內科住院大病歷范文

內科住院大病歷范文一般資料姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業：[具體職業]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天。現病史患者于[X]年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，易咳出，無發熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發作，多于秋冬季節或受涼后加重，每年持續時間約[X]個月，未系統治療。[X]年前，患者自覺活動后氣短，程度較輕，休息后可緩解，日常活動不受限，未規律診治。近[X]年，氣短癥狀逐漸加重，爬[X]層樓梯或行走[X]米即感氣短明顯，需停下休息，伴乏力、納差。曾在當地醫院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，給予抗感染、止咳、平喘等治療（具體藥物不詳），癥狀可緩解，但仍反復發作。[X]天前，患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，氣短明顯，休息時亦感氣促，伴發熱，體溫最高達[X]℃，無畏寒、寒戰，無胸痛、咯血，無腹痛、腹瀉等不適。自行服用“感冒藥”（具體不詳），癥狀無緩解，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。自起病以來，精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往有“高血壓病”[X]年，最高血壓達[X]mmHg，平時規律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制在[X]mmHg左右。否認“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當地。個人史出生并長期居住于本地，無疫區、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史父母已故（死因不詳），否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。-一般情況：發育正常，營養中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發紺，伸舌居中，咽充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部-胸廓：桶狀胸，肋間隙增寬，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱。-肺部：叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。-心臟：心前區無隆起，心尖搏動不明顯，心界叩診不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關節無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢中度凹陷性水腫。-神經系統：生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查-血常規：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。-C反應蛋白：[X]mg/L。-降鈣素原：[X]ng/ml。-血氣分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。-胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，可見散在斑片狀模糊影，以雙下肺為著，肺氣腫表現，雙側肺大泡形成。-肺功能：FEV?/FVC[X]%，FEV?占預計值百分比[X]%。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心臟病心功能不全（[具體分級]）3.高血壓病（[具體分級]高危）診斷依據1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年病史，多于秋冬季節或受涼后發作，符合慢性阻塞性肺疾病的臨床表現。-此次因受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，氣短明顯，結合血常規示白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白、降鈣素原升高，胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，散在斑片狀模糊影，考慮為急性加重。-肺功能檢查提示FEV?/FVC[X]%＜70%，FEV?占預計值百分比[X]%，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。2.慢性肺源性心臟病心功能不全（[具體分級]）-患者有慢性阻塞性肺疾病病史多年，此次出現頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫等右心衰竭的表現。-結合患者活動后氣短明顯，休息時亦感氣促，根據NYHA心功能分級標準，考慮心功能不全（[具體分級]）。3.高血壓病（[具體分級]高危）-患者有高血壓病[X]年病史，最高血壓達[X]mmHg，平時規律服用降壓藥物，血壓控制在[X]mmHg左右。-結合患者年齡、慢性阻塞性肺疾病等危險因素，根據高血壓病危險分層標準，考慮為高血壓病（[具體分級]高危）。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發作性喘息為主要表現，可自行緩解或經治療后緩解，發作時雙肺可聞及廣泛哮鳴音，緩解后癥狀消失，肺功能檢查多為可逆性氣流受限。該患者起病年齡較大，以慢性咳嗽、咳痰、氣短為主要表現，無發作性喘息，肺功能提示不可逆性氣流受限，故可排除。2.肺結核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續較長時間，可伴有咯血。胸部CT多表現為上葉尖后段和下葉背段的浸潤、空洞等病變，痰涂片或培養可找到結核菌。該患者無低熱、盜汗等全身癥狀，胸部CT表現不符合肺結核特點，故可排除。3.支氣管擴張：主要表現為反復咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部高分辨率CT可顯示支氣管擴張的特征性改變。該患者無大量膿痰及咯血史，胸部CT未提示支氣管擴張表現，故可排除。診療計劃1.一般治療-臥床休息，持續低流量吸氧，改善缺氧狀態。-加強營養支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保持水電解質平衡。2.藥物治療-抗感染治療：根據痰培養及藥敏試驗結果選用敏感抗生素，目前經驗性給予頭孢他啶[X]g靜脈滴注，每日[X]次。-止咳祛痰：氨溴索[X]mg靜脈滴注，每日[X]次，促進痰液排出；復方甘草口服液[X]ml口服，每日[X]次，止咳對癥治療。-平喘：沙丁胺醇氣霧劑[X]噴吸入，必要時；氨茶堿[X]g加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日[X]次，解除支氣管痙攣。-強心利尿：對于心功能不全患者，給予地高辛[X]mg口服，每日[X]次，增強心肌收縮力；呋塞米[X]mg靜脈注射，每日[X]次，減輕心臟負荷。-降壓：繼續服用硝苯地平緩釋片[X]mg口服，每日[X]次，監測血壓變化，根據血壓情況調整降壓藥物劑量。3.呼吸功能鍛煉-指導患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉，增強呼吸肌力量，提高肺通氣功能。-鼓勵患者適當進行床上活動，病情允許時逐漸增加活動量。4.病情觀察-密切觀察患者生命體征、意識狀態、呼吸頻率及節律、發紺程度等變化，及時發現病情變化并處理。-觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的量、顏色、性質，定期復查血常規、C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析等指標，評估治療效果。-觀察雙下肢水腫消退情況，準確記錄24小時出入量，調整利尿劑劑量。病程記錄[具體日期首次病程記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天”入院。患者有慢性咳嗽、咳痰病史多年，多于秋冬季節或受涼后發作，近[X]年出現活動后氣短，逐漸加重。此次因受涼后癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，氣短明顯，休息時亦感氣促。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg，端坐呼吸，口唇發紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規示白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白、降鈣素原升高，血氣分析提示低氧血癥，胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，散在斑片狀模糊影，肺氣腫表現，雙側肺大泡形成，肺功能提示不可逆性氣流受限。初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.慢性肺源性心臟病心功能不全（[具體分級]）；3.高血壓病（[具體分級]高危）。診斷依據：結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，慢性阻塞性肺疾病診斷明確，此次因感染導致病情急性加重；患者有慢性阻塞性肺疾病病史多年，出現右心衰竭表現，考慮慢性肺源性心臟病心功能不全；患者有高血壓病病史，血壓控制情況可，結合危險因素考慮高血壓病（[具體分級]高危）。鑒別診斷：已排除支氣管哮喘、肺結核、支氣管擴張等疾病。診療計劃：給予臥床休息、持續低流量吸氧、營養支持等一般治療；經驗性給予頭孢他啶抗感染，氨溴索、復方甘草口服液止咳祛痰，沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿平喘，地高辛強心，呋塞米利尿，硝苯地平緩釋片降壓等藥物治療；指導患者進行呼吸功能鍛煉；密切觀察病情變化。[具體日期]患者入院第[X]天，經抗感染、止咳祛痰、平喘等治療后，咳嗽較前減輕，咳痰量稍減少，仍為黃色膿痰，氣短癥狀無明顯改善。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。雙肺仍可聞及散在干濕啰音。復查血常規示白細胞及中性粒細胞百分比較前下降，C反應蛋白、降鈣素原仍高于正常。繼續目前治療方案，加強痰液引流，可考慮行霧化吸入治療。[具體日期]患者入院第[X]天，咳嗽、咳痰癥狀進一步改善，氣短癥狀較前緩解，可在床邊少量活動。體溫正常，生命體征平穩。雙肺干濕啰音較前減少。復查血氣分析示氧分壓較前升高，二氧化碳分壓無明顯變化。痰培養結果回報為肺炎克雷伯菌，對頭孢他