醫(yī)保辦DRG支付方式改革指南

醫(yī)保辦DRG支付方式改革指南一、總體要求（一）改革目標(biāo)。通過(guò)DRG支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整，醫(yī)保基金使用效率提升，醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，目標(biāo)完成時(shí)限為三年內(nèi)全面鋪開(kāi)。（二）基本原則。堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，保障基本醫(yī)療與控制成本并重，政府主導(dǎo)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合，確保改革平穩(wěn)有序推進(jìn)。二、組織架構(gòu)（一）權(quán)責(zé)劃定。各單位主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦牽頭協(xié)調(diào)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政部門協(xié)同配合。成立DRG支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)保辦牽頭，成員單位包括衛(wèi)健、財(cái)政、物價(jià)等部門。（二）職責(zé)分工。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)政策制定、標(biāo)準(zhǔn)制定、數(shù)據(jù)管理、監(jiān)督考核；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范；財(cái)政部門負(fù)責(zé)配套資金保障；物價(jià)部門負(fù)責(zé)價(jià)格審核；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)DRG分組應(yīng)用、成本核算、內(nèi)部管理。（三）工作機(jī)制。建立月度例會(huì)制度，分析運(yùn)行數(shù)據(jù)，解決存在問(wèn)題；實(shí)行季度評(píng)估機(jī)制，評(píng)估改革成效，調(diào)整優(yōu)化方案；開(kāi)展年度考核，結(jié)果與績(jī)效掛鉤。三、實(shí)施步驟（一）前期準(zhǔn)備。成立專項(xiàng)工作組，制定實(shí)施方案，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，完成信息系統(tǒng)改造，確保改革基礎(chǔ)扎實(shí)。（二）試點(diǎn)推進(jìn)。選擇3-5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)，覆蓋不同層級(jí)、不同類型醫(yī)院，試點(diǎn)期6個(gè)月，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后全面推廣。（三）全面實(shí)施。試點(diǎn)成功后，分批納入所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保平穩(wěn)過(guò)渡。（四）持續(xù)優(yōu)化。根據(jù)運(yùn)行情況，完善分組標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化支付政策，提升改革成效。四、分組標(biāo)準(zhǔn)（一）分組原則。以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)，綜合考慮年齡、性別、并發(fā)癥、既往病史等因素，確保分組科學(xué)合理。（二）分組方法。采用國(guó)際通行的WTO-DRG分組器，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，形成符合地域特點(diǎn)的分組標(biāo)準(zhǔn)。（三）分組審核。成立專家委員會(huì)，對(duì)分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確保科學(xué)性、合理性，每半年復(fù)核一次。（四）分組應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病例進(jìn)行分組，作為支付依據(jù)，確保分組準(zhǔn)確無(wú)誤。五、支付方式（一）支付機(jī)制。實(shí)行按病種分值付費(fèi)，每個(gè)DRG對(duì)應(yīng)一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，包含藥品、耗材、診療等項(xiàng)目費(fèi)用。（二）價(jià)格調(diào)整。同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，降低藥品耗材占比，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不降低。（三）結(jié)算流程。按月結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病例資料，醫(yī)保辦審核后支付，確保結(jié)算及時(shí)高效。（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)物價(jià)變動(dòng)、醫(yī)療成本變化等因素，每年調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保支付合理。六、成本核算（一）核算方法。采用全成本核算，包括藥品、耗材、人力、設(shè)備等所有成本，確保成本真實(shí)完整。（二）核算流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行成本核算，形成成本報(bào)表，作為支付依據(jù)。（三）核算審核。醫(yī)保辦對(duì)成本核算進(jìn)行審核，確保核算準(zhǔn)確，防止虛列成本。（四）成本控制。建立成本控制機(jī)制，分析成本構(gòu)成，優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)療成本。七、監(jiān)督考核（一）監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)保辦建立監(jiān)督系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為，防止分解病例、虛增費(fèi)用等違規(guī)行為。（二）考核指標(biāo)。設(shè)定醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、成本控制等考核指標(biāo)，與支付掛鉤，激勵(lì)規(guī)范行為。（三）考核流程。按季度考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。（四）申訴機(jī)制。建立申訴機(jī)制，對(duì)考核結(jié)果有異議的，可申請(qǐng)復(fù)核，確保公平公正。八、配套措施（一）信息系統(tǒng)。改造現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支持DRG分組、成本核算、結(jié)算支付等功能，確保系統(tǒng)穩(wěn)定高效。（二）人才培養(yǎng)。開(kāi)展DRG相關(guān)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員、管理人員專業(yè)能力，確保改革順利實(shí)施。（三）政策銜接。做好與現(xiàn)有政策的銜接，防止出現(xiàn)政策空檔，確保改革平穩(wěn)過(guò)渡。（四）宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、群眾理解支持改革，營(yíng)造良好氛圍。九、風(fēng)險(xiǎn)防控（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。識(shí)別改革可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，包括醫(yī)療質(zhì)量下降、群眾負(fù)擔(dān)增加等，制定應(yīng)對(duì)措施。（二）防范措施。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置風(fēng)險(xiǎn)，防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。（三）應(yīng)急預(yù)案。制定應(yīng)急預(yù)案，對(duì)突發(fā)情況迅速響應(yīng)，確保改革穩(wěn)定推進(jìn)。（四）責(zé)任追究。對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)責(zé)任，確保改革紀(jì)律嚴(yán)明。十、附則（一）解釋權(quán)。本指南由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋，確保政策理解一致。（二）實(shí)施