肝門膽管癌淋巴結(jié)NEW

肝門膽管癌的淋巴結(jié)清掃殷保兵教授肝門部膽管癌是指肝總管，左右肝管及其匯合部的膽管上皮惡性腫瘤，亦稱Klatskin腫瘤肝門部膽管癌占膽管癌其中的50％～60％HCC生物特性膽管的縱向擴(kuò)散、透壁性浸潤和向膽管周圍組織呈多極化擴(kuò)散。高度侵襲性特殊的解剖位置難以獲得根治性切除病理分型乳頭型(10％)、結(jié)節(jié)型(20％)-------高分化腺癌，建議擴(kuò)大膽管切除，爭取R0切除局部浸潤為主的硬化型(70％)-----淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0-1,可適當(dāng)擴(kuò)大清掃切除范圍和肝切除;若伴有廣泛神經(jīng)纖維束、血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移,不要過分強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大根治影像學(xué)檢查超聲檢查常作為篩查的手段CT和(或)MRCP是對肝門部膽管癌作出定性定位診斷、腫瘤分型和分期、評估可切除陛判斷和手術(shù)規(guī)劃的主要手段和依據(jù)。對于有選擇的病例，CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用以及將CT或MRI合成為三維圖像，有助于更全面準(zhǔn)確的病情評估臨床分型

MRCP腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Blumgart臨床分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮

MSKCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期MSKCC分期系統(tǒng)

I期的切除率為

64.3%,

II期為41.3%

而III期為1.3%。

預(yù)后中位生存期:I期為22.8個月,

II期為23.0月，III期為10.8個月。----JAmCollSurg2012;215:343–355

24-47%TNM分期（AJCC第7版）國際HCC工作組腫瘤沿膽管浸潤范圍（B）腫瘤體積（T）生長方式（F）門靜脈侵犯（PV）肝動脈侵犯（HA）擬保留的肝體積（V）肝臟基礎(chǔ)病變（D）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）HCC分期

原發(fā)腫瘤（T）

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤組織學(xué)上局限于膽道；T2腫瘤侵犯超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側(cè)的門靜脈分支（右或左）或肝動脈分支（右或左）；T4腫瘤侵犯下列任一項(xiàng)：門靜脈主干或雙側(cè)分支、肝總動脈，或其他鄰近結(jié)構(gòu)如：結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁；區(qū)域淋巴結(jié)（N）

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2主動脈旁，腔靜脈，腹腔干和腸系膜動脈旁AJCC癌癥分期手冊，第7版,2010。日本JSBS分期系統(tǒng)HCC術(shù)前減黃

減黃指標(biāo)：黃志強(qiáng)≥400μmol/L田伏洲減黃指標(biāo)（>450）=年齡×3＋

TBil血膽紅素>200μmol/L若行半肝以上切除術(shù)膽道引流方式PTCDENBD內(nèi)鏡下膽道支架置入治療

R0切除是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一方法腹腔鏡探查指征影像學(xué)檢查提示腹腔積液或種植結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)型肝門膽管癌伴有對側(cè)肝蒂浸潤血清CA125升高HCC根治滿足條件受累及膽管樹及鄰近區(qū)域組織內(nèi)的癌腫可獲完整切除和全維度R0切緣預(yù)留肝臟的功能性體積足夠代償，且其膽管和血管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建手術(shù)創(chuàng)傷侵襲可控制在患者能耐受的范圍內(nèi)單純肝外膽管切除適用于BismuthI型、乳頭型、高分化癌等且無淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)叢侵犯，理論上單純肝外膽管切除可以獲得R0切除。圍肝門切除術(shù)圍肝門切除的手術(shù)范圍包括：肝臟IVb、Ⅴ段和尾狀葉，肝門區(qū)膽管及其周圍淋巴管、神經(jīng)、脂肪組織。圍肝門切除旨在盡最大可能保留正常肝組織，降低手術(shù)的侵襲性，減少術(shù)后肝衰發(fā)生率對于BismuthI、II型患者可單獨(dú)行圍肝門切除，對于BismuthIII、IV型患者可行圍肝門切除聯(lián)合半肝切除

聯(lián)合血管切除聯(lián)合門靜脈切除重建可顯著提高合并門靜脈侵犯的進(jìn)展期肝門部膽管癌患者的根治切除率，延長生存期當(dāng)肝動脈浸潤成為獲得R0切除的惟一障礙時，應(yīng)考慮聯(lián)合肝動脈切除和重建指南推薦BismuthII型以上的肝門部膽管癌通常情況下都應(yīng)行全尾狀葉切除目前II型肝門部膽管癌Ⅳb/Ⅴ聯(lián)合尾狀葉切除，III、IV型聯(lián)合半肝及尾狀葉切除的術(shù)式已基本達(dá)成共識術(shù)前評估余肝儲備不足

怎么辦？門靜脈栓塞術(shù)（PVE）術(shù)后殘留肝臟（FLR）小于20％或者伴有膽汁淤積受損和FLR＜40％應(yīng)行PVE，已基本達(dá)成共識聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（ALPPS）ALPPS需2次手術(shù)，增加了手術(shù)并發(fā)癥、死亡率同時受到無瘤原則的質(zhì)疑HansSchlit尾狀葉的處理

尾狀葉膽管開口眾多，且開口往往與膽總管接近，因此在II、III、IV型肝門膽管癌患者中，應(yīng)普遍行聯(lián)合尾狀葉切除的術(shù)式當(dāng)存在侵犯尾狀葉侵犯證據(jù)，則行尾狀葉切除，當(dāng)腫塊侵犯左肝管，則不管尾狀葉是否存在肉眼下侵犯表現(xiàn)都必須行尾狀葉切除。門靜脈的處理

門靜脈切除重建技術(shù)的應(yīng)用使得肝門膽管癌切除比率大大提高，但該技術(shù)應(yīng)用的前提是腫瘤存在根治條件。良好的門靜脈重建要保證切緣陰性及吻合無張力。肝動脈的處理

如果存在肝動脈侵犯則應(yīng)積極行肝動脈切除重建如完全離斷肝動脈，其膽道并發(fā)癥如膽漏、肝膿腫等發(fā)生率上升雖然肝動脈只占供肝血流的1/4，但對于長期於膽及肝硬化患者，肝動脈供血對于整個肝臟則起著至關(guān)重要的作用肝門膽管癌的淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌清掃范圍應(yīng)包括：肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶（12）、肝總動脈周圍（8）以及胰頭后的淋巴結(jié)（13a）淋巴結(jié)2枚以上陽性或陽性/總數(shù)大于0.2預(yù)后不良。---------GustavoAN.ciresp.2014;92(4):247–253.Fig.1Kaplan-Meiercurvesofallresectedperihilarcholangiocarcinomapatientsaccordingtothenodestatus淋巴結(jié)清掃數(shù)目需大于7枚可進(jìn)行準(zhǔn)確的

分期、預(yù)后大于15枚淋巴結(jié)無助于陽性的檢出和預(yù)后-----TheAmericanJournalofSurgery(2015)210,694-701不能切除指征1.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.第二站以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.累及雙側(cè)二級以上膽管（相對）4.門靜脈肝動脈主干及分支受累（相對）5.肝葉萎縮伴對側(cè)門靜脈、肝動脈或二級膽管受累肝移植術(shù)對于無法切除的HCCA,肝移植是可能獲得治愈希望的唯一方法Schüle報道總體5年生存率達(dá)27%,其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率高達(dá)50%Rea報道對無肝外轉(zhuǎn)移的BismuthⅠ、Ⅱ型,肝移植術(shù)后的5年生存率達(dá)72%目前肝