病原微生物實驗室及實驗活動備案表

備案登記編號:

XX省病原微生物實驗室及實驗活動

備案表

實驗室設立單位名稱（蓋章）：

組織機構代碼：_______________________________

上級主管部門：__________________________________

法人代表（簽字）：_____________________________

地址：___________________________________________

郵政編碼：_______________________________________

聯系人：_________________________________________

聯系電話：_______________________________________

填表日期：年月日

填表須知

1.本表適用于XX省病原微生物實驗室及實驗活動的備案。

2.填表人應仔細閱讀填表說明，明確填表要求。

3.填表人應按照實際情況如實、完整填寫各項內容。

4.填表人應使用A4紙打印，一式兩份，并附電子版。

5.實驗室的設立單位需具有法人資格，并匯總本單位內部所有相

關實驗室的備案材料后，統一報送至單位所在縣（市區）級、市級

衛生行政部門進行備案。單位內部實驗室的劃分由單位自行確定。

6.本表未經實驗室設立單位的法人代表或其授權人簽名無效。

7.備案登記編號由批準單位編寫。

2

實驗室信息匯總表

序號實驗室名稱檢測項目*生物安全級別

第三類病原微生物培養、

鑒定及藥敏實驗；霍亂弧

菌培養及鑒定；支原體、

1微生物實驗室衣原體、淋球菌、金黃色BSI-2

葡萄球菌、大腸埃希菌、

肺炎克雷伯菌、銅綠假單

胞菌、肺炎鏈球菌等。

HIV抗體檢查、丙肝病毒、

2艾滋篩查實驗室乙肝病毒、梅毒螺旋體、BSL-2

甲型肝炎等。

肝功、腎功、心肌酶、血

脂、電解質、甲狀腺功能

、性激素、腫瘤標志物、

傳染性病毒抗體檢測、血

3綜合檢驗室（2套）細胞分析、尿液沉渣分析BSL-1

、凝血功能檢測、血氣分

析、特種蛋白、出凝血、

自身抗體、精液常規、糞

便常規、腦脊液常規

交叉配血試驗ABO血型鑒定

4血庫BSL-1

直接抗人球蛋白試驗

新冠核酸病醇檢測、HPV分

5基因擴增實驗室（2套）型檢測、乙肝DNA、支原BSL-2

體、衣原體等核酸檢測。

6結核病實驗室結核菌涂片檢查BSL-2

檢測項目：指微生物檢驗、免疫學檢驗、分子生物學檢驗、生物化學檢驗和臨床檢驗。（注：

腫瘤標志物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體等以及無法歸類的檢測歸入臨床檢驗）

3

名稱

地址

聯系人

域

所在區

傳真

話

聯系電

箱

實電子信

驗

室

面積

占地

間

基始建時

本

構名稱

所屬機

信實驗室

）

資格

法人

具備

息（可不

用途

實驗室

與數量

全級別

生物安

實驗室

個

固定

實驗室

點

設施特

名

_____

人員

技術

，其中

_名

員___

工作人

人員

實驗室

職務

姓名

實驗

學歷

職稱

室負

責人

域

專業領

話

聯系電

設備

數購置

校準

檢定/

家

生產廠

號

規格型

名稱量

狀態

日期

周期

生物

安全

及防

護設

備2

4

實驗活動類型及級別”

危古

檢測病原微生囂動物實驗室生物安全工作

程度未經培養的感染滅活材無感染備注

項目物名稱養級別7柜類型“性質”

分類5感染材料的操作/樣木料的操性材料

實驗檢測作的操作

實微?*

腌檢驗

活

動

基

本

情

況免疫學

檢驗

分子生

物學

憐酷

生物安全柜類型

校測項目項目名稱樣本類型”檢驗方式1’個人防護方式備注

實

驗

活

動生物化學

基檢驗

本

情

況

二

臨床檢驗

實驍室聲明

本實驗室鄭重聲明，本實驗室已按備案表格所列內容將本機構所屬病原微生物實撿空仃關情況進行了如實的填寫，保證本表格及1關

附件所提供的信息真實、準確、完整，若所提供信息失實或者有意隨瞞，本實驗室負貢人及相關人員將承擔法律責任。

實驗室負貨人（簽字）：

2023年月日

填表說明：

1.實驗室生物安全級別：請參照生物安全一級（BSL-1）和生物安全二級（BSL-2I實驗室基本要求界定實驗室生物安全皴別。

2.生物安全及防護設備：包括生物安全柜、壓力蒸汽滅菌器等。

3.檢測項目：包括微生物檢驗、免疫學檢驗、分子生物學檢驗、生物化學檢驗和臨床檢驗等五類。其中：

a）微生物檢驗、免疫學檢驗和分子生物學檢驗：是指針對特定的能夠使人致病的病原微生物所進行的檢驗項目，適用于從事微生

物、發疫學和分子生物學檢驗的臨床、教學和研究實驗室。

b）生物化學檢驗和臨床檢驗：指針對人體血液、體液中生化和臨床所需指標檢測，而非對某種特定病原微生物進行的檢測。

注：腫瘤標記物、激素、特種蛋白、出凝血、白身抗體、陰道分泌物檢測細雨、抗鏈“0”抗體檢測、梅毒抗體檢測、幽門螺桿菌

抗體檢測、快速輪狀病毒檢測、結核抗酸染色、霍亂弧菌的懸滴實驗和培養、真菌檢測、弓形體蟲抗體檢測、