重慶市中醫醫院評審辦法(試行)

重慶市中醫醫院評審辦法(試行)第一章總則第一條為貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《國務院辦公廳關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施》及《醫療機構管理條例》《中醫醫院評審暫行辦法》等文件精神，規范全市中醫醫院評審工作，提升中醫醫院服務能力和管理水平，充分發揮中醫藥特色優勢，保障醫療質量與安全，制定本辦法。第二條本辦法適用于重慶市行政區域內取得《醫療機構執業許可證》的二級、三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）的評審工作。設置中醫類診療科目的綜合醫院、專科醫院參照本辦法相關要求執行，具體細則由重慶市衛生健康委員會（以下簡稱“市衛生健康委”）另行制定。第三條中醫醫院評審堅持“政府主導、公平公正、以評促建、動態管理”的基本原則：（一）政府主導：由市衛生健康委統籌規劃，市中醫藥管理局具體組織實施，強化對中醫醫院發展的政策引導與行業監管；（二）公平公正：以國家和市級統一制定的評審標準為依據，嚴格程序、規范操作，確保評審結果客觀真實；（三）以評促建：聚焦問題導向，通過評審推動醫院優化服務流程、完善管理機制、提升服務質量，促進內涵式發展；（四）動態管理：建立“評審—整改—復核”的閉環機制，結合日常監管與周期評審，持續鞏固評審成效。第四條評審目標是通過系統性評價，引導中醫醫院堅持中醫藥主體地位，強化特色優勢，健全現代醫院管理制度，實現“功能定位清晰、服務模式創新、質量安全可靠、管理科學規范、人才結構合理、文化傳承突出”的發展目標，為群眾提供優質、高效、便捷的中醫藥服務。第二章評審范圍與周期第五條評審范圍包括：（一）三級中醫醫院：指床位數≥300張，符合《中醫醫院建設標準》（建標106-2008）中三級中醫醫院規模與功能要求的中醫醫院；（二）二級中醫醫院：指床位數≥100張（或不足100張但承擔縣級區域中醫醫療中心功能），符合二級中醫醫院規模與功能要求的中醫醫院；（三）中西醫結合醫院、民族醫醫院參照同級中醫醫院標準執行。第六條評審周期實行“周期性評審與動態復核”相結合：（一）三級中醫醫院每5年為一個評審周期，二級中醫醫院每3年為一個評審周期；（二）新設置的中醫醫院自取得《醫療機構執業許可證》并運行滿2年后，可申請首次評審；（三）已通過評審的中醫醫院在周期內出現以下情形之一的，需接受動態復核：1.發生重大醫療質量安全事件（如二級及以上醫療事故、群體性醫院感染事件等）；2.因違規執業被衛生健康行政部門處罰（如警告、罰款、暫停執業等）；3.服務能力顯著下降（如核心業務指標低于評審標準50%以上）；4.其他需要動態復核的情形。第三章評審標準第七條評審標準以國家《中醫醫院評審標準（2020年版）》為基礎，結合重慶市實際情況細化制定，重點涵蓋以下內容：第一節中醫藥服務能力第八條強化中醫藥特色優勢，具體要求包括：（一）門診中醫藥服務：中醫門診占比≥60%，中藥處方（含中成藥、中藥飲片、中藥顆粒劑）占門診處方總數比例≥60%；開展中醫非藥物療法（如針灸、推拿、拔罐、刮痧等）種類≥15種，年服務量占門診總服務量比例≥30%；（二）住院中醫藥服務：中醫優勢病種數量≥30個（三級醫院）或≥20個（二級醫院），中醫治療參與率≥80%；中藥飲片使用品種≥300種（三級醫院）或≥200種（二級醫院），中藥藥占比（中藥飲片、中成藥、中藥制劑）≥40%；（三）重點專科建設：三級醫院至少建設3個市級及以上中醫重點專科（含培育），二級醫院至少建設2個縣級及以上中醫重點專科；（四）治未病服務：設置獨立的治未病科，配備專職醫師≥2名（三級醫院）或≥1名（二級醫院），年服務量≥5000人次（三級醫院）或≥2000人次（二級醫院）；（五）康復服務：設置中醫康復科，配備中醫康復治療師≥3名（三級醫院）或≥2名（二級醫院），中醫康復技術應用率≥70%。第二節醫療質量與安全第九條嚴格落實醫療質量安全核心制度，重點考核以下內容：（一）制度執行：18項醫療質量安全核心制度（如首診負責、三級查房、會診、分級護理、病歷管理等）落實率100%，相關記錄完整規范；（二）病歷質量：住院病歷甲級率≥90%（三級醫院）或≥85%（二級醫院），無丙級病歷；門診病歷書寫規范率≥95%；（三）危急重癥救治：重癥醫學科（ICU）床位占比≥2%（三級醫院）或≥1%（二級醫院），危急重癥搶救成功率≥85%；（四）合理用藥：中藥處方合格率≥95%，抗菌藥物使用強度（DDDs）≤40（三級醫院）或≤30（二級醫院），無超說明書用藥（急救除外）；（五）院感防控：醫院感染率≤8%（住院患者），一類切口手術部位感染率≤0.5%，消毒滅菌合格率100%，手衛生依從性≥90%。第三節醫院管理第十條健全現代醫院管理制度，重點考核：（一）法人治理：落實黨委領導下的院長負責制，黨委會、院長辦公會議事規則明確，決策程序規范；（二）人員配置：衛生技術人員占比≥85%，中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例≥60%（三級醫院）或≥50%（二級醫院）；中藥師占藥學專業技術人員比例≥50%；（三）信息化建設：建成醫院信息管理系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）、中醫特色系統（如中醫辨證論治支持系統），電子病歷應用水平分級評價≥4級（三級醫院）或≥3級（二級醫院）；（四）財務與設備管理：落實《醫院財務制度》，中藥制劑、中醫特色診療項目單獨核算；萬元以上設備完好率≥95%，中醫診療設備占比≥30%；（五）文化建設：醫院環境體現中醫藥文化元素（如中醫經典名句、中醫藥史展覽等），職工中醫藥文化知曉率≥90%，患者對中醫藥服務滿意度≥90%。第四章評審流程第十一條評審流程分為申請與受理、材料初審、現場評審、結果審定、公示與公告五個階段。第一節申請與受理第十二條申請評審的中醫醫院需滿足以下基本條件：（一）取得《醫療機構執業許可證》并正式運行滿2年（首次評審）；（二）近3年內未發生重大醫療質量安全責任事故（如一級醫療事故、因管理過失導致的患者死亡事件）；（三）近3年內未被衛生健康行政部門處以暫停執業以上行政處罰；（四）已完成自評并提交《重慶市中醫醫院評審自評報告》。第十三條申請材料包括：（一）《重慶市中醫醫院評審申請表》；（二）《醫療機構執業許可證》副本復印件；（三）近3年業務統計報表（門診量、住院量、手術量、中醫藥服務指標等）；（四）自評報告（含自查問題清單及整改措施）；（五）其他相關證明材料（如重點專科認定文件、榮譽證書等）。第十四條申請材料由所在區縣衛生健康委初審后，報市中醫藥管理局受理。市中醫藥管理局應在收到材料后10個工作日內完成形式審查，不符合要求的一次性告知補正；符合要求的進入材料初審階段。第二節材料初審第十五條市中醫藥管理局組織專家對申請材料進行書面評審，重點審核：（一）基本信息真實性（如床位數量、人員配置、設備清單等）；（二）自評報告完整性（是否覆蓋評審標準全部內容，問題分析是否深入）；（三）核心指標達標情況（如中醫藥服務比例、醫療質量安全指標等）。第十六條材料初審通過后，由市中醫藥管理局確定現場評審時間（一般不晚于受理后3個月），并提前15個工作日通知申請醫院。第三節現場評審第十七條現場評審由5-7名專家組成評審組（其中中醫類別專家比例≥70%），采取“查閱資料、實地查看、人員訪談、病例追蹤”等方式進行，時間為2-3個工作日。具體程序包括：（一）首次會議：聽取醫院基本情況匯報（時間≤30分鐘）；（二）分組檢查：按中醫藥服務、醫療質量、醫院管理等專業分組，對照評審標準逐項核查；（三）病例追蹤：隨機抽取50份住院病歷（三級醫院）或30份（二級醫院），追溯診療全過程；（四）人員考核：抽取20名醫務人員（含醫師、護士、藥師）進行核心制度、中醫藥知識與技能考核；（五）患者訪談：隨機訪談30名門診患者、20名住院患者，了解服務滿意度；（六）末次會議：反饋檢查結果，提出整改建議。第十八條評審組根據現場檢查情況，形成《現場評審報告》，明確得分及等級建議（分甲等、乙等、不合格三個等次）。第四節結果審定與公示第十九條市中醫藥管理局召開評審委員會會議（由行業專家、管理專家、患者代表等組成），對《現場評審報告》進行審定，確定最終評審結果。第二十條評審結果經市衛生健康委審核同意后，在官方網站公示10個工作日。公示期間無異議的，正式公告；有異議的，由市中醫藥管理局組織復核。第五章結果應用第二十一條評審結果作為中醫醫院等級核定、校驗、財政投入、醫保支付、重點專科建設等工作的重要依據：（一）等級核定：評審結果為甲等的，核定為“三級甲等”“二級甲等”；乙等的核定為“三級乙等”“二級乙等”；不合格的不予核定等級；（二）機構校驗：評審結果與《醫療機構執業許可證》校驗掛鉤，不合格的暫緩校驗，限期3個月整改；整改后仍不合格的，注銷《醫療機構執業許可證》；（三）政策支持：對甲等中醫醫院，在市級中醫重點專科建設、中醫藥人才培養、設備購置等方面給予優先支持；對連續兩次評審為甲等的醫院，授予“重慶市中醫藥服務示范單位”稱號；（四）醫保管理：將評審結果與醫保支付方式改革掛鉤，甲等醫院可申請開展中醫優勢病種按療效價值付費試點；乙等醫院適當提高醫保總額控制增幅；不合格醫院調減醫保額度10%-20%；（五）績效考核：將評審結果納入醫院負責人年度考核，作為評先評優、職務晉升的重要參考。第二十二條對評審中發現的突出問題，市中醫藥管理局向醫院下達《整改通知書》，明確整改要求與時限（一般不超過6個月）。整改期滿后，醫院需提交整改報告，市中醫藥管理局組織專家現場復核，確保問題閉環。第六章組織管理第二十三條市衛生健康委負責統籌全市中醫醫院評審工作，市中醫藥管理局承擔具體組織實施職責，主要職責包括：（一）制定評審標準、工作規則及實施細則；（二）組建和管理評審專家庫（專家需具備副高級及以上職稱，從事中醫藥臨床或管理工作≥10年，近3年無不良執業記錄）；（三）監督評審過程，查處違規行為；（四）公布評審結果，推動結果應用。第二十四條區縣衛生健康委負責轄區內中醫醫院的日常監管與初審，督促醫院落實整改要求，協助市中醫藥管理局開展現場評審。第二十五條評審專家需嚴格遵守《評審專家守則》，履行以下義務：（一）客觀公正、廉潔自律，不得泄露評審信息；（二）主動回避與被評審醫院存在利害關系的情形（如近親屬任職、課題合作等）；（三）參加定