婦科手術泌尿系損傷

婦科手術泌尿系統損傷

診治與預防ComplicationsofurinesystemingynecologicalsurgeryDiagnosisManagementAvoidance2021/4/261提綱輸尿管損傷原因類型表現診斷治療

預防病例分析膀胱損傷原因診斷治療病例分析泌尿系損傷的診治流程2021/4/262

Anatomy2021/4/2632021/4/264輸尿管損傷輸尿管的解剖走行WJL2021/4/265手術損傷輸尿管原因輸尿管局部位置移位宮頸肌瘤，EM粘連嚴重,盆腔炎2021/4/266術中出血處理不當：盆腔出血,盲目鉗夾及縫扎致輸尿管受損（縫針）手術中操作不當：如高位結扎卵巢動靜脈（剪切），打開輸尿管隧道時易損傷輸尿管。手術損傷輸尿管原因2021/4/267輸尿管損傷類型結扎,切斷：上段輸尿管積水、腎盂積水,終至腎功能喪失（縫扎）管腔部分損傷：輸尿管包膜、肌層及輸尿管腔縫扎,結果造成輸尿管瘺管壁受損,但未損及粘膜：局部狹窄及成角和上段輸尿管擴張2021/4/268輸尿管損傷臨床表現如單側輸尿管完全被結扎,可能有腰脹,亦可能無癥狀若雙側被結扎,則表現為無尿漏尿常為輸尿管損傷首發表現漏尿發生時間：如機械損傷，術后短時間即發生，部分可在術后4-5天出現；如為電損傷，可在術后2-4周出現（腹腔鏡電損）2021/4/269輸尿管損傷診斷-病史了解手術史及手術情況術中有無出血或其他意外何時漏尿是否有自主排尿若有漏尿并同時又能自主排尿,則可能為一側輸尿管損傷。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:55PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3輸尿管損傷診斷-輔助檢查膀胱注射美藍溶液：靜脈注射靛胭脂：于10-20分鐘后陰道內可見藍色液體,提示有輸尿管陰道瘺。B超：可發現上段輸尿管擴張及腎盂積水，也可發現腹腔或盆腔積液。靜脈腎盂造影：可明確損傷部位，了解腎功能受損情況。膀胱鏡檢查膀胱鏡檢輸尿管插管,如導管上行受阻,提示有梗阻,為損傷部位。2021/4/2612輸尿管損傷處理-處理原則術中術后,一旦發現輸尿管損傷,應及時采取措施。2021/4/2613處理方法首先了解腎功能情況對受損側腎功能已完全喪失或極度受損并有漏尿者則作腎切除腎功能已完全喪失而無癥狀可以保守觀察,不需處理腎功能尚好者,盡快手術以解除漏尿癥狀,否則可使腎功能惡化。2021/4/2614輸尿管損傷處理如損傷小，膀胱鏡下輸尿管插管順利，可置入雙“J”管，2-3個月后取出，多能自行愈合。如損傷大，可行輸尿管端端吻合。如果輸尿管損傷長度較大，無法行端端吻合，可行輸尿管膀胱置入術；如果輸尿管缺損較多，無法行膀胱置入術，則可考慮行自體腎移植。2021/4/2615輸尿管損傷預防了解易損傷部位：輸尿管跨越髂血管處、輸尿管與子宮動脈交叉處、輸尿管進入隧道及膀胱處。術中出血處理：止血時要謹慎,切勿盲目鉗夾止血。對子宮頸、子宮峽部肌瘤應先切除肌瘤再作全子宮切除術。2021/4/2616患者54歲子宮內膜腺癌行筋膜外全子宮+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術+闌尾切除術手術順利，返SICU2021/4/2617術后觀察D1:盆腔引流液490ml，美蘭試驗陰性D2:引流液720ml，肌酐1667umol/LD3:腹部B超“左腎盂擴張，腹膜后積液”IVP示“高度可疑左輸卵管尿瘺”膀胱鏡檢：左輸尿管梗阻，尿瘺不除外2021/4/2618急診剖腹探查見左輸尿管自跨越髂嵴動脈水平以上長約12cm均呈黑色壞死由于壞死輸尿管較長，難以端端吻合行左腎自體移植術術后45天拔除腹腔引流管術后48天拔除尿管術后57天拔除D-J管2021/4/2619膀胱損傷2021/4/2620膀胱損傷-原因有手術史,廣泛粘連,打開腹膜時傷膀胱膀胱與宮頸粘連嚴重,鈍性推膀胱時縫合陰道殘端或子宮下段切口時,縫線穿透膀胱壁。（膀胱縫線）2021/4/2621膀胱損傷診斷損傷累及膀胱全層：立刻有尿液流出膀胱肌層輕度損傷,粘膜完整：可無任何臨床表現肌層損傷嚴重,或絲線穿透膀胱全層,可出現膀胱瘺。2021/4/2622膀胱損傷膀胱陰道瘺：陰道檢查可見陰道有尿液流出膀胱瘺和輸尿管瘺同時存在：需膀胱鏡檢查及逆行輸尿管插管檢查或靜脈腎盂造影方可得到證實。2021/4/2623膀胱損傷處理術中發現：立即修補,留置尿管7-10天術后早期發現：應立即探查并行修補術術后數月發現：控制炎癥后,切除炎性腫塊及受累膀胱壁,縫合修補膀胱。對膀胱陰道瘺的病人,應在3個月后行膀胱陰道瘺修補術。2021/4/2624膀胱損傷預防術前應盡可能了解病變與膀胱的關系嚴格掌握手術指征充分估計手術中的難點對疑有病變累及膀胱者,術前應請泌尿外科醫師會診術者應熟練掌握盆腔的局部解剖經腹子宮切除術時,推離膀胱應超過宮頸外口縫合陰道殘端時要保證縫針不穿透膀胱壁2021/4/2625患者33歲宮頸鱗癌Ⅰb1

全麻下廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結切除術+雙卵巢腹腔移位懸吊術。術中打右側輸尿管隧道時損傷膀胱后壁達粘膜層，予腸線連續縫合。2021/4/2626術后觀察D1淋巴引流液300ml，腹腔引流80mlD2淋巴引流80ml，腹腔引流150mlD4淋巴引流0ml腹腔引流70ml,拔除淋巴引流管D6出現陰道流水，肌酐為5.3mmol/L（參考值840-13260mmol/L）D12陰道排液未減少，美蘭試驗（+），明確為膀胱陰道瘺，更換20號導尿管后出院觀察2021/4/26273個月后因陰道漏尿加重第3次入院美蘭試驗：陰道頂端前壁正中直徑0.5cm孔有美蘭流出行剖腹探查術右輸尿管膀胱陰道瘺，行修補術術后恢復好，于術后第9天出院2021/4/2628術后尿瘺的診治流程術后出現漏尿或大量引流液、腹膜刺激征立刻查尿、血以及腹水或引流液肌酐、尿素水平肌酐和尿素水平高于血液、與尿中的水平。

尿瘺肌酐和尿素水平顯著低于血液與尿水平?？沙醪匠饽虔洶螂酌浪{試驗膀胱鏡如陰性，則行靜脈或膀胱鏡下逆行腎盂造影若陽性，膀胱陰道瘺輸尿管梗阻、輸尿管瘺輸尿管雙J管2-3月取出保持尿管持續開放保守治療無效,手術治療雙J管失敗，手術治療2021/4/2629泌尿系損傷能否也如此？2021/4/26309、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:55PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26319、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:55PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二