醫(yī)療糾紛防范與處理專家講座

醫(yī)療糾紛防范與處理內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦

第1頁(yè)大家好我已將課件內(nèi)容整理好，本上傳課件結(jié)合了兩個(gè)課件重點(diǎn)內(nèi)容，請(qǐng)大家批評(píng)指正。第2頁(yè)醫(yī)療事故技術(shù)判定程序醫(yī)患雙方共同委托衛(wèi)生行政部門委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)學(xué)會(huì)司法部門委托對(duì)首次判定結(jié)論不服或不滿意，醫(yī)患雙方均可提出再次判定申請(qǐng)若對(duì)再次判定結(jié)論仍有異議，可經(jīng)過自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委或自治區(qū)高級(jí)人民法院委托至中華醫(yī)學(xué)會(huì)，但中華醫(yī)學(xué)會(huì)僅受理疑難、復(fù)雜、全國(guó)有重大影響案例第3頁(yè)大綱醫(yī)療事故含義及關(guān)鍵問題診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)不容違反舉證內(nèi)容及責(zé)任把握通知義務(wù)要推行門急診病人及“老”病人不可忽略第4頁(yè)醫(yī)療事故含義及關(guān)鍵問題第5頁(yè)醫(yī)療事故含義醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害事故。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條要求第6頁(yè)醫(yī)療事故關(guān)鍵問題一個(gè)前提主體正當(dāng)性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)性三大關(guān)鍵過失行為損害后果缺一不可因果關(guān)系第7頁(yè)案例某日晚，兩原告之子因車禍昏迷被送入被告醫(yī)院救治，還未注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證醫(yī)師在醫(yī)院?jiǎn)为?dú)救治患者，接診醫(yī)生見患者口吐胃內(nèi)容物，有濃厚酒味，體表無外傷，誤認(rèn)為醉酒患者，進(jìn)行了洗胃處理。十多分鐘后，因患者雙側(cè)瞳孔較前擴(kuò)大，醫(yī)生于是停頓洗胃。經(jīng)腦外科醫(yī)生會(huì)診檢驗(yàn)，確診為顱腦損傷，并提議馬上開顱手術(shù)。兩原告得知后將患者轉(zhuǎn)院治療，三日后死亡。第8頁(yè)該案經(jīng)省、市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)判定，認(rèn)為患者之死是嚴(yán)重顱腦損傷所致，醫(yī)院洗胃處理辦法欠妥，但不是致死原因，接診醫(yī)生當(dāng)初還未注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，疏于考慮忽略了腦外傷情況，但與患者死亡無因果關(guān)系，不屬于醫(yī)療事故。法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告醫(yī)療行為過失顯著，盡管本案經(jīng)判定不屬醫(yī)療事故，但被告仍應(yīng)依照《民法通則》第106條要求負(fù)擔(dān)過失責(zé)任，賠償原告經(jīng)濟(jì)損失及精神損害撫慰金2.12萬余元。第9頁(yè)

警示1實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、剛畢業(yè)醫(yī)學(xué)生在院實(shí)習(xí)工作時(shí)一定要在有資質(zhì)大夫指導(dǎo)管理下開展工作。第10頁(yè)過失行為疏忽大意過失行為在診療過程中應(yīng)該預(yù)見后果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見到過于自信過失行為在診療過程中應(yīng)該預(yù)見后果，已經(jīng)預(yù)見到了但因?yàn)檫^于自信，相信其不會(huì)發(fā)生過失行為第11頁(yè)警示2醫(yī)生對(duì)于可能發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行了充分預(yù)防，并發(fā)癥出現(xiàn)后進(jìn)行主動(dòng)正確治療，才能夠免去并發(fā)癥發(fā)生責(zé)任（案例為子宮肌瘤切除術(shù)后并發(fā)陰道直腸瘺，對(duì)并發(fā)癥處理不及時(shí)、不正確）第12頁(yè)損害后果永久性損害后果損害后果會(huì)伴隨患者終生，如死亡、傷殘一過性損害后果因?yàn)獒t(yī)方過失行為造成患者疾病加重或出現(xiàn)其它無須要損害，經(jīng)過治療后無功效障礙第13頁(yè)因果關(guān)系過失行為與損害后果必須有因果關(guān)系直接因果關(guān)系完全或主要責(zé)任一定得因果關(guān)系次要或輕微責(zé)任

答辯重點(diǎn)舉證重點(diǎn)第14頁(yè)大綱醫(yī)療事故含義及關(guān)鍵問題診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)不容違反舉證內(nèi)容及責(zé)任把握通知義務(wù)要推行門急診病人及“老”病人不可忽略第15頁(yè)診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)不容違反第16頁(yè)診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)含義診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)是指依據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和長(zhǎng)久醫(yī)學(xué)實(shí)踐制訂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事疾病診療、治療、護(hù)理活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該恪守行為準(zhǔn)則和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。它能夠是成文，也能夠是約定俗成，大家在實(shí)踐中普遍恪守。第17頁(yè)

警示3尤其注意診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)能夠是約定俗成、不成文，這就要求大家要時(shí)時(shí)學(xué)習(xí)，掌握全區(qū)、全國(guó)乃至全世界醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)。（案例為小兒輸液未用原液做皮試）第18頁(yè)

警示4患者較多、床位擔(dān)心時(shí)，借用其它科室床位要慎重；對(duì)于安排到其它科室患者病情改變觀察愈加不能怠慢。（案例為將病情較輕患者安排至其它科室住院，因?yàn)橛^察不到位，造成神經(jīng)損傷）第19頁(yè)

警示5輸血血型要驗(yàn)清輸血前后相關(guān)輔助檢驗(yàn)要完善（案例為AB型血誤判為O型血，造成患者病情深入加重）第20頁(yè)案例患者張某，女，76歲。因咳嗽、憋氣及發(fā)燒2個(gè)月入院治療。初步診療為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液，甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，完成靜脈穿刺后，因?yàn)榛颊咭滦浠湎聛韺⒅寡獛w住，甲又著急給自己孩子喂奶，就忘記解下止血帶，交給護(hù)理員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，患者屢次提出“手臂疼痛滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是因?yàn)樗沫h(huán)素刺激靜脈引發(fā)，經(jīng)過6個(gè)小時(shí)液體輸完，由護(hù)士丙拔針時(shí)發(fā)覺局部輕度腫脹，認(rèn)為是少許液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因患者局部疼痛做熱敷時(shí)，家眷才發(fā)覺止血帶，于是馬上解下來并匯報(bào)護(hù)理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，并未匯報(bào)醫(yī)生。止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)覺患者右前臂掌側(cè)有水泡，誤認(rèn)為是熱敷引發(fā)燙傷，仍未匯報(bào)和處理。又過了6個(gè)多小時(shí)，患者右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生和院長(zhǎng)匯報(bào)。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)絡(luò)到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。兩天后，患者右前臂遠(yuǎn)端已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。因等候家眷意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好，但因病人年老體弱加上中毒感染引發(fā)心、腎功效衰竭，于手術(shù)后一周死亡。第21頁(yè)警示6三分治療、七分護(hù)理，可見護(hù)理在患者康復(fù)階段主要性，所以要提醒奮斗在護(hù)理第一線護(hù)士們，一定要嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范常規(guī)進(jìn)行操作，馬虎不得第22頁(yè)大綱醫(yī)療事故含義及關(guān)鍵問題診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)不容違反舉證內(nèi)容及責(zé)任把握通知義務(wù)要推行門急診病人及“老”病人不可忽略第23頁(yè)舉證內(nèi)容及責(zé)任把握第24頁(yè)舉證責(zé)任患方舉證責(zé)任1、患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系2、證實(shí)自己存在損害后果醫(yī)方舉證責(zé)任1、醫(yī)方不存在診療過失行為2、醫(yī)方診療行為與患者損害后果沒有因果關(guān)系第25頁(yè)案例影像學(xué)資料顯示患者腎區(qū)無腎臟顯影，但患者無確切證據(jù)證實(shí)其確實(shí)缺乏一側(cè)腎，故患方負(fù)擔(dān)舉證不能責(zé)任第26頁(yè)舉證內(nèi)容原始病歷處方原件輔助檢驗(yàn)結(jié)果病理檢驗(yàn)尸檢匯報(bào)當(dāng)代技術(shù)用于舉證第27頁(yè)原始病歷原始病歷是處理醫(yī)療糾紛第一手證據(jù)，也是衛(wèi)生行政部門或司法部門調(diào)解判決案件最主要證據(jù)，這就要求醫(yī)生必須確保病歷完整性、真實(shí)性、客觀性和個(gè)體化第28頁(yè)

警示7書寫病歷一定要個(gè)體化，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者個(gè)人主訴不適之處，并記載針對(duì)于該不適醫(yī)方采取處理方法及效果，切忌千篇一律、毫無重點(diǎn)。（案例為骨折患兒病歷千篇一律，無骨科癥狀體征記載，醫(yī)方負(fù)擔(dān)責(zé)任）第29頁(yè)

警示8一份病歷務(wù)必要確保它前后一致性：大病歷中患者基本情況、生命體征、體檢統(tǒng)計(jì)要與首次病程統(tǒng)計(jì)中一致，病程統(tǒng)計(jì)時(shí)間、患者癥狀體征等要與護(hù)理統(tǒng)計(jì)相一致。

第30頁(yè)

警示9確保病歷真實(shí)客觀性是醫(yī)生第一要?jiǎng)?wù)，果斷禁止發(fā)生醫(yī)療糾紛后修改、篡改病歷行為，這么做不但不會(huì)保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，很有可能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員置身于愈加危險(xiǎn)境地（案例為護(hù)士代替新生兒母親按指紋）第31頁(yè)

警示10按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》第四條要求，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》要求，門診病歷保留期不得少于15年，住院病歷保留期不得少于30年。醫(yī)院一定要重視病歷保留，不可疏忽大意。

第32頁(yè)病歷和可疑醫(yī)療物品保全《條例》第16條、第17條要求執(zhí)行中注意事項(xiàng)三方參加，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參加兩個(gè)中立見證人制作封存筆錄（非常主要）用書面文件形式對(duì)封存病歷過程給予統(tǒng)計(jì)第33頁(yè)封存病歷統(tǒng)計(jì)書寫注意事項(xiàng)封存病歷前，應(yīng)該復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件約定封存期限,1年為限逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封權(quán)利逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作啟封筆錄來不及補(bǔ)記搶救統(tǒng)計(jì)說明相關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱說明在場(chǎng)人簽字第34頁(yè)可疑醫(yī)療物品封存統(tǒng)計(jì)書寫注意事項(xiàng)主要是注意通知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)價(jià)值。所以，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。盡可能在現(xiàn)場(chǎng)盡快封存第35頁(yè)封存袋保管問題依照法律要求，應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管患方要求保管，能夠交由患方保管，不過應(yīng)該留存相關(guān)證據(jù)第36頁(yè)封存袋及封存方法第37頁(yè)輔助檢驗(yàn)結(jié)果輔助檢驗(yàn)結(jié)果是舉證內(nèi)容中最主要客觀證據(jù)，如各種化驗(yàn)單、影像學(xué)資料、病理切片等等，這些證據(jù)證實(shí)效力是最大。第38頁(yè)警示11輔助檢驗(yàn)一定要做到完善、及時(shí)，才能夠充分證實(shí)醫(yī)生對(duì)于患者病情診治是正確，不存在過失行為（案例為中醫(yī)骨科只做透視復(fù)查，無法提供直接能夠證實(shí)其骨折復(fù)位及復(fù)查效果證據(jù)）第39頁(yè)病理檢驗(yàn)病理檢驗(yàn)也是屬于輔助檢驗(yàn)內(nèi)一項(xiàng)內(nèi)容，但因?yàn)樗厥庾C實(shí)效力及醫(yī)院普及情況而存在特殊性第40頁(yè)警示12病理檢驗(yàn)是診療疾病金標(biāo)準(zhǔn)，凡是手術(shù)切除標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行病理檢驗(yàn)以明確診療，確無條件應(yīng)向家眷推行充分通知義務(wù)，并在病歷中記載、患者及家眷簽字確認(rèn)第41頁(yè)尸檢結(jié)果依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，患者死亡后假如死亡原因不明確或者對(duì)患者死亡原因有異議時(shí)，要進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。是否行尸體檢驗(yàn)要由醫(yī)方向患方進(jìn)行通知，征得患方同意后向相關(guān)部門匯報(bào)。尸檢結(jié)果是明確患者死亡原因最終伎倆，也是證實(shí)醫(yī)方診療行為是否正確主要證據(jù)。第42頁(yè)

警示13對(duì)于死亡患者進(jìn)行尸檢必要性一定要向患方交代，而且在病歷中要有記載，患方拒絕尸檢務(wù)必要求患方簽字，拒絕簽字在病歷中亦要說明。第43頁(yè)尸體解剖主要性通知與統(tǒng)計(jì)尸體解剖關(guān)系到患者死亡真正原因，對(duì)于判定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否含有因果關(guān)系至關(guān)主要。對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒有做尸體解剖案件，誰在沒有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨判定結(jié)論（裁判）對(duì)其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖含有天然知識(shí)上優(yōu)勢(shì)，所以，假如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有通知家眷尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。第44頁(yè)尸體解剖主要性通知與統(tǒng)計(jì)患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該通知家眷進(jìn)行尸體解剖。通知內(nèi)容包含：法律相關(guān)要求：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖主要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨后果將相關(guān)內(nèi)容給予統(tǒng)計(jì)第45頁(yè)患者院內(nèi)死亡未行解剖，怎樣補(bǔ)救患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有通知缺點(diǎn)，患方不認(rèn)可死因診療強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診療患者死亡原因科學(xué)性其它資料印證診療，如病歷第46頁(yè)患方拒絕簽字處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)統(tǒng)計(jì)，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己統(tǒng)計(jì)沒有患方簽字病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》第70條：一方當(dāng)事人提出以下證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠能夠反駁相反證據(jù)，法院應(yīng)該確認(rèn)其證實(shí)力：……（2）書證原件及查對(duì)無誤復(fù)制件。第47頁(yè)當(dāng)代技術(shù)用于舉證錄音資料錄像資料第48頁(yè)警示14對(duì)于危急患者搶救或是纏訪患者能夠借助錄音或錄像來保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)權(quán)益第49頁(yè)大綱醫(yī)療事故含義及關(guān)鍵問題診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)不容違反舉證內(nèi)容及責(zé)任把握通知義務(wù)要推行門急診病人及“老”病人不可忽略第50頁(yè)通知義務(wù)要推行第51頁(yè)通知義務(wù)知情權(quán)作為一項(xiàng)基本人權(quán)，任何一個(gè)病人都有權(quán)從自己醫(yī)生那里得到關(guān)于自己診療、治療和預(yù)后、并發(fā)癥、合并癥、治療效果、轉(zhuǎn)歸、藥品毒副作用等診療辦法和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)診療最新信息權(quán)利。患者知情同意書能夠作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行說明通知義務(wù)證據(jù)，也是患者及其家眷行使知情權(quán)證據(jù)。第52頁(yè)警示15知情同意書應(yīng)該具備基本條件：在主體合格和內(nèi)容正當(dāng)基礎(chǔ)上，有效地溝通和如實(shí)通俗通知；患者充分了解和知情；正確實(shí)施特殊檢驗(yàn)和特殊治療；預(yù)見醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生和應(yīng)正確辦法；患者及家眷了解和最終決定申明；醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療辦法。第53頁(yè)警示16出院通知一定要盡可能詳細(xì)周全，包含出院后患者應(yīng)該注意事項(xiàng)，出現(xiàn)癥狀重復(fù)應(yīng)該怎樣處理，詳細(xì)復(fù)診時(shí)間等等。第54頁(yè)

警示17術(shù)中發(fā)覺異常情況需要更改術(shù)式或者發(fā)覺有其它疾病，需要一并處理時(shí)，一定要征得患者或其近親屬同意，而且推行簽字手續(xù)后方可進(jìn)行手術(shù)第55頁(yè)大綱醫(yī)療事故含義及關(guān)鍵問題診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)不容違反舉證內(nèi)容及責(zé)任把握通知義務(wù)要推行門急診病人及“老”病人不可忽略第56頁(yè)門急診病人及“老”病人不可忽略第57頁(yè)注意事項(xiàng)門診患者就診時(shí)間短、材料少，追蹤觀察困難，給醫(yī)方帶來很多舉證方面困難，故對(duì)于門診患者提議醫(yī)院在給患者門診病歷同時(shí)自己也要留存一份相對(duì)完整門診病人檔案，以備發(fā)生醫(yī)療糾紛后進(jìn)行舉證。而且對(duì)于門診病人病情記載、診療提議及通知更要充分，而且在門診病歷中要有所表達(dá)。第58頁(yè)注意事項(xiàng)急診患者病情危急，病史了解困難，給醫(yī)生治療帶來很多困難，在這種情況下，基本搶救辦法一定要到位，在搶救同時(shí)盡可能采集患者病史，而且要向家眷如實(shí)交代患者病情，假如患者死亡，交代尸檢必要性，推行必要簽字手續(xù)。在搶救后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)統(tǒng)