關人員知曉本崗位的履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并質量體系完整，質量與安全監控指標覆蓋全面，能監控分析前、中、后關鍵流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并有質量與安全管理完整資料，體現持續改進成效。4．16．7．2【Ｃ】有完整的標本采集運輸1．實驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，指南．交接規范，檢驗回臨床相關工作人員可以方便獲取。報時間控制等相關制度。2．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。護理部、院感科、3．對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。））））））檢驗科

））））））））4．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監控。5．對臨床相關人員進行定期培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄2．根據監管情況，針對存在問題落實整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．標本采集、運送規范，標本合格率≥ 95%。2．標本交接記錄完整，標本保存符合規范。4．16．7．3 【Ｃ】常規開展室內質控。 1．室內質控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。醫務科（胡克清）、2．保證每檢測批次至少有 1次室內質控結果。3．制定實驗室室內質控規則。檢驗科4．室內質控報告有負責人簽字。5．室內質控重點項目：1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。2）血涂片評價和分類計數的質量控制流程。3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。））））））））））））））（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期評估室內質控各項參數及失控率。2．有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并室內質控文件齊全，記錄完整。根據失控原因分析，持續改進檢驗質量。4．16．7．4【Ｃ】參加室間質評或能力驗1．參加省級室間質量評價計劃或能力驗證計劃。證計劃。2．室間質評或能力驗證應覆蓋實驗室內全部檢測項目及不同標本類型。醫務科（胡克清）、3．明確無法提供相應評價計劃的項目的目錄/清單。檢驗科4．對無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并參加國家級室間質量評價計劃或能力驗證計劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并參加國際室間質量評價計劃或能力驗證計劃。4．16．7．5【Ｃ】保證檢測系統的完整性1．制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護和有效性。規程。））））））））））））））2．使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。醫務科（胡克清）、3．對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定檢驗科 期進行校準。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專人負責儀器設備保養、維護與管理。2．有定期校準、維修維護記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并儀器設備規范操作合格率 100%。4．16．7．6所有ＰＯＣＴ項目均應開展室內質控，并參加室間質評。

【Ｃ】有規定對所有ＰＯＣＴ項目開展室內質控，并參加室間質評。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期對ＰＯＣＴ結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各ＰＯＣＴ點醫務科（胡克清）、之間的比對，并明確比對的允許偏倚。檢驗科2．對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并ＰＯＣＴ項目比對達100%。4．16．7．7實驗室信息【Ｃ】管理完善。1．建立實驗室信息管理系統，與醫院信息系統聯網。醫務科（胡克清）、2．實驗室信息管理系統貫穿于檢驗全程管理。檢驗科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提供自助取化驗報告單系統。2．標本使用條形碼管理。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室數據至少保留 3年以上在線查詢資料。二、 病理管理與持續改進（醫技管理組）達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續完善評審標準評審要點措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．17．1病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。4．17．1．1【Ｃ】病理科應具有與其功能和任1．病理科設置滿足醫院功能任務需要。務相適應的服務項目。2．服務項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化醫務科（胡克清）、病理科

學染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷。3．所有收費服務項目符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章、標準的要求。4．根據醫院的資源情況，部分病理學診斷服務項目可與有資質的醫療機構簽訂外包服務協議，有明確的外包服務形式與質量保障條款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并獨立開展尸體剖驗。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中設置，統一管理。））））））））））））））4．17．1．2【Ｃ】病理科應具有與其功能和任1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，設置標本檢查室、常規技術室、務相適應的工作場所。病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰總務科、病理科凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等，污染區、半污染區和清潔區劃分明確，有緩沖區，有嚴格的消毒及核查制度。2．有獨立的淋浴間和淋浴設備。3．標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有開展尸檢固定場所，并符合規范要求，有相應的配套設施設備。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面積滿足工作需要，環境達到安全防護標準。4．17．1．3【Ｃ】病理科有必需的專業技術設1．病理技術室專業技術設備配置：備。（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、設備科、病理科通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。（2）病理科醫師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。（3）病理取材室：有直排式專業取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調等。（4）免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。（5）標本存放室：專用標本存放柜。2．以上設備缺少 2項。【Ｂ】符合“Ｃ”，并以上設備缺少 1項。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動染色機。4．17．2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行） 》要求，診斷與制片質量符合相關規定。4．17．2．1病理科的人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。醫務科（胡克清）、病理科、人事科

【Ｃ】病理科的人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關人員知曉并履行本崗位工作職責。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科醫師按照每百張病床1-2人配備，技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。4．17．2．2【Ｃ】由具備病理學診斷所規定資1．出具病理診斷報告的醫師具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專質的醫師從事術中快速病業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1-3年。理、常規組織病理、細胞病2．快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年理、免疫病理、超微病理及以上病理閱片診斷經歷。分子病理的診斷工作。3．無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，醫務科（胡克清）、病理科

包括細胞病理學報告。4．科主任具有副高級病理學專業技術職務任職資格。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有病理科醫師人才培養計劃，并落實。2．有完善的醫師專業水平定期考核制度。））））））4．17．2．3由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質量與時限符合相關規定。醫務科（胡克清）、病

））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并有正高級病理學專業技術職務任職資格的病理醫師，病理診斷經驗豐富（10年以上），在學術界有一定影響及擔任省級以上病理學術團體常委以上職務。【Ｃ】1．病理技術人員應當具有相應的專業學歷，并接受繼續教育與技能培訓2．細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業資質的技術人員制作的，有質量要求與完成時限。3．有病理技術人員資格與分級授權管理制度與程序。4．未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．繼續教育與技能培訓人員≥ 90%。2．對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。理科【Ａ】符合“Ｂ”，并對授權的工作人員有再評價、再授權。4．17．3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。4．17．3．1有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。院感科、總務科、病

【Ｃ】1．有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。2．有對工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。3．病理取材應按照“Ｐ2”級實驗室設計，嚴格區分污染區、非污染區，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。））））））））））））））4．有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規范。理科5．病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并環境保護及人員職業安全防護資料完整，符合標準要求，無環境污染事件和職業損害事件發生。4．17．4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4．17．4．1【Ｃ】病理診斷應按照相應的規1．有規范病理診斷的相關制度與流程。范，有復查制度、科內會診2．病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。制度。醫務科（胡克清）、病3．閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。4．閱片時必須全面，不要遺漏病變。理科5．有上級醫師會診制度，并有相應記錄。6．因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7．疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8．病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9．有科內疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參與），并有相應的記錄和簽字。10．常規診斷報告準確率≥95%。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．常規診斷報告準確率≥97%。3．主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．常規診斷報告準確率≥99%。2．根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。4．17．4．2【Ｃ】病理診斷報告書應準時、規1．對病理診斷報告內容與格式有明確規定。范、文字準確，字跡清楚。（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門醫務科（胡克清）、病診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。理科（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規范術語。2．有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。3．病理診斷報告應在5個工作日內發出，疑難病例和特殊標本除外。4．嚴禁偽造病理診斷報告，不得向臨床醫師和患方提供有病理醫師簽名的空白病理學報告書。））））））））））））））5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數目的匯管區等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。6．病理診斷報告在5個工作日內發出≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述規定得到有效執行。2．病理診斷報告在5個工作日內發出≥90%。病理報告書內容與格式書寫合格率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理診斷報告在5個工作日內發出≥95%，病理報告書書寫內容與格式全部符合規范。4．17．4．3【Ｃ】有病理診斷報告補充或更改1．有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序：或遲發的管理制度與程序。（1）病理報告發出后，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修醫務科（胡克清）、病改。（2）病理報告發出后，如發現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫理科生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權，落實到人。4．17．4．4有保證細胞學診斷規范、準確的相關制度。醫務科（胡克清）、病理科

【Ａ】符合“Ｂ”，并病理報告單簽字與授權文件符合率 100%。【Ｃ】1．有細胞學標本采集的相關規范。穿刺細胞學標本的采集，由具備操作資質的病理學醫師或臨床醫師執行，并嚴格執行無菌操作。2．對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：1）核對申請單與涂片是否相符。2）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。4）細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．對細胞病理學診斷報告的簽發有授權，落實到人。3．抽查≥90%達到規定要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并抽查≥95%達到規定要求。4．17．4．5 【Ｃ】建立規范的院際病理切片會 1．有院際病理切片會診的相關制度與流程。診制度。 （1）具有高級職稱的病理醫師方能接受院際的病理學會診。））））））醫務科（胡克清）、病理科

））））））））2）對診斷時間較久的病例，應考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。3）診斷意見必須有會診病理醫師的簽字。4）需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意。5）電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經簽出，不得透露報告的內容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫師有明確的授權，落實到人。6）會診收費必須嚴格執行物價規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．院際會診資料完整，經過業務主管部門批準。3．抽查≥90%達到規定要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抽查發現≥ 95%達到規定要求。2．病理科為衛生行政部門授權的本區域病理會診中心或牽頭組織單位。4．17．5臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。4．17．5．1 【Ｃ】有病理醫師與臨床醫師隨時 有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。））））））））））））））溝通的相關制度與流程，解【Ｂ】符合“Ｃ”，并釋病理檢查結果，為臨床診1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。斷與外科手術方案提供支2．定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。持。醫務科（胡克清）、病【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床科室對病理科的滿意度高。理科4．17．5．2【Ｃ】支持下級醫院解決病理診斷1．有支持下級醫院提高解決病理診斷問題的相關制度與程序。問題。2．開展與下級醫院日常病理會診。醫務科（胡克清）、病理科3．能夠開展病理醫師住院醫師規范化培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．接受下級醫院病理醫師與技術人員進修與培訓。【Ａ】符合“Ｂ”，并有近三年對下級醫院病理醫師與技術人員跟蹤支持的計劃與事實。4．17．6科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4．17．6．1 【Ｃ】病理檢查的質量管理措施到 1．由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責本科室醫療位。 質量與安全管理工作。））））））醫務科（胡克清）、病理科4．17．6．2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整。醫務科（胡克清）、病理科、各科室

））））））））2．有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件。3．有科室醫療質量與安全控制指標。4．有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。5．有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。6．有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。7．有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序8．相關人員知曉本崗位相關制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．有合理的實驗室室內質控規則，有判斷差別出現原因的程序與應對措施。有效處理失控，詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。【Ａ】符合“Ｂ”，并質控資料完整，近三年的相關資料證實制度基本得到執行。【Ｃ】1．有病理申請書書寫的相關規定要求。1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷。3）取材部位、標本件數。4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。5）結核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標本，需注明。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述規定得到有效執行。2．隨機抽查申請單均達到要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統支持病理科醫師方便調取申請病理檢查患者的相關病歷資料。4．17．6．3【Ｃ】有制度保證從病理標本采集1．有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關到標本運送到病理科不出現規定與程序。差錯，除特別要求外，標本（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人需用10%中性甲醛緩沖液固應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。定。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5醫務科（胡克清）、病倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。理科（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。2．有不合格標本處理的制度與程序。（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫師，不予存放，并記錄。））））））4．17．6．4病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄。醫務科（胡克清）、病理科

））））））））（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發生原因進行總結分析，反饋到責任科室和個人。【Ａ】符合“Ｂ”，并標本交接制度與流程相關人員知曉率 100%，并有效執行。【Ｃ】1．有病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。1）取材前閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質。2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。3）標本檢查和取材應按照有關的操作規范進行。4）有標本觀察的文字記錄。5）有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發出后的 2周。2．剩余的病理標本按“醫療廢物”的規定處理，不可隨意丟棄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．科室定期對取材質量有自查、總結和改進等資料。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進取材工作質量。4．17．6．5【Ｃ】常規病理制片應按照相應的1．有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規定與程序。規范、有質量控制措施和記（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優化制片、染色流程，錄。保證切片質量。醫務科（胡克清）、病（2）制片過程中如出現異常，應立即與有關的病理醫師聯系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。常規制片應在取材后1～2個工作日內完成。理科2．內鏡小的活檢、穿刺等需連續切片不少于6片。3．常規切片的優良率應≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述規定和程序得到有效執行。2．常規切片的優良率應≥95%。【Ａ】符合“Ｂ”，并常規切片的優良率應≥98%。4．17．6．6【Ｃ】有制度保證術中快速病理1．有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規定與程序。（含快速石蠟）診斷的規范、2．有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規定與程序。準確。醫務科（胡克清）、病3．有病理診斷報告在30分鐘內完成的規定與程序。4．術中快速病理診斷準確率應≥90%。理科5．有術中快速病理診斷的操作規定與程序。1）在術前向患者或近親屬告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。））））））4．17．6．7有制度保證特殊染色操作規范。醫務科（胡克清）、病理科

））））））））2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸） ，為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。4）從標本接收到發出報告的時間，應在病理申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫師簽署全名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．術中快速病理診斷準確率應≥ 95%。3．抽查相關人員能按規定流程操作。【Ａ】符合“Ｂ”，并有臨床科室和病理科的溝通協調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。【Ｃ】1．有特殊染色技術員經過專門培訓與授權的規定與程序。1）每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規范和技術規程。3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留 2年。4）特殊染色時所產生的有毒的污染性液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒。5）特殊染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫師結合形態學綜合判斷。6）特殊染色質量達到室間質評的合格標準，有相關操作規定與流程。））））））4．17．6．8有制度保證免疫組織化學染色操作的規范和準確。醫務科（胡克清）、病理科

））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。2．通過實驗室室內質控與室間質控，提高特殊染色的質量。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據醫學新進展，及時改進特殊染色技術，提高特殊染色質量。【Ｃ】1．有免疫組化技術員經過專門培訓與考核授權的相關規定與程序。2．有相關操作規定與程序文件。1）每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規程，并及時更新。3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留 2年。4）免疫組化染色過程中產生的有毒液體（如ＤＡＢ）應專門回收，嚴禁隨處傾倒。5）病理醫師必須熟悉各種抗體染色結果，陽性信號表達部位、其診斷應用范圍，以期做到正確的結果判讀。6）單純的免疫組化染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫師結合形態學綜合判斷。3．免疫組化染色的質量要達到室間質評的合格標準。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執行。））））））4．17．6．9有制度保證尸體檢驗病理診斷的規范、準確。醫務科（胡克清）、病理科

））））））））2．通過實驗室室內質控與室間質控，提高免疫組化染色的質量。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據醫學新進展，及時改進特殊染色技術，提高免疫組化染色質量。【Ｃ】1．有參加尸體檢驗的病理醫師和技術人員經過專門培訓與考核授權的規定與程序。2．有相關操作規定與程序文件。1）有臨床醫師簽署的尸體檢驗申請書。2）事先征得患者近親屬的同意，并由醫院主管部門負責，簽署尸體解剖知情同意書。3）尸體檢驗需要將死者的臟器全部或部分取出，且不能還納的，必須向死者近親屬和（或）單位負責人說明，并在尸體檢驗同意書中予以確認。4）涉及醫療糾紛或刑事案件的尸體解剖，應當由屬地司法部門按規定授權，在醫院或在法醫部門指定的地點進行。3．有完整的尸檢檔案。4．尸體檢驗報告在 50個工作日內發出。5．尸檢標本至少保存至尸檢報告發出后 1年，涉及糾紛和刑事案件者除外。6．尸檢報告需由三級醫師簽字后發出。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有完整資料證實上述制度得到有效執行。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過疑難病例尸體解剖，運用病理資料，開展臨床病理討論，提高診療水平。））））））4．17．6．10病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。醫務科（胡克清）、病理科4．17．6．11參加行業內組織的各種實驗室質控活動。醫務科（胡克清）、病理科

））））））））【Ｃ】1．有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規定，達到相關的技術標準，無違規使用未經批準的儀器、試劑和耗材。2）有儀器設備的運行、維修檔案。3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。5）有冰箱運行溫度記錄。6）有儀器設備、試劑使用制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有完整資料證實上述制度得到有效執行。【Ａ】符合“Ｂ”，并執行無責自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告制度。【Ｃ】1．參加行業內組織的各種實驗室質控活動。2．有參加評價活動項目的目錄 /清單。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有參加省級室間質量評價計劃或能力驗證計劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并參加國家級間質量評價計劃或能力驗證計劃。三、 醫學影像管理與持續改進 （醫技管理組）評審標準評審要點達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續完善））））））））））））））措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．18．1醫學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務。4．18．1．1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。

【Ｃ】1．醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》 。2．提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供 24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。醫務科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，相關影像科室能遵循執行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務。3．有完善的ＰＡＣＳ系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統運行良好，圖像清晰，方便醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4．18．1．2【Ｃ】根據醫院規模和任務配1．醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。備醫療技術人員，人員梯2．各級各類人員具有相應資質和執業資格。））））））））））））））隊結構合理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務科（胡克清）、1．根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，由具備副高以上專業技術職稱人員負責。相關影像科室2．各專業組齊全、設置合理，人員梯隊結構合理。3．科主任具備副主任醫師以上專業技術任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科主任為主任醫師，具有較強的學術影響力。2．具有3名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業技術職稱。4．18．1．3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。醫務科（胡克清）、相關影像科室

【Ｃ】科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。2．患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4．18．2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。4．18．2．1 【Ｃ】建立健全各項規章制度 1．建立各項規章制度和技術操作規范。））））））））））））））和技術操作規范，落實崗 2．有各級各類人員崗位職責。位職責，開展質量控制。3．有質量控制指標。醫務科（胡克清）、相關影像科室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據國家相關要求和工作需要， 及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。4．18．2．2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。醫務科（胡克清）、相關影像科室

【Ｃ】定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。2．每件設備的定期校正和維護均落實到人。【Ａ】符合“Ｂ”，并設備運行完好率在 95%以上。4．18．2．3 【Ｃ】采用多種形式，開展圖像 采取多種形式，開展圖像質量評價活動。質量評價活動。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務科（胡克清）、1．有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。相關影像科室2．將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。【Ａ】符合“Ｂ”，并有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。））））））））））））））4．18．3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．18．3．1【Ｃ】醫學影像診斷報告及時、1．科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。規范，有審核制度與流2．影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。程。醫務科（胡克清）、3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。相關影像科室5．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。2．ＰＡＣＳ系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。4．18．3．2【Ｃ】有重點病例隨訪與反饋1．有重點病例隨訪與反饋相關制度。制度，有疑難病例分析與2．有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。讀片會。3．疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫師以上人員主持。醫務科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并相關影像科室通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員。4．18．4有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。4．18．4．1【Ｃ】有醫學影像設備定期檢1．有放射安全管理相關制度與落實措施。測、放射安全管理等相關2．有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。制度，醫學影像科通過環境評估。3．有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。醫務科（胡克清）、4．在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。5．醫學影像科通過環境評估。相關影像科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監管記錄。3．有醫學影像科通過環境評估的環評報告。4．有專人負責安全管理工作。5．有落實相關制度的具體措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有專人負責安全管理工作， 至少每季度有一次常規安全檢查， 并根據檢查結果，持續改進安全管理。））））））））））））））4．18．4．2【Ｃ】有受檢者和工作人員防1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。護措施。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。醫務科（胡克清）、相關影像科室4．18．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

3．影像科人員按照規定佩戴個人放射劑量計。4．影像科人員按照規定每年進行健康檢查。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3．有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4．無放射安全（不良）事件。【Ｃ】1．有放射安全事件應急預案。2．有輻射損傷的具體處置流程和規范。醫務科（胡克清）、3．各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。））））））））））））））相關影像科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4．18．5科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4．18．5．1【Ｃ】有科室質量與安全管理1．有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小小組，能夠用質量管理工組。具，開展質量與安全管2．有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。理，持續改進科室醫療質量。3．有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。醫務科（胡克清）、4．有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。相關影像科室5．有醫療安全（不良）事件報告。6．有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據工作方案，開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。2．有大型影像設備檢查陽性率統計與分析，大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥ 90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。））））））））））））））2．質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。四、輸血管理與持續改進（醫技管理組）評審標準評審要點達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續完善措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．19．1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，完善臨床用血的組織管理。4．19．1．1 【Ｃ】建立臨床輸血管理委員 1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫療管理、臨床、輸血、麻醉、會并履行工作職能。 護理、檢驗等相關專業的專家。醫務科（胡克清）、2．臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括：（1）履行對本機構臨床用血的規章制度審訂職責，并監督實施；檢驗科（輸血科） （2）監測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫務人員進行臨床用血管理法律法規、規章制度和臨床合理用血知識教育培訓。3．有明確的職能部門（如醫務處）負責臨床輸血管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分。2．履行對本機構臨床用血的規章制度監督實施，指導臨床用血， 針對血液的來源、數量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預和改進措施。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院輸血管理定期總結分析報告，持續改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。4．19．1．2 【Ｃ】依據輸血管理的法律、 1．有臨床輸血管理相關制度和實施細則。 內容涵蓋本機構輸血管理的全過法規和臨床輸血技術規 程。范制定輸血管理文件。醫務科（胡克清）、 2．對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗科（輸血科）、 1．輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率 100%各科室2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3．職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。4．19．1．3【Ａ】符合“Ｂ”，并制定醫院用血計劃，實相關科室執行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。行用血申請分級管理，【Ｃ】1．制定本醫療機構臨床用血計劃建立臨床用血評價公示制度。2．醫療機構建立臨床用血申請分級管理制度醫務科（胡克清）、3．建立臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗科（輸血科）1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。3．每季度對科室及醫師用血評價公示。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分級管理規范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4．19．2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4．19．2．1【Ｃ】有獨立建制的輸血科，1．根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。職責明確并執行到位，2．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規范開展質量與安全管理，與操作規程。持續改進輸血工作。3．由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫醫務科（胡克清）、療質量和安全管理。檢驗科（輸血科） 4．建立輸血科質量管理體系。5．科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6．參與疑難輸血病例的診斷、 會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查。7．指導臨床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練掌握相關規范和規程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議， 定期對科室質量與安全管理進行總結分析，持續改進管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進質量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。））））））））））））））4．19．2．2【Ｃ】輸血科人員結構、房屋1．輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受輸血相關設施和儀器設備均符合理論和實踐技能的培訓和考核。規定要求。2．輸血科主任應具有高級專業技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以醫務科（胡克清）、上，有豐富的輸血相關專業知識及管理能力。檢驗科（輸血科）、3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流人事科通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少應設置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。5．必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統等。6．血液保存環境條件符合規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科實驗室建筑與設施符合《ＧＢ 19489-2004 實驗室生物安全通用要求》，業務區域與生活區域分開，業務用房面積達到相關要求。2．人員數量符合規定要求：輸血科人員配置與床位數或與年輸血量參考比例為1：100（床）或 1：1000單位（以紅細胞成分計算） 。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人員梯隊建設合理。2．有輸血醫師，并有輸血醫師培養計劃。））））））））））））））4．19．2．3【Ｃ】具備為臨床提供24小1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協議。時供血服務的能力，滿2．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。足臨床工作需要。醫務科（胡克清）、檢驗科（輸血科）

3．有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協調機制，確保急診搶救用血。【Ａ】符合“Ｂ”，并能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。4．19．3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。4．19．3．1【Ｃ】開展對臨床醫師輸血知1．為臨床醫護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。識的教育與培訓，開展2．醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權臨床用血評價，促進臨限的認定。床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務科（胡克清）、1．各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。檢驗科（輸血科）、 2．臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定管理。各科室3．輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。4．19．3．2【Ｃ】執行輸血前相關檢測規1．按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝定，輸血前向患者及其五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。近親屬告知輸血的目的2．有相關規定要求醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要和風險，并簽署“輸血性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。治療知情同意書”。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。醫務科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、各科室

2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。3）同意書中可明確同意輸血次數。4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3．醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務人員熟悉并嚴格執行該規定。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測率 100%。2．輸血治療知情同意書簽署率 100％。4．19．3．3 【Ｃ】有臨床用血前評估和用 1．醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。））））））））））））））血后效果評價制度，嚴2．醫院有用血后效果評價管理要求。格掌握輸血適應證，做3．醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。到安全、有效、科學用血。4．醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、科學用血。醫務科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。2．成分輸血率 100%達至相關要求。各科室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評估指征或檢測指標 100%符合規范要求。2．用血適應證合格率 100%均達到相關標準。4．19．3．4醫療機構應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。

【Ｃ】1．醫院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定。2．醫院具備開展血液保護相關技術的設備條件。3．醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫務科（胡克清）、1．異體輸血量與上年度用血量比較， 其增長率低于住院患者 （或手術臺數）增長率。檢驗科（輸血科）2．自體輸血率達到 25%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2．自體輸血率達到 35%。））））））））））））））4．19．3．5【Ｃ】輸血治療病程記錄完整1．醫院有輸血治療病程記錄的相關規范。詳細。（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和醫務科（胡克清）、數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。檢驗科（輸血科）、各科室

3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100%符合規范要求4．19．4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。4．19．4．1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續。

【Ｃ】1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。1）輸血申請單審核率為100%。2）大量用血報批審核率100%。醫務科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、各科室

3）用血的申請單格式規范、書寫規范、信息記錄完整。4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準。2．緊急用血必須履行補辦報批手續。））））））4．19．4．2建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。

））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門和科室落實整改措施，持續改進用血審核管理有成效。【Ｃ】1．有輸血管理信息系統。2．有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存醫務科（胡克清）、預警等內容。（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。檢驗科（輸血科）2）血液有效期內使用率為100%。3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系統必須涵蓋血液出入庫及配發血的全過程。2．庫存預警方案實施有效。3．冷鏈控制有自動溫控系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．信息管理系統包括全部輸血人員信息、 輸血管理全過程（包括血液預訂、醫生申請及不良反應上報等）以及質量與安全管理等功能， 。2．依據患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規范性和輸血不良反應。））））））））））））））3．建立區域內醫院間的輸血信息互聯共享。4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（★）醫務科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、各科室

【Ｃ】1．有采集血標本的流程。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。4．由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程