可逆性后部腦病綜合征(RPES)

可逆性后部腦病綜合征〔RPES)

reversibleposteriorencephalopathysyndrome

第一頁，共二十七頁。概況Hinchey等1996年首先報道的。以其病變部位和可逆性的特點來命名的。一組由多種原因引起的以神經系統異常為主要表現的綜合征，臨床表現以迅速進展的顱高壓病癥、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙、精神異常為特征，神經影像學上顯示以雙側大腦后部白質為主的水腫區。經及時有效治療后臨床表現和神經影像學改變可以完全恢復，一般不遺留有神經系統后遺癥。磁共振新技術的開展，突出顯示了血管源性水腫的特點，有助干RPLS的正確診斷。第二頁，共二十七頁。概況Hinchey等首次報道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治療，1例接受黑色素瘤化療，3例子癇,4例高血壓腦病。大局部病例有血壓急性增高表現，3例血壓正常。第三頁，共二十七頁。病因和發病機制最常見的病因是高血壓腦病，尤其易發生在高血壓性腎功能衰竭的患者〔如尿毒癥〕，妊娠或產褥期有驚厥發作者次之。發生在血壓正常患者的原因與使用免疫抑制劑和細胞毒性藥物〔如環孢毒素A、他克莫司/FK-506、α-干擾素、順鉑、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促紅細胞生成素〕及藥物戒斷(特別是可樂寧)有關。近年來發生在膠原性疾病〔SLE,白塞病，硬皮病〕、血栓性血小板減少性紫癜、多發性結節性動脈炎、急性卟啉病、器官移植后、單側頸內動脈內膜切除后再灌注綜合征以及GuillainBarre綜合征伴自主神經系統異常的病例報道。第四頁，共二十七頁。

?新英格蘭醫學雜志?發表了兩封來信和Genentech公司的答復，來信報告了2例癌癥病人在用貝伐單抗后出現了RPLS。〔NEnglJMed2006，354：980〕如病人出現可逆性后腦白質病綜合征〔RPLS〕應停用貝伐單抗〔bevacizumab，vastin〕，后者是一種抑制血管內皮細胞生長因子〔VEGF〕的單克隆抗體。

美國斯坦福大學醫學中心Glusker等報告了1例59歲轉移腎細胞癌女性患者，接受貝伐單抗2周1次靜滴，共7次。治療期間病人的血壓始終保持在100/70mmHg左右。靜滴最后一次貝伐單抗8天后病人急診，表現嚴重嗜睡，體檢根本正常，血壓168/88mmHg。神經系統檢查發現皮質盲和病理反射。腦MRI掃描顯示有非強化性廣泛腦白質病，病人1個多月前的MRI是正常的。盡管有輕度出血性卒中，但病人迅速恢復。Glusker說，至少有82例與化療及免疫抑制治療有關的RPLS文獻報告。貝伐單抗的半衰期為20天，因此Glusker等認為，該病人的RPLS與貝伐單抗有關。他們推測這可能與VEGF抑制劑對血腦屏障的作用有關。在另一封信中，美國威斯康星醫學院Ozcan等報告，1例52歲高血壓和轉移直腸腺癌女患者，已用3個周期化療〔氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑〕。用第1劑貝伐單抗〔與第4個周期化療同時應用〕后16小時出現急性雙眼視力喪失、頭痛和意識模糊，血壓172/100mmHg。病人的臨床表現和影像學檢查結果完全符合RPLS。Ozcan說，含貝伐單抗的聯合化療可使16%的病人出現3級高血壓，其可能繼發于血管痙攣。Ozcan等推測，貝伐單抗可導致血管痙攣，后者和高血壓導致該病人發生RPLS。經停用貝伐單抗和嚴格控制血壓，病人視力很快恢復。第五頁，共二十七頁。發病機制尚不十分清楚。目前主要有兩種解釋：高血壓腦病高血壓腦病于1928年由Oppenheime和Fishberg首先提出，包括一系列可逆的、由急性血壓嚴重升高引起的神經系統病癥，典型表現為血壓急性增高12~48h后出現腦功能異常病癥，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及視覺異常等。病人收縮壓常高于250mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓高于130mmHg，其影像學表現可排除急性腦血管意外。病因和發病機制第六頁，共二十七頁。病因和發病機制早期研究認為，腦血管自我調節機制的過度反響造成血管暫時痙攣，引發可逆性腦缺血。但事實上大局部RPLS病例并無明確的大血管痙攣。目前大局部贊同高灌注學說，血管自我調節機制通過小動脈的收縮舒張來保持腦供血維持于一恒定狀態，不受總體血壓的影響。血壓急速過度升高到一定程度，會超過自我調節機制的限度，收縮的小動脈受到機體整體高血壓的影響，被迫擴張而造成腦的高灌注狀態。此高灌注壓足以破壞血腦屏障，造成液體大分子滲入間質內，即血管源性水腫。第七頁，共二十七頁。交感神經系統在腦血管自我調節機制中發揮重要的控制保護作用，所以相對于交感神經豐富的頸內動脈供血區大腦前中部，交感神經稀少的椎基底動脈供血區大腦后部更易受高灌注壓的影響，這也是RPLS好發于大腦后部的原因。頸內動脈供血區的病灶一般見于特別嚴重的病例，且通常與椎基底動脈供血區病灶同時出現。病因和發病機制第八頁，共二十七頁。血管內皮損傷血管自我調節機制中小動脈和微小動脈，同時接受肌源性和神經源性調節器調節。在子癇和移植應用環孢霉素等藥物的病例中，可能存在的內皮毒性物質或抗體損傷了血管內皮，使其釋放血管內皮素、前列腺素或血栓烷A2等，加重或阻止了小動脈和微小動脈的肌源性反響，使血漿從毛細血管壁滲出進大腦間質，從而產生腦水腫。病因和發病機制第九頁，共二十七頁。病因和發病機制已有相關研究發現子癇及應用神經毒性藥物并發RPLS的病人會出現紅細胞形態異常，乳酸脫氫酶明顯升高，從而證實了血管內皮損傷的存在。第十頁，共二十七頁。新命名雖然Hinchey在首次報道中以腦白質病來定義該綜合征，即可逆性后部白質腦病綜合征〔RPLS，reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome〕但事實上RPLS中可出現皮質病變。只是由于皮質的結構較白質緊實，更能抗拒大量水腫的形成，所以RPLS病例中白質病灶較皮質病灶多。因此2000年Casey等對RPLS提出新的命名，即可逆性后部腦病綜合征〔reversibleposteriorencephalopathysyndrome，RPES〕第十一頁，共二十七頁。由于RPES是一類預后相對良好的疾病，目前還缺乏細致的病理研究，多數研究都是通過現代影像學技術進行的。只有少數研究描述了局部高血壓腦病和妊娠子癇病人尸檢的病理檢查結果，顯示腦內病變部位出現裂隙狀水腫、微出血灶以及動脈管壁的纖維蛋白樣壞死，沒有發現明確的梗死病理證據。病理第十二頁，共二十七頁。臨床表現根底疾病：惡性高血壓、子癇、惡性腫瘤、器官移植等。顱高壓病癥：頭痛，惡心嘔吐，視神經乳頭水腫。癲癇發作：通常在病程早期發作，發作形式以全面性強直—陣攣性發作為主，可作為首發病癥，并可屢次發作。精神異常、意識障礙：包括記憶障礙、注意力不集中、閱讀速度減慢，嗜睡、譫妄，很少昏迷。視覺障礙：包括偏盲、幻視及皮質盲等。局灶神經定位體征臨床病癥和神經系統體征通常為可逆的，可在數小時至數天發生明顯緩解。第十三頁，共二十七頁。影像學表現本病影像學改變的特點為皮質下白質腦水腫，以雙側頂、枕葉最為多見，其他部位也可出現，按照出現的頻率依次為額葉、顳葉、小腦、丘腦和腦干。通常病變白質重于灰質，后循環重于前循環。兩側根本對稱，但也可不對稱，占位效應輕；CT顯示等或低密度；MRI顯示T1等或低信號、T2或FLAIR像高信號，彌散加權成像〔DWI〕顯示等或低信號，且T2異常信號區域主要為血管源性水腫而非細胞毒性水腫。第十四頁，共二十七頁。影像學表現有學者進行DWI以及表觀彌散成像〔apparentdiffusioncoefficient,ADC〕的測定，不僅進一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質的疾病進行鑒別，因為細胞毒性腦水腫在DWI上呈現高信號，在ADC上呈低信號，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現等或低信號，在ADC上呈現高信號。借助這兩種檢測序列可區別缺血性腦損傷的細胞毒性水腫與RPES的血管性水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要的意義。第十五頁，共二十七頁。第十六頁，共二十七頁。影像學表現在嚴重的血管源性水腫進展為細胞毒性水腫和腦梗死時，也可出現DWI高信號〔可視為不可逆性改變的早期征象〕。本病的枕葉距狀裂近中央局部不受影響，這一點與雙側大腦后動脈梗死不同。增強掃描時病灶一般沒有增強，但由于血腦屏障的損害，病灶偶爾也可出現增強。第十七頁，共二十七頁。診斷診斷要素：根底疾病的誘因；神經系統病癥體征：急性神經毒性臨床表現，伴或不伴有血壓升高；特征性的影像學改變：雙側大腦半球后部，可逆性白質水腫，T1、T2或FLAIR，DWI、ADC圖顯示為血管源性水腫；可逆性的良性病程:經過合理治療，臨床病癥明顯改善或消失，影像學上病灶局部或完全消失。排除其他可能白質病變；第十八頁，共二十七頁。診斷.臨床病癥是診斷RPES的前提，影像學表現是診斷RPES的必備條件；.其診斷的關鍵是特征性的臨床病癥、影像學表現和不需特殊治療病灶內短期內消失的特點。第十九頁，共二十七頁。脫髓鞘疾病：多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎、進行性多灶性白質腦病等。脫髓鞘腦病往往具有一些特征性的影像學表現，如顱內多發、對稱、類圓形病灶。但對于局部表現并不典型的病例，必須結合臨床病史、病癥體征和腦脊液的實驗室檢查鑒別。病毒性腦炎：多伴有發熱的全身病癥，病灶多累及大腦皮質額顳葉，癲癇的病癥較為突出且頑固，腦電圖、腦脊液實驗室檢查等多可提供陽性證據。靜脈竇血栓形成：病灶多累及雙側頂枕葉皮質、旁中心小葉，MRI顯示腦水腫、腦梗死或出血，MRV提示顱內靜脈的深淺靜脈、靜脈竇狹窄、充盈缺損、閉塞。腦梗死：后循環系統的梗死，如典型的基底動脈尖綜合征，累及雙側小腦上動脈和大腦后動脈，臨床表現為多顱神經損害和錐體束征。本病的預后較差，患者往往遺留嚴重的神經系統病癥甚至死亡。

鑒別診斷第二十頁，共二十七頁。治療與預后早期診斷是治療的要害，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，但延誤治療有可能造成神經細胞進一步損害而不可逆的變性死亡。治療措施主要包括：積極控制高血壓：強調在數小時之內將血壓降至正常水平以內，這一點與腦梗死早期需要維持一定水平血壓以保證腦的灌注壓有所不同，降壓藥物的選擇目前沒有太多的臨床證據，各種文獻報道中一般多采用CCB、ACEI以及中樞性降壓藥，較少報道采用β受體阻滯劑；第二十一頁，共二十七頁。治療與預后加強對癥治療：如控制癲癇的頻繁發作，但抗癲癇藥物在顱內影像學恢復正常后應在短期內較快的減量至停藥，同時適當使用脫水劑治療一方面以減輕血管源性腦水腫，一方面有利于解除癲癇發作后存在的細胞毒性的腦水腫；原發病的治療：原有嚴重根底疾病應針對性積極治療，使用細胞毒性藥物的患者應停用或根據情況減量，待病情緩解后可以繼續使用。

第二十二頁，共二十七頁。治療與預后激素可能導致血壓升高和內皮功能障礙，是RPES的危險因素之一，因此RPES患者并不主張常規使用激素；對于正在使用激素的患者，建議停用或減量使用，直到血壓被有效控制。第二十三頁，共二十七頁。治療與預后本病是一種預后良好的疾病，多數病人可以完全康復而不遺留神經系統病癥體征，但由于患者往往同時具有嚴重的根底疾病，早期正確的診斷和鑒別診斷有一定難度，必須提高對本病的熟悉程度