CRRT治療劑量的計算課件

CVVH治療劑量的計算醫學課件1內容CVVH基本原理及概念CVVH治療劑量計算病例分析醫學課件2CVVH—危重病人常用的方式腎臟：腎小球濾過率Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentCVVH：超濾率濾過分數醫學課件3溶質隨水流移動,“溶劑拖移”CVVH溶質清除--對流作用醫學課件4液體清除--超濾作用跨膜壓(TMP)：TMP的作用下溶劑從壓力高的一側向壓力低的一側移動TMP越高，超濾越多—溶質清除增加醫學課件5基本概念超濾率(UFR):通過超濾作用清除的溶劑量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：濾器膜超濾系數；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓BFRinBFRout醫學課件6超濾速率與TMPKim,Contrib

Nephrol,1994濾過超濾,ml/minTMP,mmHg400300200血流(ml/min)各Qb條件下，TMP較低時，線性區域—曲線斜率為濾器超濾系數(Kuf)。TMP增加，達平臺Quf。應避免出現平臺。Qb增加，低TMP區域內曲線斜率增加。提示Quf固定時，需更低TMP。Qb對平臺Quf的影響：Qb越高，達平臺的Quf越高更高的Qb能保持濾器的膜性能醫學課件7基本概念濾過分數(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超濾速率(后稀釋+每小時液體清除量)Qp(ml/h)=血漿流量x60血液流量=濾過分數濾過分數=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分數必須<30%醫學課件8基本概念前稀釋：置換液在濾器前與血液混合后進入濾器后稀釋：置換液在濾器后進入患者體內前稀后稀醫學課件9內容CVVH基本原理及概念CVVH治療劑量計算病例分析醫學課件10CVVH后稀釋UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小時平衡－100ml/h計算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小時平衡)/體重(ml/kg/h)醫學課件11CVVH后稀釋FF的計算FF=28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%基于血漿FF=UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60]醫學課件12CVVH后稀釋一定UFR,FF30%的血流速體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過分數=30%

FF=(UFR

體重)/[QB(1-HCT)60]QB

=(UFR

體重)/[60FF(1-HCT)]醫學課件13CVVH前稀釋UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀釋每小時平衡－100ml/h計算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀對BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A

(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀釋比例

置換液全部后稀UFR醫學課件14CVVH前稀釋FF的計算FF=100/[60×150×(1-HCT)]FF=每小時負平衡/[60×BFR×(1-HCT)]醫學課件15血流速率對前稀釋CVVH中清除率的影響QB(ml/min)208150225300稀釋因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假設:75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)前稀置換液2700ml208血流速為上述條件下維持FF30%的最低血流速。前稀釋時，同樣置換液下，血液在進入濾器前已被稀釋，血液中溶質的濃度減少，單位時間內濾器接觸的溶質少。與后稀釋CVVH相比，這意味著在流出液速率確定的情況下，被清除到流出液中的溶質要少一些。溶質清除效率較后稀釋降低血流速越高，效率的損失降低，前稀釋的相對效果減少醫學課件16CVVH前后稀釋的比較“前”和“后”稀釋的混合會起到較好的效果前稀釋后稀釋濾器內血液稀釋無稀釋濾過分數低高濾器內凝血不易發生易發生濾過效率低高置換液需求高低醫學課件17CVVH前稀+后稀UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時平衡－100ml/h計算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時平衡－100mlUFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時平衡)]/體重ml/kg/h醫學課件18FF=2100/[60×150×(1-30%)]FF=(后稀置換液+每小時負平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]CVVH前稀+后稀FF的計算醫學課件19病例分析1：病史：冠心病合并慢性腎病，發生急性左心功能衰竭、心源性肺水腫合并ARFCRRT治療條件：后稀釋CVVH，置換液2000mL/hr，液體平衡-50mL/hr，血流速130

mL/min，HCT30%。問題：-UFR是多少？-要達到35mL/h/kg劑量，需將置換液增加為多少？-后稀釋CVVH局限性？是否考慮模式變化？醫學課件20CVVH計算治療手段：患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h液體平衡-50ml/h透析液: 0提高UFR:增加置換液量降低FF：增加血流速降低后稀置換液量增加一定比例前稀釋計算結果：UFR=2050/75=27.33<35ml/kg/hFF遠高于30%FF血漿=2050/130*0.7*60=37,55醫學課件21CVVH治療方式調整調整治療措施來改進UFR和FF：增加血液流量 150ml/min置換液流量 3000ml置換液分配前稀1500ml/h，后稀1500ml調整結果

UFR劑量增加

UFR={[105/(105+1500/60)]

3050}/75=32.8

濾過分數低于25%血漿=1550/150*0.7*60=24.60血液=1550/150*60=17.22醫學課件22采用CVVH：置換液3000mL/hr液體清除速率50mL/hr血流速率150mL/min

HCT30%

前后稀釋各多少才可達到UFR35mL/h/kg劑量？問題？醫學課件23溶質移動--從較高濃度區域擴散/移動到較低濃度區域

適于小分子的清除CVVHD溶質清除--彌散作用AccessReturnEffluentDialysate醫學課件24CVVHD

與前稀釋CVVH尿素清除率比較ParakininkasandGreenbaum,Ped

CritCareMed2004在流速(QR

與QD)相同時,

CVVHD的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH醫學課件25前稀CVVH與CVVHDF對溶質清除率比較在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范圍的大部分，

2M的清除速率基本相同Troyanovetal,NephrolDialTransplant2003醫學課件26CVVHDF前稀+后稀+透析時UFR的計算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時平衡－100ml/h計算：血漿流量Qp=150x70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時平衡－100mlUFR=[BFR稀釋比例X(置換液總量+每小時平衡)]/體重ml/kg/h說明：透析液不參與UFR的計算，其任何變化不會改變對UFR劑量的影響,因此UFR的計算與CVVH前稀+后稀時一樣醫學課件27CVVHDF前稀+后稀+透析時FF的計算同CVVH前稀+后稀計算方法FF=(后稀置換液+每小時負平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]醫學課件28病例分析2病史：多發傷患者，體重85

kg。橫紋肌溶解伴ARF。受損的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。臨床目標：

尋求對流和擴散清除率理想結合考慮受限的血流治療模式：選擇使用CVVHDF，對流清除肌紅蛋白，彌散則用來控制氮血癥。UFR的目標劑量為35mL/kg/hr。醫學課件29治療劑量計算治療手段：治療方式 CVVHDF后稀釋血液流量 135ml/min置換液 1350ml/h液體平衡 -100ml/h透析液: 1000ml/h前稀釋: 1500ml/h?要達到目標UFR不增加FF:增加前稀和后稀置換液量問題：UFR=27.4<35ml/kg/h濾過分數血漿=1450/135*0.7*60=25.60血液=1450/135*60=17.9醫學課件30嚴重感染和生存率Roncoetal,Lancet,2000醫學課件31病例分析3病史CAP入院，體重68kg，迅速發展為呼吸衰竭，需進行MV。出現感染性休克和MODS，包括少尿型ARF。初始治療患者最初用后稀釋CVVH進行治療，劑量目標為35mL/kg/hr。然而，臨床癥狀無改善，劑量目標增至45ml/kg/hr。治療劑量計算：治療方式 CVVH血液流量 180ml/minHCT30%置換液 1650ml/h液體平衡 -100ml/h透析液: 0ml/h前稀: 1000ml/hUFR劑量OK 35,7FF血液:16.2FF血漿23.1醫學課件32治療劑量調整按照45ml/h/kg