病案記錄與資料管理制度

病案記錄與資料管理制度第一章總則第一條為了規范病案記錄與資料的管理，以確保醫院病案工作的質量和安全，提高醫療服務水平，訂立本制度。第二條本制度適用于醫院全部科室和病案室，在病案記錄與資料管理工作中必需遵守。第三條病案記錄與資料管理工作應遵守法律法規、醫院管理制度，并依照標準化的要求進行規范操作。第二章病案記錄管理第四條病案記錄是醫療機構對患者疾病和醫療行為進行書面記錄的文書，是醫院評估和質量檢查的緊要依據。第五條病案記錄表包含住院病案首頁、病程記錄、手術記錄、搶救記錄、醫囑單、護理記錄等必需的內容，詳實完整。第六條醫生負責書寫病程記錄，護士負責書寫護理記錄，手術室醫生負責書寫手術記錄，搶救室醫生負責書寫搶救記錄。第七條醫生在書寫病程記錄時，應確保內容真實可靠，準確反映患者的病情、診斷過程、治療措施和治療結果。第八條護士在書寫護理記錄時，應認真記錄患者的生命體征、護理措施、病情察看以及護理效果評估。第九條手術室醫生在書寫手術記錄時，應認真記錄手術操作的過程、使用的器械和藥品、手術結果以及術后護理措施。第十條搶救室醫生在書寫搶救記錄時，應認真記錄搶救措施、使用的藥物和設備、搶救效果以及搶救后的處理。第十一條病案記錄不得涂改，如有錯誤應及時進行說明，而且要有主管醫生或主管護士簽字確認。第十二條病案記錄必需及時完成，住院患者出院時，病案記錄必需齊全、準確、完整。第三章病案資料管理第十三條病案資料包含病案首頁、檢查報告、化驗報告、影像資料等，必需妥當管理，確保資料的完整性和安全性。第十四條病案首頁是病案資料的核心，必需依照規定的格式填寫，包含患者個人信息、入院診斷、手術情況、出院情況等內容。第十五條檢查報告和化驗報告必需及時歸檔，并與病案首頁進行關聯，確保患者的醫療信息的連續性和準確性。第十六條影像資料必需存放在特地的影像科室，確保影像的安全性和保管完整性。第十七條病案資料必需建立電子文檔，并實行數據備份，以確保資料的安全性和長期保管。第十八條病案資料的借閱必需依照規定的程序和權限進行，借閱者必需登記并簽字，并保證資料不外借、不遺失。第十九條病案資料的保密工作必需嚴格執行，未經授權的人員不得查閱、復制、打印或泄露病案資料。第二十條病案資料管理期滿后，必需依照規定的程序進行銷毀，并做好銷毀記錄，以保證患者信息的安全性。第四章病案質量掌控第二十一條醫院應建立病案質量掌控制度，定期開展病案質量評審和巡查，以提高病案記錄和資料管理的質量。第二十二條病案質量評審應由特地的質控小組組織，評審內容包含病案記錄的完整性、準確性和規范性。第二十三條病案巡查應由特地的巡查人員進行，巡查內容包含病案資料的存放、歸檔和保密工作的執行情況。第二十四條病案質量評審和巡查的結果應及時反饋給相關部門和人員，并依照要求進行整改和改進。第二十五條病案質量掌控工作應建立健全相應的獎懲制度，對優秀的個人和科室予以嘉獎，對質量問題嚴重的個人和科室進行懲罰。第二十六條病案質量掌控工作應與醫院其他質量管理工作相結合，相互搭配，共同提高醫院病案工作的質量。第五章附則第二十七條對于違反本制度的行為，醫院將視情況予以相應的處理，包含警告、記過、記大過、辭退等。第二十八條本制度由醫院質控部門負責解釋和修訂，修訂后的制度應及時通知各科室和