慢性疼痛-你該知道的癌痛相關課件

慢性疼痛綜合醫療科胡先平2024/1/162你認為楊過右臂被砍斷時的疼痛強度是多少？你能想象的最嚴重疼痛無疼痛010050疼痛12級：7.強痛，如被棍棒毆打。8.劇烈痛，如女性痛經。9.很強烈的痛，如頸肩腰腿痛、神經痛。10.嚴重痛，如斷手、割肉。11.極劇烈的痛，如闌尾炎痛等內臟痛。12.難以忍受的痛，如分娩痛。定義1疼痛

是一種不愉快感覺和情緒體驗，由實際上的或者潛在的組織損傷引起持續性疼痛：持續性傷害刺激，神經病理性或混合性病理生理機制所致，3－6個月或更長，老年患者普遍，疼痛特點及強度隨時間波動疼痛對生存質量的影響運動功能減退力量和耐力降低惡心、食欲差睡眠不好或失眠生理消遣娛樂受限焦慮恐懼加重抑郁、苦惱精神不能集中過度考慮身體的疼痛失去自控能力疼痛對生存質量的影響精神社會活動減少情感低落形象外貌改變增加家居和護理人員負擔疼痛對生存質量的影響社會第五大生命體征2002年的第十屆世界疼痛大會WHO：10月11日“世界疼痛日〞70-90％的癌癥患者在癌癥進展期會出現疼痛25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨離世50％以上的癌痛病人沒有從治療中得到完全緩解70％的在家和60％的在院病人在臨終的日子里忍受著疼痛的折磨癌痛治療的現況癌痛治療的現況2021年第二屆亞太地區疼痛控制研討會

消除疼痛是根本人權要求無痛是患者的權利讓患者無痛是醫生的責任疼痛的評估2范圍嚴重程度時間性質激發和緩解因素PQRST疼痛主訴的特征Provocative

PalliativeQualityRegionSeverityTimingNRSPage

17疼痛程度FRS

疼痛程度無痛輕度疼痛雖有疼痛但可忍受，睡眠不受影響中度疼痛疼痛明顯，睡眠受干擾，要求用止痛藥重度疼痛疼痛劇烈不能入睡，伴植物神經紊亂或被動體位VRS簡易疼痛分級法3治療標準化疼痛治療的目標：早期、持續、有效地消除疼痛，控制軀體病癥；對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低；最大限度地提高生活質量非藥物治療藥物治療非藥物治療5、需要時可進行以下治療放射性核素及雙膦酸鹽，治療轉移性骨痛針對疼痛病因進行治療，如放療、化療康復治療：利用機械設備減輕疼痛并增加運動量，經皮電神經刺激，增加日常活動能力〔ADL〕6、對于認知功能障礙和疾病終末期的患者，因其無法正常表述疼痛感受，因此要注意對其疼痛行為的觀察藥物治療三階梯治療原那么

無創給藥

按時用藥

階梯用藥

個體化給藥

注意具體細節三階梯治療原那么1、無創給藥口服首選，透皮貼劑，直腸栓劑2、按時給藥維持有效血藥濃度，提高機體耐受性給藥方案按時給藥方案3、按階梯給藥第一階梯疼痛程度★針對輕度癌痛所采用的止痛藥物為第一階梯用藥。常用藥物：非甾體類抗炎鎮痛藥

第二階梯疼痛程度★★★在應用第一階梯用藥的根底上，應該加用第二階梯止痛藥。常用藥物有曲馬多、可待因、強痛定、雙克因等。

第三階梯疼痛程度★★★★★此時用一般鎮痛藥已根本無效，弱效阿片類鎮痛藥已起不到鎮痛作用。這時就應該使用強阿片類藥物了。每一個階段的疼痛程度不同，用藥也有差異，從第一階梯到第三階梯，藥物作用會越來越強。用了高階梯止痛藥后，就不能再用低階梯的藥了非阿片類藥物：〔NSAID常見〕：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等…….阿片類藥物：〔1〕弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等〔2〕強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、哌替啶、羥考酮等輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等4、用藥個體化根據患者疼痛強度、性質、對生活質量的影響、對藥物的耐受性、偏愛性、經濟承受能力，個體化地選擇藥物適宜劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的副作用遵醫囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解對發作性疼痛和爆發痛盡量選擇起效快及作用時間短的鎮痛藥物對持續性疼痛，短效鎮痛藥劑量恒定后可換用緩釋劑，對慢性疼痛，防止長期使用非選擇性NSAIDS5、注意具體細節注意監護，密切觀察其反響，及時做好相應處置措施據長期需要調整藥物劑量，控制爆發痛。如果每日爆發痛需藥>=3次，考慮增加緩釋藥品劑量根據藥物副反響或危險因素滴定增量，直至達至非阿片類及NSAIDS的天花板效應劑量增加阿片類藥品劑量直至疼痛緩解，或直至發生無法處理的副作用時再更換藥物定期重新評估、檢查、調整治療方案直至疼痛緩解不要突然停用阿片類鎮痛藥物，需逐漸減量以防止發生戒斷現象MS劑量滴定方法例：重度疼痛患者初始劑量確實定MSContin〔硫酸嗎啡緩釋片〕30mgq12h按時給藥+必要時=次日按時劑量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2總量MS120mgd2MS60mgq12hd2prn速效10mg×4總量MS240mgd3MS120mgq12h成功控制疼痛的標準數字評估法的疼痛強度<324小時內需要解救藥物次數<3睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛阿片類藥物已被列為癌痛患者常規止痛藥物阿片類藥物無標準劑量和封頂劑量

衛生部2007年發布?麻醉藥品臨床應用指導原那么?中明確規定：晚期癌癥長期使用阿片類鎮痛藥無極量限制，應根據個體對嗎啡等阿片類鎮痛藥的耐受程度決定用藥劑量不推薦使用度冷丁哌替啶〔度冷丁〕:在體內代謝成為去甲哌替啶，去甲哌替啶半衰期長，易造成毒性代謝產物體內蓄積，且無有效解救方法4阿片類藥物不良反響的預防及處理便秘：阿片類藥物有抑制胃腸蠕動等副反響，便秘是阿片類藥物最常見的不良反響，發生率70％預防性用藥〔緩瀉劑、軟化劑、番瀉葉、茶飲等〕增加液體攝入〔鹽開水、蜂蜜水、白開水〕增加膳食纖維〔蔬菜、粗糧〕如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續存在，可進行相應的處理，必要時灌腸惡心、嘔吐、頭暈：用藥初期興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導致胃排空延遲；前庭敏感性增加，發生率30%，病癥大多在3－7天可漸減輕和耐受。并應先排除其他原因預防措施：可服用胃復安、嗎丁啉、非那根等止吐藥，也可以同時予胃復安口服3-5天以預防其發生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等過度鎮靜：表現為思睡、嗜睡為長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現，假設病癥持續加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，標準進行劑量調整，可減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留：發生率低于5%；如果同時服用三環類鎮靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發生率會增加到20-30%。病因主要是阿片類藥物引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預防措施：防止同時使用鎮靜劑，定時排尿，膀胱區熱敷，使用治療BPH藥物，必要時導尿，也可使用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復使用呼吸抑制：口服阿片藥很少發生。臨床表現為呼吸深度抑制〔＜8次/分〕，針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等處理措施：盡量選擇口服給藥，必要時可洗胃，強痛覺刺激，通暢呼吸道，行呼吸復蘇，使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mliv慢(呼吸次數：≦8次/分〕其他支持治療：保溫、強心、預防感染等。嗎啡和納洛酮的半衰期相近，解救較為容易，芬太尼半衰期較長，不易成功解救成癮：醫源性的成癮風險非常低Boston

聯合藥物調查方案中11,882

病人中只有4例，來自燒傷中心的調查10,000例中無一例，癌癥人群中成癮的發生很少見成癮的發生率與給藥方式有關靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導致成癮口服給藥：在慢性疼痛治療中應多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質在一定程度上保持恒定。不易成癮。5糾正幾個錯誤觀念THANKS藥物依賴性：指長期反復服用某藥物，產生