冠狀動脈粥樣硬化性心臟病lxf

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

〔coronaryatheroscleroticheartdisease〕劉曉方第一頁，共三十九頁。目的要求1.了解心絞痛的發(fā)病機理、病理解剖、鑒別診斷2.熟悉心絞痛的分型診斷、心電圖表現(xiàn)和診斷依據(jù)3.掌握典型心絞痛發(fā)作時特點及治療原那么〔重點〕1、急性冠脈綜合癥的病理根底2、不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層難點第二頁，共三十九頁。概念冠狀動脈粥樣硬化和〔或〕功能性改變〔痙攣〕血管腔狹窄或阻塞心肌缺血缺氧或壞死冠狀動脈性心臟病〔coronaryheartdisease〕〔簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病ischemicheartdisease〕第三頁，共三十九頁。主要的危險因素

吸煙4年齡、性別1血脂異常2血壓3糖尿病和糖耐量異常5第四頁，共三十九頁。肥胖體力活動少，腦力活動緊張進食高熱量，含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者遺傳因素A型性格者次要的危險因素第五頁，共三十九頁。近年發(fā)現(xiàn)新的危險因素血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染等第六頁，共三十九頁。分型—1979年WHO缺血性心肌病4猝死51心絞痛2無癥狀性心肌缺血11心肌梗死3第七頁，共三十九頁。目前臨床分型穩(wěn)定性心絞痛〔SA〕不穩(wěn)定性心絞痛〔UA〕非ST段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕急性冠脈綜合征〔acutecoronarysyndrome,ACS〕第八頁，共三十九頁。以有無ST段抬高作為ACS的分類具有重要意義強調了早期干預的重要性在Q波出現(xiàn)之前進行早期干預ST段抬高是干預的早期標記要更加重視無ST段抬高的ACS防治無ST段抬高的ACS占全部ACS的半數(shù)以上第九頁，共三十九頁。ACS共同病理根底不穩(wěn)定的粥樣斑塊纖維帽破裂出血血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓（富含纖維蛋白）并有血管痙攣等因素參與第十頁，共三十九頁。第十一頁，共三十九頁。第十二頁，共三十九頁。第十三頁，共三十九頁。穩(wěn)定型心絞痛

〔stableanginapectoris〕[定義]心肌急劇的暫時的缺血與缺氧在冠狀動脈狹窄的基礎上臨床綜合征由于心肌負荷的增加第十四頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)

心絞痛發(fā)作時第十五頁，共三十九頁。發(fā)作性胸痛的特點部位性質誘因持續(xù)時間緩解方式第十六頁，共三十九頁。2、心絞痛發(fā)作時心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥1mm〔心內膜下缺血〕ST段抬高〔肢體導連≥1mm，胸導連≥2mm〕1、靜息心電圖實驗室檢查—心電圖檢查

發(fā)作緩解后恢復正常第十七頁，共三十九頁。第十八頁，共三十九頁。ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV〔J點后60～80ms〕持續(xù)2分鐘實驗室檢查運動試驗陽性標準心電圖改變運動中出現(xiàn)典型心絞痛運動方式主要為活動平板,亞極量運動試驗心電圖負荷試驗3第十九頁，共三十九頁。第二十頁，共三十九頁。4、心電圖連續(xù)監(jiān)測〔動態(tài)心電圖，Holter〕胸痛發(fā)作相應時間紀錄的心電圖顯示缺血性ST-T改變有助于心絞痛的診斷第二十一頁，共三十九頁。實驗室檢查--放射性核素檢查〔99mTc-MIBI心肌顯像〕在冠狀動脈供血缺乏部位的心肌，那么明顯的灌注缺損僅見于運動后缺血區(qū)第二十二頁，共三十九頁。實驗室檢查--冠狀動脈造影>50%冠脈狹窄可確診為冠心病,是診斷冠心病的“金標準〞第二十三頁，共三十九頁。診斷如診斷仍有困難者，可考慮行冠狀動脈造影4根據(jù)典型心絞痛發(fā)作結合年齡和冠心病存在的危險因素，除外其他原因所致的心絞痛即可建立診斷1心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST-T動態(tài)變化最具診斷價值2如癥狀不典型者或發(fā)作時心電圖改變仍不能確診者，可做心電圖負荷試驗或Holter檢測3第二十四頁，共三十九頁。預后

穩(wěn)定性心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年多年

但有發(fā)生急性心肌梗死和猝死的危險

心電圖運動試驗中ST段壓低≥3mm而發(fā)生于低運動量和心率每分鐘不到120次時，或伴有血壓下降者，常提示三支或左主干病變引起的嚴重心肌缺血，據(jù)國外統(tǒng)計年死亡率高達30%左右第二十五頁，共三十九頁。心絞痛嚴重度的分級表1加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準〔CCSC〕分級特點Ⅰ級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動Ⅲ級日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級輕微活動既可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作第二十六頁，共三十九頁。防治預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動脈粥樣硬化：防治危險因素。心絞痛的治療原那么：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧第二十七頁，共三十九頁。防治發(fā)作時的治療一休息〔一〕藥物治療〔二〕硝酸甘油123硝酸異山梨酯鎮(zhèn)靜劑的使用第二十八頁，共三十九頁。防治二、緩解期的治療〔一〕、藥物治療鈣通道阻滯劑β-受體阻滯劑硝酸酯制劑第二十九頁，共三十九頁。防治二、緩解期的治療〔二〕、非藥物治療外科手術治療介入治療第三十頁，共三十九頁。不穩(wěn)定型心絞痛

〔unstableangina,UA〕

穩(wěn)定型勞力型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛第三十一頁，共三十九頁。1個月之內新發(fā)生的心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛，在一個月內疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛臨床表現(xiàn)惡化勞力型初發(fā)型靜息型變異型胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一第三十二頁，共三十九頁。診斷UA與NSTEMI同屬非ST段抬高的ACS必須檢測心肌壞死標記物如正常方能診斷UA第三十三頁，共三十九頁。危險度分層

組別心絞痛類型發(fā)作時ST幅度持續(xù)時間低危初發(fā)，惡化勞力性，≤1mm<20min險組無靜息時發(fā)作中危A:1個月內出現(xiàn)的靜息心絞痛，>1mm<20min險組但48h內無發(fā)作者〔多數(shù)有勞力型心絞痛進展而來〕B:梗死后心絞痛高危A：48h內反復發(fā)作靜息心絞痛>1mm>20min險組B：梗死后心絞痛第三十四頁，共三十九頁。防治硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑鈣拮抗劑UA病情開展難以預料必須住院密切監(jiān)控進行危險分層緩解疼痛緩解疼痛緩解疼痛一般處理第三十五頁，共三十九頁。防治抗血小