運動障礙與精神疾病：復雜的關聯

運動障礙與精神疾病：復雜的關聯12021/4/26講座提綱藥物所致的急性運動障礙遲發性運動障礙病理生理機制臨床意義運動、認知及情緒障礙之間的關系非精神癥狀22021/4/26概述大多數臨床醫生直接將帕金森病綜合癥和運動障礙與藥物所致的急性和遲發性運動障礙聯系起來。然而，帕金森病綜合癥和運動障礙也見于未用抗精神病藥物的精神障礙患者。本講座的目的：強調這些自發運動障礙的臨床價值和討論“非精神癥狀”的概念。32021/4/26藥物所致急性運動障礙藥物所致急性運動障礙，例如肌張力障礙、帕金森綜合癥以及靜坐不能，十分常見于多巴胺阻滯劑的副反應。運動障礙與抗精神病藥物的因果關系是毫無疑問的，如果（1）未用抗精神病藥的精神病患者無運動障礙，接受抗精神病藥治療出現這些副作用；（2）減藥或停藥，這些副反應消失；（3）這一“開關”機制能夠被重復。42021/4/26藥物所致類帕金森病綜合癥

肌強直震顫動作遲緩姿勢異常流涎52021/4/26藥物所致急性肌張力障礙斜頸/頸后傾咬牙/張口困難軀干和四肢肌張力障礙眼瞼痙攣（不自主眨眼）眼動危象舌咽神經痙攣呼吸喘鳴/發紺62021/4/26遲發性運動障礙（TD）遲發性運動障礙（TD）與抗精神病藥物之間的關系更為復雜，因為它在抗精神病藥物治療數月至數年之后出現，而且也可被抗精神病藥物抑制。遲發性提示藥物引起，但也可能是自發性運動過度性運動障礙，例如“扮鬼臉”和“舌頭和嘴唇的不規則運動”（也可以是帕金森病綜合癥），常見于抗精神病藥物治療的精神病患者，Kraepelin和Bleuler早在100多年之前就描述過了。72021/4/26TD的特征(1)口面運動障礙◆舌頭的突出或扭曲◆咂嘴/噘嘴◆鼓腮◆頜咀嚼運動◆扮怪相/做鬼臉82021/4/26TD的特征(2)肢體與軀干運動?無目的、不自主舞蹈樣運動?四肢手足徐動癥?肢體和軸向張力障礙?步態異常?脊柱前彎?聳肩?骨盆旋轉運動92021/4/26102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0117:00:0117:002/3/20235:00:01PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0117:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0117:00:0117:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0117:00:01February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:01下午17:00:012月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0117:00:0103February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:00:01下午5:00下午17:00:012月-23在長期使用抗精神病藥物治療的患者中，沒有測試來鑒別藥物所致TD和自發性運動障礙。藥物所致TD的患病率實際上是隨年齡增長而增加的，這對于自發性運動障礙，例如運動障礙，運動遲緩以及與精神分裂癥相關的神經系統軟體征。有一項meta分析顯示未用抗精神病藥物的精神分裂癥患者中運動障礙和帕金森病綜合癥的風險比健康對照者分別高3倍和5倍。122021/4/26另有一項未用抗精神病藥的患者的研究顯示：采用臨床評定量表，運動障礙和帕金森病綜合癥的發生率分別為13%和18%；采用工具評定，則分別升高到20%和80%。另有一些研究表明抗精神病藥物與TD之間有直接的關系。首先，非精神病患者在長期使用多巴胺阻滯劑后也可能發生TD，例如長期使用甲氧氯普胺（胃復安）治療嘔吐，或長期使用抗精神病藥治療失眠。132021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26老年患者首次接受抗精神病藥物治療，TD的年發病率非常高，超過20%，比老年患者的自發性運動障礙的發生率要高得多。而且，TD在停用抗精神病藥物或換用氯氮平后可能消失。這些發現提示抗精神病藥物與TD有直接關系。基于以上研究發現，很顯然，假定抗精神病藥物是TD的原因至少是不全面的。202021/4/26事實上，運動障礙可被認為是疾病的內在特征和皮層-基底節-皮層回路存在功能障礙。抗精神病藥物的作用可能被以疾病的為基礎的運動障礙修飾，抗精神病藥物能改善和暴露原發性運動異常。通過自發性帕金森綜合癥和認知障礙也強調了自發性運動障礙的臨床重要性在一項未用抗精神病藥物治療的首發精神病患者的前瞻性研究中，在基線時的帕金森病綜合癥可高度預測此后6個月的認知障礙。212021/4/26病理生理學機制TD的病理機制未明有人提出幾個假設：多巴胺D2受體超敏，紋狀體神經退行性變，突觸可塑性失調，5-HT2受體信號增強，以及近來靈長類動物模型中紋狀體D3受體上調。雖然這些模型都沒有得到足夠的證實，但是它們在基底節區運動皮層回路（多巴胺起著核心作用）有著共同的平衡紊亂。在基底節-丘腦-皮質回路中DA（也可能是ACH）失調可能導致運動過度或減少的運動，而在其他腦區的DA功能失調可導致精神病。222021/4/26232021/4/26另一種模式是基于突觸失調，核心假設是非功能性星形細胞受體可能導致無約束的突觸信息流，例如膠質細胞在神經膠質-神經元相互作用（三突觸）中失去調節功能。三突觸失調可能發生在整個大腦DA突觸中，并且可能與運動障礙和精神癥狀都有關。242021/4/26臨床相關性（臨床意義）對于首發精神病性障礙，評估運動障礙和/或帕金森綜合癥的臨床意義是基于幾項隨訪研究顯示它們預測不良預后，增加認知損害，抗精神病藥物反應較差，藥物引起的運動障礙的風險增加。另外，對于超高危精神病（ultra-highriskforpsychosis，UHR）的人群，評估自發性運動障礙也可能是高度相關的。有幾項研究顯示細微異常運動可預測后來轉化為精神病。252021/4/26當前的篩查策略著重于精神癥狀，對精神病的轉換率有限，大約為20–40%，得出許多假陽性。應該在篩查方案中加入運動障礙的評估來減少假陽性的數量。實際上，研究顯示：（1）2UHR組比對照組有較多的異常運動；（2）異常運動的嚴重程度與精神病的前驅癥狀嚴重性有關（陽性癥狀，陰性癥狀，或總體癥狀）；（3）隨訪發現異常運動嚴重性增加，前驅癥狀也增多；并且（4）隨訪發現，在基線UHR組伴有異常運動者轉化為精神病的風險要高于無異常運動者。262021/4/26運動、認知及情緒障礙的關系Obeso等描述了基底節與皮層緊密相連，通過幾個分隔但平行的回路。這些回路再分為運動、聯合（認知）、邊緣（情緒）區域，分別與運動、行為和認知，以及獎賞和情緒的控制有關。當一個或多個回路功能失調時，就會產生運動障礙，行為、認知異常或情緒變化。他們提出：黑質紋狀體去神經支配與多巴胺能藥物的結合（例如帕金森氏病）可能導致行為障礙例如沖動控制障礙，以及可能與運動過度性運動障礙，如運動障礙相配匹。272021/4/26與該觀點類似的概念是在多巴胺相關腦區的DA活動失調導致精神病性障礙的陽性和陰性癥狀，并且這些癥狀分別為運動障礙和運動遲緩的行為相匹配。也有人提出伴有異常運動的精神病患者與無運動障礙的患者相比較，有更加嚴重的DA系統失調。282021/4/26這可能解釋伴發異常運動伴發認知和陰性癥狀群及其與預后不良之間的關系。并且，已經發現TD與認知癥狀相關。可能是藥物所致的運動障礙與更為易感的DA系統有關，并且，隨后增加運動障礙、陰性癥狀和認知癥狀的風險。和易感性相一致的觀點是發現早期EPS（例如帕金森綜合征）與將來增加TD的風險有關。292021/4/26然而，導致自發性運動異常、TD、認知損害、陰性癥狀以及情緒障礙的潛在的功能障礙機制不明。不可能是一種神經遞質的緣故（例如DA）。雖然DA的功能失調在上述臨床表現中起著重要的作用，但是，還有ACH對基底節的神經調節作用，它是通過紋狀體膽堿能中間神經元在整個紋狀體網絡中釋放。而且，還涉及到其它神經遞質，例如從大腦皮層和丘腦到紋狀體的谷氨酸能神經元投射。302021/4/26非精神癥狀（non-mentalsigns）基于在基底節中運動、聯合（認知）和邊緣（情緒）的神經回路，在精神病性障礙中引入“非精神癥狀”（運動障礙和帕金森綜合征）的概念。這一概念相當于帕金森病的非運動癥狀，例如心境障礙、淡漠、焦慮等。非精神癥狀的嚴重性與DA系統功能失調的嚴重性可能有直接關系。非精神癥狀的優點是可能被客觀地評估，，已經有幾個研究小組制定了工具來評估這些癥狀。312021/4/26定期監測與評估運動障礙美國精神病學會（APA）指出，所有服用抗精神病藥的患者都應定期評估運動障礙。服用第一代抗精神病藥的患者每6個月評估一次；服用第二代抗精神病藥的患者每12個月評估一次。對于具有TD風險因素（如老年、情感障礙）的患者，評估的頻率應更高：服用第一代抗精神病藥的高風險患者每3個月評估一次；服用第二代抗精神病藥的高風險患者每6個月評估一次。如果患者服用抗精神病藥不久后即出現了不自主運動，應將此患者視為高危TD患者，需進行更謹慎的評估和更頻繁的監測，以判斷癥狀持續的時間是否符合TD的診斷。322021/4/26小結我們提出把精神病性障礙或超高危人群的運動癥狀的運動癥狀歸類于非精神癥狀；這些非精神癥狀可用工具來客觀地評估，并且，對于精神病的診斷、治療及預后有臨床意義；在超高危人群的篩查策略中加入非精神癥狀，可能減少假陽性。在精神疾病篩查程序中，非精神癥狀可能成為第一個生物標記之一。332021/4/26謝謝各位！342021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0117:00:0117:002/3/20235:00:01PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0117:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0117:00:0117:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0117:00:01February3,202314、抱最