《運動康復技術》課件-Bobath技術

第十六章

Bobath技術2025/3/28人民衛生出版社1本章內容第一節理論基礎一、基本概念二、治療原則第二節基本技術一、反射性抑制二、關鍵點或部位的控制三、促進正常姿勢四、肢體負重及關節擠壓第三節臨床應用一、小兒腦性癱瘓的治療二、腦卒中偏癱的治療2025/3/28人民衛生出版社2學習目標1．掌握Bobath技術的有關基本概念、基本理論和治療原則。2．熟悉Bobath技術對小兒腦癱和腦卒中偏癱的治療方法。3．了解Bobath技術的發展簡史及最新的發展動態。2025/3/28人民衛生出版社3引言Bobath技術又稱神經發育療法（neurodevelopmentaltherapy，NDT）是由英國物理治療師Berta

Bobath和她的丈夫Karel

Bobath在實踐中共同探討創立的治療技術，適用于中樞神經系統損傷引起的運動功能障礙的康復治療。臨床上主要應用于腦癱患兒及偏癱患者的治療訓練。2025/3/28人民衛生出版社4理論基礎1中樞神經系統損傷原始反射釋放異常的姿勢和運動模式2025/3/28人民衛生出版社5理論基礎2利用反射性抑制通過控制關鍵點抑制異常的姿勢和運動模式誘發姿勢反射和平衡反應促進正常模式的形成各種運動控制訓練2025/3/28人民衛生出版社6基本理念治療對象：中樞神經系統功能障礙導致的腦癱、腦卒中；保留患者個人日常生活的權利；患者應配合治療師積極參與治療；治療不僅需要考慮運動方面的問題，也要考慮到患者感覺、知覺，以及適應環境的動作，多角度、多方位；24小時管理概念。2025/3/28人民衛生出版社7訓練原則1強調學習運動的感覺進行重復的動作訓練可促進患者獲得正常運動的感覺強調學習基本的運動模式

遵循人體正常發育程序，抑制異常的運動模式，并通過控制關鍵點誘導患者逐步學會正常的運動模式2025/3/28人民衛生出版社8訓練原則2按照運動的發育順序制定訓練計劃

正常的運動發育是按照從頭到腳、由近及遠的順序將患者作為整體進行治療

把患者作為一個整體制定治療計劃和訓練方案2025/3/28人民衛生出版社9基本技術反射性抑制關鍵點或部位的控制促進正常姿勢肢體負重及關節擠壓2025/3/28人民衛生出版社10一、反射性抑制基本概念利用與痙攣模式相反的體位或姿勢來抑制痙攣反射抑制性模式（reflexinhibitionpattern,RIP）影響張力性姿勢（tonicinfluencedposture,TIP）。2025/3/28人民衛生出版社11反射抑制性模式1軀干抗痙攣模式

患者健側臥位，治療師站立于患者身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髖部，雙手做相反方向的牽拉動作，在最大的牽拉范圍內停留數秒2025/3/28人民衛生出版社12反射抑制性模式2上下肢的抗痙攣模式

患側上肢處于外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可對抗上肢的屈曲痙攣模式；患側下肢輕度屈髖、屈膝，內收、內旋下肢，背屈踝、趾，可對抗下肢的伸肌痙攣模式

2025/3/28人民衛生出版社13反射抑制性模式3肩的抗痙攣模式肩部向前、向上方伸展2025/3/28人民衛生出版社14反射抑制性模式4手的抗痙攣模式

Bobath握手

腕關節、手指伸展，拇指外展并處于負重位2025/3/28人民衛生出版社15影響張力性姿勢利用非對稱性緊張性頸反射利用對稱性緊張性頸反射利用緊張性迷路反射利用陽性支持反射利用交互性伸肌反射2025/3/28人民衛生出版社1617緊張性頸反射--頸部關節和肌肉受到牽拉種類對稱性緊張性頸反射(symmetricaltonicneckreflex,STNR)當頸后伸（抬頭）時,兩上肢伸展,兩下肢屈曲頸前屈（低頭）時,兩上肢屈曲,兩下肢伸展非對稱性緊張性頸反射(asymmetricaltonicneckreflex,ASTNR)拉弓反射

二、控制關鍵點控制關鍵點(keypointcontrol)關鍵點是指人體的某些特定部位，這些部位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響2025/3/28人民衛生出版社18控制關鍵點是指治療師用手法控制患者的身體，阻止患者的異常肌張力和異常運動模式，激活并引入正常的運動模式的方法。人體關鍵點軀干中心部關鍵點第八胸椎上下及其水平高度的胸廓所在面近端關鍵點頭頸部、肩胛帶、上臂、骨盆、大腿遠端關鍵點手、前臂、足、小腿2025/3/28人民衛生出版社20關鍵點的控制1頭部關鍵點的控制

①前屈：全身屈曲模式占優勢，抑制全身伸展模式，完成促進屈曲姿勢②后伸：頸部伸展，全身伸展占優勢，抑制全身屈曲模式，完成伸展姿勢、促進伸展運動③旋轉：用于破壞全身性伸展和屈曲模式。2025/3/28人民衛生出版社21關鍵點的控制2軀干關鍵點的控制胸骨柄中下段主要控制軀干的張力軀干伸展，使全身伸肌占優勢，成為抑制全身性屈曲模式的方法軀干旋轉,可以破壞全身性屈曲、伸展模式。2025/3/28人民衛生出版社22“∞”弧形運動關鍵點的控制3肩胛及上肢關鍵點的控制肩胛帶向前伸則全身屈曲占優勢肩胛帶處于回縮位，全身伸展模式占優勢2025/3/28人民衛生出版社23肩胛帶前伸肩胛帶后縮關鍵點的控制4下肢及骨盆關鍵點的控制坐位：骨盆后仰時，上半身屈曲位占優勢，下肢伸展位占優勢—針對頭控不好，肩帶后縮的手足徐動患兒骨盆前傾坐位時上半身伸展占優勢，下半身屈曲占優勢—針對頭部前屈，圓背的痙攣患兒站位：后仰姿勢，全身伸展模式前傾姿勢，全身屈曲模式2025/3/28人民衛生出版社24關鍵點的控制5遠端關鍵點的控制

控制拇指可緩解手部的痙攣踝關節處于背屈及外展位，能緩解下肢伸肌痙攣2025/3/28人民衛生出版社26三、促進正常姿勢基本概念

通過某些特定活動來引導形成功能活動的姿勢，并學習體驗這些功能活動的運動姿勢以達到治療目的。2025/3/28人民衛生出版社27促進正常姿勢反射翻正反應的促進保護反應的促進平衡反應的促進2025/3/28人民衛生出版社28（1）翻正反應的促進：調正反應屬于靜態反應。是指當身體偏離正常姿勢時，人體會自發性地出現恢復正常姿勢的動作，即頭部位置，頭部對軀干位置，四肢對軀干位置等恢復正常的一系列反應，稱為調正反應。根據感受刺激部位和動作效應出現的部位，可將調正反應分為以下四類：1）發自頸部，作用于軀干：由于頭部與軀干之間的位置變化而使軀干轉動，如在仰臥位時將頭部轉向一側，由于頭部受刺激而出現胸、腰、下肢轉動。2）發自迷路，作用于頭部：當軀干位置傾斜時，保持頭部直立，面部垂直，眼睛水平位的動作，例如，病人坐在椅子上，被動向左、右傾斜時的頭部反應。3）發自軀干，作用于頸部：其反應為上半身或下半身扭轉時，另一半隨之轉動成一直線，例如，病人仰臥，將肩胛帶或骨盆扭轉，帶動軀干轉動。4）發自眼睛，作用于頭部：當軀干位置傾斜時，由于來自眼部的刺激，而將頭部保持正確位置。（2）防護反應的促進：防護反應指當身體突然被推動失去平衡時，為防止跌傷而出現的反應。常以上肢的防護反應訓練為主，訓練可用徒手或借助器械訓練。Ⅰ、前方的防護反應：正常人在跪立位時，若被人從后方推向前方失去平衡時，兩上肢向前伸出，手掌著地以防跌倒，訓練患者時讓患者采取手膝位、治療師在后方把持患者雙肩部如圖8之①。圖8：一側（A）和兩側（B）的訓練法先做一側的訓練（圖8A），治療師在后方把持患者雙肩，右手將患者右肩提起（圖A之②），使右手掌離地，此時患者右上肢應伸肘、腕背屈、手指伸展，然后治療師突然放松提肩的右手，患者右手掌落回地面以防傾倒（圖A之③），開始時速度要慢，以后逐步加快，并要逐步加大手掌與地面的距離。用同樣的方法訓練左上肢。接著按（圖B）進行雙側訓練，直到跪立位也能做出這種反應為止。Ⅱ、側方的防護反應：正常人在長坐位雙手放在膝上時，如果被推向一側失去平衡，傾跌側的上肢將會立即伸出，而且手背屈、手指伸開準備著地以防跌傷。對患者訓練患側（右側）防護反應時。先采用肩肘操作法：患者取長坐位，左手掌放膝上，治療師位于患者的右后方（如圖9）。圖9（A）肩肘操作法和（B）肩手操作法右手幫患者伸直肘，左手扶患者肩向患者右方推，使患者身體向右傾倒，患者右手即著地防止傾倒（如圖9A）（如伸肘困難，治療師可用右手輕叩患者肘部伸肌群），然后返回原位，再次進行，每次改變手的著地點。當肘能主動伸直后改為肩手操作法（如圖9B）：令患者重心右移，握患者右手掌使其著地，亦不斷改變手的落地點。一側訓練完畢，用同法訓練另一側。圖11操縱上肢的后方、上肢伸展防護訓練Ⅲ、后方的防護反應：操縱上肢肘時按與側方訓練的相似原則，按（圖11）進行。

操縱下肢時，患者在治療用的運動墊上取長坐位，手放膝上，治療師位于患者前方，雙手同時抬起兩側下肢，使患者身體向后傾，患者雙手既背屈、手指伸開著地防止損傷（圖12）。

圖12操縱下肢上抬、上肢伸展防護訓練（3）平衡反應的促進：平衡反應屬于動態反應。是比調整反應更高級的維持全身平衡的一種反應。當人體突然受到外界刺激引起重心位置改變時，四肢和軀干出現下意識的、自發的運動，以恢復重心到原有穩定狀態。Bobath通過對正常人觀察到的平衡反應，鼓勵患者主動運用患側肢體，加強患側肢體的正常應用以及促進正常運動運動模式的出現。

訓練平衡反應時，可選擇肘支撐俯臥位、手膝位、坐位、跪立位和立位等體位下進行（如圖1至圖7），治療師從前方、后方、側方或對角線的方向上突然推、拉患者，使之保持身體平衡，不致摔倒，從而訓練患者的平衡能力。圖1在肘撐俯臥位上的平衡訓練圖2手膝位的平衡訓練之一圖3手膝位的平衡訓練之二圖4坐位上的平衡訓練之一

圖5坐位上的平衡訓練之二圖6跪立位的平衡訓練圖7立位的平衡訓練四、肢體負重及關節擠壓

肢體負重是刺激本體感受器一方面增加患者對肢體的控制。另方面在肢體一側出現肌肉痙攣時，負重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩定性。再者，使骨負重時防止骨質疏松等并發癥的出現。2025/3/28人民衛生出版社55關節擠壓是在因不能負重時采用的一種代替辦法，但也可在肢體負重時加強刺激而附加地應用（1）促進對患側上肢的控制：患者采取坐位，患側上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上負重、術者在患者肩上沿上肢長軸施加關節壓縮，并讓患者在負重情況下輕微地伸屈肘關節。（2）改善站、走時膝關節的不穩定：讓患者坐在靠椅上伸患腿，治療師一手托住患踝，用托踝的手沿患側下肢的長軸作關節壓縮，如力量不足，可用治療師膝部頂住托踝的手背協助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小范圍伸展。（3）為下肢站立做準備：讓患者取坐位、屈膝90°足平放于地板上，治療師在患者膝上加垂直向下的力，以進行關節擠壓。

（4）輕拍：常輔助應用，是患者在走路前后平衡不佳時，治療師可站在患者側面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，當患者前傾時，靠近胸的手向后輕拍，向后傾時靠近背的手向前輕拍，是使之保持平衡的一種有效方法。總結：Bobath技術定義：是通過正常的姿勢反射和控制關鍵點來抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應，促進正常運動模式的形成的技術。小兒腦性癱瘓的治療1痙攣型此型兒童肌張力過高，嚴重限制患兒的主動活動。特別是重度痙攣的兒童其身體近端的張力往往大于遠端的肌張力，應以減輕軀干、骨盆以及肩胛帶的張力為主要目標，然后再進行恢復功能的其他練習。2025/3/28人民衛生出版社63治療原則運用與痙攣模式相反的運動模式進行治療，并利用關鍵點的控制促進動作過程的掌握。2025/3/28人民衛生出版社64治療措施通過姿勢或體位抑止痙攣2025/3/28人民衛生出版社65治療措施2在功能活動中控制痙攣2025/3/28人民衛生出版社66治療措施3體驗運動的正常感覺治療中和日常生活中采用RIP或TIP對抗痙攣模式，在坐、站位或其它活動中，適時地提供癱瘓側手臂及下肢負重的機會2025/3/28人民衛生出版社67小兒腦性癱瘓的治療2手足徐動型改善其頭部和軀干的控制力，促進手的功能恢復，就要幫助患兒從地板上站起來，再調整姿勢，讓身體負重2025/3/28人民衛生出版社68治療原則做小范圍有控制的活動；提供固定的機會；鼓勵中線活動，包括手和頭的控制；提供負重（站、坐）的機會2025/3/28人民衛生出版社69治療性活動1四肢或軀干負重2025/3/28人民衛生出版社70治療性活動2給予合適的支撐2025/3/28人民衛生出版社71治療性活動3鼓勵中線位活動促使患兒伸手并抓住物體是治療手足徐動型腦癱的另一個基本要素2025/3/28人民衛生出版社72小兒腦性癱瘓的治療3共濟失調型肌張力低下和協調性差是共濟失調患兒的基本表現。如穿衣服或用勺子吃飯時，握不住勺子及身體摔倒等2025/3/28人民衛生出版社73治療原則通過負重及給關節施壓控制姿勢張力。鼓勵患兒保持姿勢及從一種姿勢變換成另一種姿勢，盡量促使患兒以身體為軸心旋轉。促進平衡和自我保護反應能力。2025/3/28人民衛生出版社74治療性活動為了防止患兒經常摔倒，讓他體驗在重力環境下恢復平衡的運動感覺。可以把患兒放成一種容易摔倒的姿勢，用這種姿勢促使他逐漸適應這種不平衡的感覺2025/3/28人民衛生出版社75小兒腦性癱瘓的治療4軟癱型如果患兒張力持續過低，容易出現學習障礙，很難用手拿住東西。治療的主要目標是盡可能活動。2025/3/28人民衛生出版社76治療原則努力促進持續性共同收縮；促進患兒對抗重力的能力；用多種姿勢讓四肢負重；利用發聲和笑聲促進張力增高；保持姿勢，給患兒反應的時間；讓患兒有運動感覺體驗。2025/3/28人民衛生出版社77治療性活動關節施壓及適度的刺激，促使張力增強，目標是使患兒挺直頭和軀干。讓患兒的身體與地面垂直，上下跳躍，然后站立，兩手從患兒的肩頸處開始，輕輕往下拍打2025/3/28人民衛生出版社78小兒腦性癱瘓的治療5混合型混合型是指患兒同時伴有幾種類型的臨床表現治療的指導原則是發現問題及時治療。尤其要注意患兒是如何代償運動功能不足的2025/3/28人民衛生出版社79腦卒中偏癱的治療弛緩期，以加強高級姿勢反應和患側肢體的負重訓練來刺激運動功能的恢復痙攣期，主要應用反射抑制性模式來抗痙攣以緩解肢體的肌張力相對恢復期，把促進肢體的分離運動作為主要訓練目標2025/3/28人民衛生出版社80弛緩期的康復訓練偏癱患者的弛緩期一般可持續幾天、幾個星期或更長的時間，主要表現為肌肉松弛，肌張力低下，不能進行自主性的運動Bobath療法強調在此期應及早進行良好體位的擺放，有助于預防或減輕痙攣，抑制日后痙攣模式的出現，維持關節活動度并防止關節出現攣縮2025/3/28人民衛生出版社81體位擺放1仰臥位

患側肩關節前伸，上肢伸直、外旋、稍抬高，并將患側上肢放在體旁的枕頭上，掌心向上，手指分開。骨盆前挺，大腿稍內收并內旋，膝關節稍彎曲，下面墊一支持枕2025/3/28人民衛生出版社82體位擺放2健側臥位患側上肢前伸，肘關節伸展，腕、指關節伸展放在胸前軟枕上。患側下肢半屈曲向前置于枕上。健側肢體自然放置。為防止軀干穩定性差而出現向后傾倒，可在患者身后放置軟枕，維持側臥位2025/3/28人民衛生出版社83體位擺放3患側臥位患側上肢前伸，前臂后旋，肩拉出，防止受壓和后縮。患側下肢稍屈曲2025/3/28人民衛生出版社84體位擺放4床上坐位選擇最佳體位，即髖關節屈曲近于直角，脊柱伸展，用枕頭支持背部幫助患者達到直立坐位，頭部無須支持，以便患者學會主動控制頭部的活動。上肢交叉放在身前桌子上，防止軀干前屈輪椅上坐位正確的坐姿：軀干靠近椅背，臀部靠近椅座后方，患側髖、膝、踝關節保持90°以上屈曲，頭部和軀干稍前傾，患側上肢放在身前軟枕上，肩胛骨前伸2025/3/28人民衛生出版社85翻身翻身前的準備動作Bobath握手，肘關節伸展，雙手上舉，盡可能高于頭部，再回原位身體上半部的旋轉動作雙手上舉，肩部充分前伸，肘、腕關節保持伸展，向左右用力擺動，帶動軀干、骨盆向一側轉動2025/3/28人民衛生出版社86準備坐起和站立1下肢屈曲動作的訓練2025/3/28人民衛生出版社87準備坐起和站立2伸展下肢準備負重的訓練2025/3/28人民衛生出版社88坐位平衡訓練1身體重心左右移動的訓練雙上肢抗痙攣體位

2025/3/28人民衛生出版社89坐位平衡訓練2身體重心前后移動的訓練患側上肢負重訓練

2025/3/28人民衛生出版社90上肢訓練1側臥位→仰臥位的訓練下肢呈屈曲位，患側肩部和上肢前伸對抗阻力引發身體向后轉動，變成仰臥位。活動患側肩胛帶患者采用仰臥位或健側臥位，治療師可進行肩胛骨被動向下、上、前方的活動，避免向后方的運動。2025/3/28人民衛生出版社91上肢訓練2伸展患側軀干的訓練患者仰臥位，患側上肢高舉過頭，治療師一只手持其手，另一只手扶其肩，讓患者從仰臥到側臥再到俯臥位，注意適度牽拉患側上肢，使患側軀干處于被動牽拉狀態伸肘訓練讓患者向上方主動推治療師的手，可促進患者伸肘動作的完成2025/3/28人民衛生出版社92步行訓練準備髖伸展位時膝屈曲動作仰臥位，患肢自膝部以下垂于床邊，髖關節伸展。治療師保持踝關節背屈、外翻位，讓患者做伸、屈膝動作。髖內收、外展的控制仰臥位，患側屈髖屈膝，進行主動的髖關節內收、外展運動，治療師可從膝內側或外側給予一定的輔助力量或阻力，然后練習各個角度上的控住，再讓骨盆離開床面進行練習。2025/3/28人民衛生出版社93臥位起坐訓練側臥位坐起治療師一只手放在患者頸部周圍，另一手放在膝下，將其扶起仰臥位坐起治療師扶住患肩，讓患者健側下肢插入患側下肢下方，并移至床邊，用健側肘支撐上身坐起。2025/3/28人民衛生出版社94痙攣期的康復訓練此階段，偏癱患者出現典型的上肢屈曲痙攣及下肢伸肌痙攣的模式，這一時期以抗痙攣治療為主2025/3/28人民衛生出版社95坐位和準備坐起的訓練1骨盆控制和軀干旋轉訓練三椅子并排放置，患者坐在中間，Bobath握拳向前下方伸展，軀干向前屈曲，患側下肢充分負重，治療師幫助患者抬起臀部，旋轉軀干，緩慢將臀部移到一側的椅子上。髖內收、骨盆旋前訓練患者坐位，治療師一手控制患側內收、內旋位的膝部，另一手控制踝關節于背屈、外翻位，幫助患者將患側下肢交叉放到健側下肢上，再緩慢回復。此動作的訓練對于步行時的膝屈曲動作完成有意義。2025/3/28人民衛生出版社96坐位和準備坐起的訓練2提腿訓練患者取坐位，治療師托住患側足部保持背屈、外翻位，讓患者向上提腿，再慢慢放下，并練習在各個角度上的控制，加強患側下肢屈髖、屈膝的能力。屈膝訓練患者坐位，將膝部被動屈曲大于90°，讓患者在小范圍內做膝關節伸展、屈曲動作。訓練時，保持整個腳掌著地，足跟不離地。2025/3/28人民衛生出版社97站起和坐下訓練站起訓練患者坐位，Bobath握拳向前方伸展，軀干屈曲，當患者的鼻尖超過足尖時，讓患者伸髖、伸膝，然后慢慢站起。座位高度可由高向低逐漸增加難度。坐下訓練與站起訓練動作順序相反。治療師可在患側臀部施加一些輔助力量，防止患者突然跌落到椅子上。當臀部接近椅子時再讓患者抬起臀部，反復數次，再坐下。2025/3/28人民衛生出版社98站立和行走訓練1患側下肢負重訓練①患者雙足站立，身體重心逐漸移向患側②有幫助的部分患腿站立③患側下肢單獨站立訓練④患側下肢負重站立，健肢向前、后邁小步，也向外側邁小步，重心穩定的保持在偏癱側。2025/3/28人民衛生出版社99站立和行走訓練2患側下肢邁步訓練①膝關節屈曲訓練：俯臥位，患肢膝關節屈曲90°，緩慢有控制的伸展下肢②髖、膝屈曲動作訓練：患者立位，骨盆自然放松，輕度屈曲膝關節，避免骨盆上提，然后將患側下肢向前方邁出③髖內收、膝屈曲動作訓練：患者健側站位，患肢位于健肢后方，將患膝靠近健膝，練習髖內收、膝屈曲動作2025/3/28人民衛生出版社100④邁步前訓練：托住患側足趾使其伸展，將踝關節控制在背屈、外翻位，讓患者將足部抬離地面，緩慢著地⑤邁低步訓練：膝關節輕度屈曲，引導下肢向前方邁低步，落地時慢慢放下⑥足跟著地訓練：屈曲膝關節、背屈踝關節，向前移動下肢，再慢慢放下足跟。2025/3/28人民衛生出版社101上肢運動控制訓練上肢的控制訓練將患側上肢被動移到空間的某一位置，保持腕關節背屈，手指伸展，拇指外展。治療師逐漸將手放開，讓患者控制肢體。并練習上肢在各個方向及角度上的控制，能隨時保持上肢處于外旋及伸肘位。上肢定位放置訓練當患者上肢具備一定的控住能力時，可指示患者將控住的肢體由此位置向上或向下運動，然后再返回原位。2025/3/28人民衛生出版社102肘部控制訓練1練習一：患者坐位，Bobath握手，抬高超過頭頂，屈肘用手觸摸頭頂、對側肩、耳等部位，再緩慢伸肘，防止肩胛部出現后撤動作2025/3/28人民衛生出版社103肘部控制訓練2練習二：患者坐位，上肢前伸，前臂旋后，讓患者將上肢尺側接觸同側頭、肩部，進行肘關節屈伸控制練習2025/3/28人民衛生出版社104手膝跪位和雙膝脆位的訓練1手膝跪位訓練患者手膝跪位，患側上肢處于抗痙攣體位并進行充分負重，手指伸展、拇指外展支撐在床面上，治療師給予支撐保護，讓患者向前后左右重心轉移，移動軀干保持平衡。難度逐漸加大，可三點支撐等雙膝跪位訓練患者雙膝跪位，治療師位于患側，保持患側上肢抗痙攣體位，引導患者身體重心移動。保持患側充分負重，注意保持髖部伸展，防止患側骨盆出現后撤動作2025/3/28人民衛生出版社105手膝跪位和雙膝脆位的訓練2單膝跪位訓練患