急性創(chuàng)傷急診救治教學(xué)｜止血 + 損傷控制一體化教學(xué)

202XLOGO1教學(xué)背景與核心概念界定演講人2026-06-30教學(xué)背景與核心概念界定01止血與損傷控制一體化的臨床實操流程02一體化教學(xué)的培訓(xùn)要點與常見誤區(qū)03目錄急性創(chuàng)傷急診救治教學(xué)｜止血+損傷控制一體化教學(xué)各位從事急診創(chuàng)傷救治的同道，我從事臨床一線急診創(chuàng)傷工作已經(jīng)14年，經(jīng)手救治的急性創(chuàng)傷患者超過兩千例，其中不少案例讓我對“止血與損傷控制一體化”理念有了刻入實際的認(rèn)知：去年冬天我們接診了一名42歲車禍多發(fā)傷患者，左側(cè)股動脈開放斷裂、骨盆粉碎性骨折、脾包膜撕裂，接診時基層接診醫(yī)生為了追求一期徹底止血，花費近1小時做血管縫合與骨折復(fù)位，患者到達(dá)我院時已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低體溫、凝血功能障礙與代謝性酸中毒，雖然最終挽回生命，但住院時間延長了近3倍，還遺留了輕度腎功能不全的并發(fā)癥。如果當(dāng)時接診醫(yī)生能夠在止血階段就貫徹?fù)p傷控制理念，只做臨時止血控制出血，快速轉(zhuǎn)運后再做確定性處理，患者的預(yù)后會好很多。今天我們就圍繞急性創(chuàng)傷急診的止血+損傷控制一體化救治展開教學(xué)，明確核心概念、實操流程與常見誤區(qū)，建立從接診起始的一體化救治思維。01教學(xué)背景與核心概念界定1一體化救治的臨床需求急性創(chuàng)傷是我國青壯年人群的首位死亡原因，其中30%~40%的創(chuàng)傷早期死亡歸因于不可控制的出血。傳統(tǒng)救治模式常將止血作為獨立操作階段，完成止血后再啟動損傷評估與后續(xù)處理，容易延誤救治時機，加重患者已經(jīng)存在的生理紊亂，因此將止血操作完全嵌入損傷控制全流程，實現(xiàn)一體化處置，是降低創(chuàng)傷早期死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的核心舉措，這也是本次教學(xué)的核心出發(fā)點。2核心概念梳理2.1急性創(chuàng)傷急診止血的核心目標(biāo)急診止血的核心目標(biāo)不是追求徹底的解剖性止血，而是快速控制出血進(jìn)展，維持有效循環(huán)容量，避免出血導(dǎo)致的休克與繼發(fā)性生理損傷，為后續(xù)確定性治療爭取時間與生理條件，這一點和專科確定性手術(shù)的止血目標(biāo)有本質(zhì)區(qū)別。2核心概念梳理2.2損傷控制的核心內(nèi)涵損傷控制的核心是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生理耗竭狀態(tài)，避免過度治療帶來的二次損傷，通過“初始控制損傷與出血-糾正生理紊亂-二期確定性修復(fù)”的三階段策略，逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷后致死三聯(lián)征（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙），提高整體救治成功率。2核心概念梳理2.3一體化救治的邏輯關(guān)聯(lián)一體化不是“止血+損傷控制”的簡單疊加，而是從患者接診第一時間開始，每一項止血操作都圍繞損傷控制的目標(biāo)開展，每一步損傷控制預(yù)案都同步服務(wù)于止血的實施，二者全程同步推進(jìn)，而非先后銜接，這是一體化理念區(qū)別于傳統(tǒng)分段救治的核心。明確核心概念與整體邏輯后，我們接下來具體講解臨床實操中，一體化救治的具體實施流程，這也是本次教學(xué)的核心內(nèi)容。02止血與損傷控制一體化的臨床實操流程1初始評估階段的同步實施1.1環(huán)境管控后第一時間啟動控制性止血急診創(chuàng)傷接診第一步，在確認(rèn)環(huán)境安全、完成氣道開放與呼吸支持的同時，就要同步開展全身體出血排查：對于可見的外出血，立即采用無菌紗布加壓止血，非四肢大動脈的致命性出血不優(yōu)先使用止血帶；只有四肢大動脈出血、加壓止血10分鐘無效時才規(guī)范使用止血帶，止血帶需綁扎在傷口近心端，避開關(guān)節(jié)部位，標(biāo)注上止血帶的精確時間，每間隔1小時可放松1~2分鐘，若放松后再次大出血則無需反復(fù)放松，直接維持綁扎狀態(tài)直至手術(shù)，這個細(xì)節(jié)直接關(guān)系到后續(xù)損傷控制的效果。1初始評估階段的同步實施1.2初始評估同步啟動損傷控制預(yù)案止血操作開展的同時，就要同步啟動損傷控制的術(shù)前準(zhǔn)備，不需要等止血完成后再推進(jìn)：建立至少兩條16G以上的外周靜脈通路，無法建立外周通路的立即進(jìn)行中心靜脈置管；抽取血型交叉配血、凝血功能、動脈血氣分析樣本，提前啟動大量輸血方案；對患者核心體溫進(jìn)行監(jiān)測，提前準(zhǔn)備保溫毯與加溫輸液裝置，這些操作和止血同步開展，是一體化理念最基礎(chǔ)的體現(xiàn)。2止血操作階段的分層一體化策略根據(jù)出血類型與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，我們采用不同的止血策略，全程貫徹?fù)p傷控制原則：2止血操作階段的分層一體化策略2.1開放性創(chuàng)傷外出血的階梯化止血對于體表毛細(xì)血管滲血、中小靜脈出血，采用局部壓迫止血即可，不需要大面積清創(chuàng)縫合，盡可能減少操作時間，降低創(chuàng)傷；對于中等動脈出血，采用結(jié)扎或縫扎止血控制出血即可，不需要做一期血管重建；對于四肢大血管斷裂出血，不要強行在急診非無菌條件下做解剖游離與一期吻合，一方面操作時間長，增加感染與再次出血風(fēng)險，另一方面休克狀態(tài)下患者無法耐受長時間操作，直接采用止血帶控制+局部填塞止血，快速完成處置后送手術(shù)室做二期處理，這是我在臨床中反復(fù)驗證的原則，很多年輕醫(yī)生總想一期完成修復(fù)，反而給患者帶來更大風(fēng)險。2止血操作階段的分層一體化策略2.2閉合性創(chuàng)傷內(nèi)出血的止血干預(yù)對于骨盆骨折等閉合性盆腔出血，首先采用骨盆兜體外加壓固定止血，不需要緊急切開復(fù)位，通過加壓縮小盆腔容積，控制盆腔靜脈叢出血，為后續(xù)介入或手術(shù)處理爭取時間；對于腹腔實質(zhì)性臟器破裂出血，比如Ⅱ~Ⅲ級肝破裂、脾挫裂傷出血，生命體征不穩(wěn)定的患者，直接采用紗墊填塞止血，不做一期肝葉切除或脾修補，快速控制出血后關(guān)閉腹腔，糾正生理紊亂后再做二次確定性手術(shù)。2止血操作階段的分層一體化策略2.3特殊部位創(chuàng)傷的止血協(xié)同處理對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷出血，止血過程中要維持收縮壓在90~110mmHg之間，既保證腦組織有效灌注，又避免血壓過高加重顱內(nèi)出血；對于頜面部創(chuàng)傷大出血，不要強行清理傷口尋找出血點，優(yōu)先放置鼻咽通氣管保障氣道通暢，再用局部紗布填塞止血，快速轉(zhuǎn)運避免氣道梗阻與失血性休克同時發(fā)生；對于異物插入導(dǎo)致的出血，不要貿(mào)然拔出異物，異物本身可起到壓迫止血的作用，需在做好手術(shù)準(zhǔn)備、建立有效靜脈通路后再取出異物，避免突發(fā)不可控大出血。3止血完成后的一體化維持管理止血完成不代表一體化救治結(jié)束，還要持續(xù)貫徹?fù)p傷控制原則，做好生理維持：3止血完成后的一體化維持管理3.1即時糾正創(chuàng)傷后生理紊亂止血完成后第一時間評估患者的凝血功能、核心體溫、酸堿平衡，積極按照1:1:1的比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板，補充凝血因子，利用保溫毯、加溫輸液維持患者核心體溫在36℃以上，必要時給予碳酸氫鈉糾正重度酸中毒，快速逆轉(zhuǎn)致死三聯(lián)征，這一步是損傷控制的關(guān)鍵，很多年輕醫(yī)生止完血就放松了，忽略了生理糾正，很容易前功盡棄。3止血完成后的一體化維持管理3.2轉(zhuǎn)運過程中的出血風(fēng)險管控需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或手術(shù)室的患者，轉(zhuǎn)運前要再次確認(rèn)止血效果，止血帶做好標(biāo)識，填塞敷料做好妥善固定，持續(xù)監(jiān)測生命體征與血氧飽和度，隨身攜帶應(yīng)急止血物品，轉(zhuǎn)運過程中保持靜脈通路通暢，持續(xù)維持有效灌注。3止血完成后的一體化維持管理3.3確定性手術(shù)前的損傷管控在等待手術(shù)或者糾正生理紊亂的過程中，不要對受損的組織器官做多余的侵入性操作，只需要維持生命體征平穩(wěn)，控制出血不再進(jìn)展，為確定性手術(shù)創(chuàng)造良好的生理條件即可。掌握了實操流程后，我們還要明確教學(xué)培訓(xùn)中的核心要點，梳理臨床常見的誤區(qū)，幫助大家快速建立正確的一體化思維。03一體化教學(xué)的培訓(xùn)要點與常見誤區(qū)1核心能力培訓(xùn)要求1.1快速出血評估能力要求接診后10分鐘以內(nèi)完成全身出血排查，明確顯性出血與隱匿性出血的部位，評估出血的嚴(yán)重程度，快速做出處置決策，避免長時間評估延誤救治。1核心能力培訓(xùn)要求1.2治療優(yōu)先級判斷能力始終堅持“生命第一、功能第二”的原則，大出血控制優(yōu)先于骨折復(fù)位，氣道通暢優(yōu)先于傷口處理，快速控制損傷優(yōu)先于解剖修復(fù)，這個優(yōu)先級絕對不能顛倒。1核心能力培訓(xùn)要求1.3多學(xué)科協(xié)作意識一體化救治從接診開始就要通知相關(guān)科室，嚴(yán)重多發(fā)傷要提前通知手術(shù)外科、輸血科、影像科做好準(zhǔn)備，不需要等所有檢查完善再啟動協(xié)作，盡可能縮短救治準(zhǔn)備時間。2臨床常見誤區(qū)梳理2.1追求徹底解剖止血，強行開展一期修復(fù)這是臨床最常見的誤區(qū)，很多年輕醫(yī)生出于對治療完整性的追求，在患者已經(jīng)出現(xiàn)休克生理耗竭的情況下，仍然花費數(shù)小時做血管吻合、骨折復(fù)位、組織修復(fù)，最終導(dǎo)致患者凝血功能崩潰，錯過了最佳救治時機，我早年也有過類似的經(jīng)歷，現(xiàn)在深刻認(rèn)識到，控制出血、保住生命才是急診救治的第一位，解剖修復(fù)完全可以放在二期開展。2臨床常見誤區(qū)梳理2.2只處理可見外出血，忽略隱匿性內(nèi)出血很多時候體表傷口出血吸引了接診醫(yī)生的注意力，止完血就認(rèn)為出血問題完全解決，沒有排查胸腹腔、盆腔的隱匿性出血，導(dǎo)致患者失血性休克得不到糾正，延誤救治，這也是為什么我們強調(diào)初始評估必須從頭到腳systematic排查，不能只關(guān)注明顯的傷口。2臨床常見誤區(qū)梳理2.3止血完成后終止損傷管控部分臨床人員認(rèn)為止血成功就是救治成功，忽略了止血后凝血功能障礙、低體溫等問題的持續(xù)管理，最終導(dǎo)致繼發(fā)性出血與多器官功能不全，因此我們要牢記，一體化救治是全程的，不是到止血完成就結(jié)束。綜上，今天我們從核心概念、實操流程、培訓(xùn)要點三個層面，系統(tǒng)講解了急性創(chuàng)傷急診止血+損傷控制一體化救治，其核心思想可以精煉概括為：急性創(chuàng)傷急診救治的核心目標(biāo)是挽救生命、降低遠(yuǎn)