TTH診療專家共識解讀

《緊張型頭痛診療專家共識》解讀背景·

緊張型頭痛(TTH)

是最常見的原發(fā)性頭痛，目前我國對此病仍存在

嚴重的就診率低、正確診斷率低問題；·

中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組于2007年制定了《緊張型頭痛診

療專家共識》,對推廣TTH的規(guī)范診療起到了積極作用；·

在過去的七年中，我國開展了全國范圍的基于人口的TTH

患病率及疾

病負擔的流行病學調(diào)查，國內(nèi)外在TTH

的發(fā)病機制及診療取得了很多

新的進展，國際頭痛學會也于2013發(fā)布了新的頭痛疾患的分類及診斷

標

準

；·

有必要對原有專家共識進行修訂。·流行病學目錄病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)和共病·特殊類型緊張型頭痛的治療

斷

與

鑒

別

診

斷·)流行病學目錄病因和發(fā)病機制·臨床表現(xiàn)和共病

●分類·特殊類型緊張型頭痛的治療·診斷與鑒別診斷亞洲TTH

年患病率分布日本15

.

6%韓國30

.8%中國大陸10

.8%中國香港14

.9%馬來西亞25.7%新加坡11

.5%1.YuS,Liu

R,ZhaoG,etal.Headache,2012,52(4):582-591./2.Cheung

RT.Headache,2000,40(6):473-479.3.Sakai

F,Igarashi

H.Cephalalgia,1997,17(1):15-22./4.Kim

BK,Chu

MK,LeeTG,etal.JClin

Neurol,2012,8(3):204-211.5.Ho

KH,Ong

B

K.Cephalalgia,2003,23(1):6-13./6.Alders

EE,HentzenA,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.7.ChakravartyA,MukherjeeA,Roy

D.Cephalalgia,2007,27(10):1109-1114.印度33

.

3%>

亞

洲TTH

年患病率為10

.8%~33

.3%,其中中國大陸、韓國和印度采用

ICHD-Ⅱ

的

TTH標準。亞洲TTH

高發(fā)年齡分布日本40

-

49歲韓國50

-

59歲中國大陸40

-49歲中國香港16

-

35歲1.YuS,LiuR,Zhao

G,et

al.Headache,2012,52(4):582-591./2.Cheng

X.Zhonghua

Shen

Jing

Jing

Shen

Ke

Za

Zhi,1990,23(1):44-46,64.3.RohJK,KimJS,Ahn

YO.Headache,1998,38(5):356-365./4.Kim

BK,Chu

MK,Lee

T

G,et

alJ

Clin

Neurol,2012,8(3):204-211.5.Takeshima

T,Ishizaki

K,Fukuhara

Y,et

al.Headache,2004,44(1):8-19./6.CheungRT.Headache,2000,40(6):473-479.7.Alders

EE,Hentzen

A,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.馬來西亞25

-

34歲新加坡30

-

48歲>亞洲人群的TTH高

發(fā)

年齡多為中青年亞洲人群的TTH

以女性略為多見·

多數(shù)亞洲人群的研究結(jié)果是女性略多，男女患病比為

1:1.7~21-4·

一項針對來自解放軍總醫(yī)院國際頭痛中心的310例TTH

患者的

臨床特點進行的分析結(jié)果顯示，女性TTH

患病率略高于男性5

女性：58%男性：42%TTH

患者受損的筋膜、肌肉處

可發(fā)現(xiàn)肌筋膜"扳機點"·

患者頭痛發(fā)作時，頸I-3神經(jīng)或三叉神經(jīng)支配的頸后、頭、肩部肌筋膜

緊張度增加和痛閾降低，相應(yīng)部位肌肉可查出疼痛的觸發(fā)點，又稱為“

扳機點

”·

刺激“扳機點”可出現(xiàn)牽涉痛上斜方肌

胸鎖乳突肌

枕下肌頸半棘肌"×"代表扳機點，紅色區(qū)域代表牽涉痛區(qū)Fernández-de-las-Penas

C,et

al.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.TTH

的發(fā)病機理：主要源于顱周肌肉收縮和中樞疼

痛調(diào)節(jié)機制的異常·肌筋膜扳機點的持續(xù)激活，引起內(nèi)源性的致痛物質(zhì)(如5-羥色胺、緩激肽、組胺或前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A

等)合成和釋放增多，通過Aδ,C和β纖維傳入，使脊髓后角和三叉神經(jīng)脊束核的二級神經(jīng)元、丘腦三級神經(jīng)元和大腦感覺皮質(zhì)傳導通路敏化外周敏化中樞敏化肌筋膜扳機點釋放致痛物質(zhì)Aδ和

C纖維

Aβ纖

維脊髓后角和三叉神經(jīng)脊束核的二級神經(jīng)元敏化疼痛傳導增加感覺皮質(zhì)和丘腦(抑制導水管周圍灰質(zhì))頭頸肩

部姿勢

不良顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂止痛藥物濫用睡眠不足代謝和內(nèi)分泌因素與應(yīng)激相關(guān)的危險因素神經(jīng)遞質(zhì)的影響遺傳易感TTH焦慮和

抑郁精神緊張TTH的其它影響因素具體描述疼痛部位可波及枕部、顳部、前額、眼周、頂部及全頭疼痛程度以輕至中度痛多見疼痛性質(zhì)多為壓迫性、緊縮性；少數(shù)為悶痛、脹痛等，極少主訴為雙側(cè)

輕度搏動樣痛，但單側(cè)搏動性頭痛不符合緊張型頭痛表現(xiàn)疼痛持續(xù)時間從30分鐘至7天不等，其中以數(shù)小時之內(nèi)癥狀消失居多疼痛發(fā)作頻率不定，以每月不超過3次最為常見伴發(fā)癥狀部分患者可有輕度伴隨癥狀如惡心、畏光、畏聲、抑郁及焦慮情緒等，其中畏聲最多見，約發(fā)生在50%的患者，發(fā)作性TTH伴隨癥狀發(fā)生率低于慢性TTHTTH的臨床表現(xiàn)約70%的TTH患者頭痛出現(xiàn)在雙側(cè)，也可單側(cè)發(fā)生TTH

與焦慮抑郁共病：可能存在相互影響焦慮與抑郁的發(fā)生率在偶發(fā)性TTH患者并不升高，但在頻發(fā)性TTH患者及

慢性TTH患者中明顯增加焦慮抑郁患者中TTH的發(fā)生率也升高在抑郁焦慮與頻發(fā)性TTH或慢性TTH之間可能存在相互影響1.Heckman

BD,Holroyd

KA.Curr

pain

Headache

Rep.2006;10:439-47./2.TorelFP,AbrignaniG,CastelliniP,et

al.Neurol

Sci.2008,29(1):S93-5.3.MonginiF,Rota

E,DeregibusAet

al.JPsychosom

Res.2006;61(4):447-51.4.LucchettiG,Peres

MF,LucchettiAL,et

al.Psychiatry

Clin

Neurosci.2013;67(1):41-9./5.Janke

EA,Holroyd

KA,RomanekK.Pain.2004;111:230-8.6.SmithermanTA,BaskinSM.CurrPain

Headache

Rep.2008;12(4):305-10./7.MercanteJP,Peres

MF,Bernik

MA.JHeadache

Pain.2011;12(3):331-8.8.Freitag

F.Med

Clin

NorthAm.2013;97(2):281-92./9.GesztelyiG.Orv

Hetil.200428;145:2419-24.頻發(fā)性TTH根據(jù)觸診時有偶發(fā)性

根據(jù)頭痛發(fā)

慢性

伴顱周TTH

作頻率分類

TTH

壓痛的TTH·

很可能的偶發(fā)性TTH·

很可能的頻發(fā)性TTH·

很可能的慢性TTH無顱周壓痛增

無顱周

強分類壓痛的TTH很可能的

TTHTTH的分類<15天/月≥1天/月慢性≤1天/月偶發(fā)緊張型

頭痛頻發(fā)不伴顱周肌

肉壓痛伴顱周肌肉

壓痛不伴肌肉

壓痛不伴肌肉

壓痛伴肌肉

壓痛伴肌肉

壓痛≥15天/月TTH的分型-2013βTTH

的診斷標準A至少有符合B-E標準的10次發(fā)作。B頭痛持續(xù)30min~7d。C

疼痛至少具有以下2個特征：①壓迫/緊縮感(非搏動性);②輕或

中度(不影響日常生活);③雙側(cè)性；④日常生活如行走或上樓梯

不加重疼痛。D

具有以下一項：①無惡心和/或嘔吐(可以厭食);②通常無畏光和

畏聲，或僅出現(xiàn)其中之一。E.不歸因于其他疾病。TTH

的鑒別診斷TTH需與以下幾種頭痛相鑒別：其他原發(fā)性頭痛偏頭痛新發(fā)每日持續(xù)性頭痛(NDPH)睡眠性頭痛(HH)繼發(fā)性頭痛藥物過度使用性頭痛(MOH)頸源性頭痛疾病與TTH相似點與TTH的不同點偏頭痛>40%為雙側(cè)頭痛>75%訴頸項部疼痛或壓痛日常活動加重頭痛>多伴有惡心嘔吐、畏光、恐聲新發(fā)每日持續(xù)頭

痛多雙側(cè)頭痛>鈍痛(或搏動樣)>中度疼痛>女性多見>患者常能回憶頭痛發(fā)作的確切

日期>無發(fā)作性頭痛頻率增加的病史

預后較TTH稍差睡眠性頭痛發(fā)作持續(xù)時間類似>典型表現(xiàn)為雙側(cè)鈍痛>伴隨癥狀(惡心、畏光、恐

聲、自主神經(jīng)癥狀)少見女性多見僅在睡眠出現(xiàn)，常在每晚相同

時間點發(fā)作>幾乎均在50歲以后發(fā)病>自發(fā)作即為慢性TTH與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷TTH與偏頭痛、新發(fā)每日持續(xù)頭痛、睡眠性頭痛的鑒別：TTH與藥物過度使用性頭痛的鑒別診斷·

藥物過度使用性頭痛(MOH)

指患者既往患有原發(fā)性頭痛，因規(guī)律

的過度使用(每月10次或以上)一種或多種頭痛急性治療藥物和/或

對癥治療藥物長達3個月以上，導致原有的頭痛加重，或發(fā)展為一種

新型的頭痛。·

MOH

分類：·

麥角胺過度使用性頭痛·

曲坦類過度使用性頭痛·

單方止痛劑過度使用性頭痛·

阿片類過度使用性頭痛·

復方止痛劑過度使用性頭痛·

由多種藥物而非單一藥物過度使用導致的MOHTTH

的鑒別診斷·

顱內(nèi)腫瘤·

腦積水·

良性顱內(nèi)高壓癥·

低顱壓頭痛·

硬膜下血腫·

頸椎病變或顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂·

巨細胞動脈炎·

阻塞性睡眠呼吸暫停·

藥物過度使用性頭痛(MOH)·

頸源性頭痛伴顱周肌肉觸痛的TTH頸源性頭痛疼痛部位和性質(zhì)額肌、顳肌、頭夾肌、斜方肌等可有壓痛，癥狀多位于雙側(cè)，常伴頭部箍緊感一側(cè)頸部，隨后放射至同側(cè)的額、眶、顳、頂或耳部，呈鈍痛或脹痛疼痛程度輕中度中到重度有無頸部活動受

限無有有無放射性疼痛無有TTH

與頸源性頭痛的鑒別診斷·

頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織病變或功能紊亂所引起頭痛，

通常但不總是伴有頸部頭痛。·

伴顱周肌肉觸痛的TTH與頸源性頭痛的鑒別要點：緊張型頭痛的治療-緊張型頭痛診療專家共識2014·

緊張型頭痛患者的治療包括非藥物治療與藥物治療等頭痛顱周肌肉過度收縮緊張、壓力、焦慮個心理治療等藥物治療NSAIDS、

鎮(zhèn)痛藥物

肌肉松弛劑抗焦慮劑、抗抑郁劑非藥物治療松弛治療物理治療生物反饋

針灸等緊張型頭痛診療專家共識.2014TTH

的急性藥物治療·

減輕疼痛頻發(fā)性和慢性TTH

治療

·

達到長期緩解·

治療包括針對癥狀的治療及針對病因的治療·

針對癥狀的治療適用于每周發(fā)作少于2天的發(fā)作性頭痛TTH的治療目標常用藥物推薦劑量布洛芬200~800

mg阿司匹林500~1000

mg對乙酰氨基酚1000

mg萘普生375~550

mg雙氯芬酸12.5~100

mgTTH

發(fā)作期藥物治療：首選止痛藥或非類固醇類抗炎藥單藥治療·

歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟(EFNS)

的TTH治療指南以A級推薦TTH急性期首選單一的止痛藥或非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)

治療注意事項：每月使用應(yīng)不超過15天。在懷孕期間應(yīng)避免使用以上藥物。兒

童以及16歲以下青少年不建議使用阿司匹林TTH

發(fā)作期藥物治療：含咖啡因的復合止痛藥和肌松劑·

含咖啡因的復合止痛藥治療是次要選擇，但是其與單一的止痛

藥或NSAIDs

相比更易引起MOH·

肌松劑可以考慮用于TTH急性期治療，尤其對于伴有顱周肌肉

壓痛的TTH有效·遇到以下情況時應(yīng)考慮到藥物過量的可能·

治療開始后頭痛緩解，此后頭痛持續(xù)性加重·

停用藥物后頭痛減輕·

阿司匹林劑量>45g/

周·

嗎啡制劑用量>2次/周緊張型頭痛診療專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007,40(7):496-7.主要作用于代表藥物起效時間作用特點安全性Y運動神經(jīng)元乙哌立松較快選擇性肌松，肌松效果較強不易導致過度肌松不易引起鎮(zhèn)靜催眠作用α運動神經(jīng)元巴氯芬快速肌松作用強易引起過度肌松替扎尼定較快肌松作用強易引起過度肌松體位性低血壓、休克復方制劑(含對乙酰氨基酚

)有鎮(zhèn)靜催眠作用中間運動神經(jīng)

元氯唑沙宗緩慢肌松作用弱臨床常用肌松劑的作用特點及安全性頭痛發(fā)作頻率和程度的增加

急性治療出現(xiàn)副作用急性治療療效降低EFNS

推薦頻發(fā)性和慢性TTH應(yīng)進行預防性藥物治療·

當頻發(fā)性和慢性TTH

患者出現(xiàn)以下指征時，提示應(yīng)給予預防性藥物治療：·

藥物治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)效果和耐受性逐漸加量，

一旦到達有

效劑量，治療通常持續(xù)6~12個月，然后逐漸減量Kaniecki

RG.Continuum(Minneap

Minn),2012,18(4):823-34.TTH

預防性治療主要用藥·

抗抑郁藥·

推薦我國TTH患者首先選擇阿米替林進行治療·如果阿米替林無效或不能耐受，可考慮換用新型抗抑郁藥，

如米氮平、文拉法辛等·

肌肉松弛劑·

鹽酸乙哌立松(對發(fā)作性和慢性TTH均具有較好的緩解率，

尤其對顱周肌肉相關(guān)的TTH緩解率較高)·

其他藥物·

抗驚厥劑·

利多卡因藥物每日劑量(mg)推薦等級副作用禁忌癥首選藥物阿米替林25-75A口干、嗜睡、視物模糊、排尿困難、便秘、心悸嚴重心臟病、青光

眼、尿潴留、麻痹性腸梗阻、癲癇等次選藥物米氮平30B食欲增加、體重增加、疲倦、鎮(zhèn)靜過敏者文拉法辛150B口干、視物模糊、性功

能異常、嗜睡過敏、閉角型青光

眼、癲癇等鹽酸乙哌立松150B過敏、無力感過敏者第三選擇

藥物氯米帕明75-150B口干、視物模糊、排尿困難、嗜睡、震顫、體位性低血壓等嚴重心臟病、癲癇、

青光眼、尿潴留等馬普替林75B皮疹、口干、便秘、排

尿困難等癲癇、青光眼、尿

潴留等米安色林30-60B偶有造血功能障礙、癲

癇發(fā)作、輕度躁狂等孕婦、哺乳期婦女、

躁狂癥等TTH預防性藥物治療推薦特殊類型TTH

的治療·盡量避免應(yīng)用止痛藥，如確實需要，要仔細權(quán)衡利弊，在最短時

間應(yīng)用最小有效劑量·在妊娠的后三個月，應(yīng)該避免應(yīng)用所有的NSAIDs藥物·對于16歲以下的兒童和青少年，避免應(yīng)用阿司匹林·

預防治療包括生活方式改變、非藥物治療和藥物治療。對于頻繁

發(fā)作的TTH和慢性TTH,當前兩種