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文檔簡介

【問卷模板】中老年人需求問卷調查表

您好！為了進一步提高服務質量，更好的為您提供服務，我們需要了

解您的一些真實想法和感受。下面是一份關于長者需求的調查問卷,

希望您能如實填寫。該資料我們會絕對保密，請不要有任何顧慮,衷

心感謝您的支持與配合！祝您身體健康，生活愉快！

1?您的性別.

A、男

B、女

2.您的年齡.

A、45-59歲

B、60-74歲

C、75-89歲

D、90歲以上

3.您的子女.

A、1個

B、2個

C、3個

D、其他

4.您過去（現在）的職業.（多選）

A、務農

B、工人

C、個體戶

D、技術人員

D、軍人

E、其他

5.您受教育的程度.

A、小學

B、中學

C、高中

D、大學

E、其他

6.您的婚姻狀況.

A、與配偶同住

B、與子女同住

C、與配偶子女同住

D、獨居，子女偶爾回來探望

E、孤寡

F、其他

7.您與家庭成員關系.

A、很好

B、較好

C、一般

D、較差

E、很差

F、其他

8.您主要的經濟來源.（多選）

A、養老金

B、退休金

C、子女提供生活費

D、房屋出租

E、其他

9.您的身體狀況.

A、很好

B、良好

C、一般

D、很差，基本不能自理

E、較差，但不能自理

F、非常差，完全不能自理

10.您與鄰居的關系狀況.

A、很好

B、較好

C、一般

D、較差

E、很差

F、其他

11.您通常進行什么社交活動.（多選）

A、喝茶

B、到別人家里聊天

C、在家看電視

D、打牌或者搓麻將

E^探親戚

F、其他

12.您需要哪些社會眼務.（多選）

A、上門探訪

B、醫療義診

C、生活照料

D、休閑娛樂

E、其他

13.您的醫療費用主要由誰支付.（多選）

A、公費醫療

B、社會醫療保險

C、商業醫療保險

D、自己

E、子女

F、親戚

G、其他

14.您對您現在的生活滿意嗎？

A、非常滿意

B、比較滿意

C、不太滿意

D、非常不滿意

15.您希望/建議中心提供哪些服務？

A、唱歌、跳舞等

B、小品等

C、競猜游戲等

D、其他

16.您希望活動的展開時間是好久？

溫馨提示

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