血液透析感染控制制度

血液透析感染控制制度

血液透析室感染防控的組織機構和全員培訓制度1、每月

組織1次本科室預防、控制醫院感染知識的培訓，并對培訓效

果進行考核、評價。

2、每月組織1次科室醫院感染管理小組會議，討論分析

本科室醫院感染發生狀況，分析感染高危險因素，重點人群，

重點環節及自查中發現的缺陷，制定相應的整改措施，并督導

落實。

3、定期開展手衛生知識培訓，對工作人員手衛生知識知

曉率、依從性和正確率進行調查、分析、反饋、并持續改進。

4、做好本科室進修人員醫院感染知識的培訓工作。

血液透析室醫護人員手衛生規范和無菌操作制度

血液透析中心工作人員進行操作中應嚴格遵守國家衛生健

康委《醫務人員手衛生規范》ws/t313.

1、手衛生時機：

(1)進入和離開污染區；

(2)穿脫隔離衣前后，摘手套后；

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（3）直接接觸每位患者前后，從同一患者身體污染部位

移動到清潔部位；

（4）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的

血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（5）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；

（6）接觸患者周圍環境及物品后；

（7）處理藥物或配餐前。

2、手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替

消毒。但下列情況下，須使用清潔劑（皂液）和流動水洗水后,

再用手消毒劑消毒雙手。

（1）接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染病致病微

生物污染的物品后；

（2）直接為傳染病患者進行檢查、護理、治療或處理傳

染患者污物后。

3、戴手套的時機

（1）接觸患者或透析單元內可能被污染的物品表面時戴

清潔手套；（2）注射藥物、抽血、處理血標木、處理插管及

通路部位、處理或清洗透析機等操作時戴清潔手套；

(3)接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器

時應洗手或快速手消毒劑擦手并更換清潔手套；

(4)進行深靜脈插管、靜脈穿刺、處理傷口以及中心靜脈

導管連接和移植物內疹穿刺時戴無菌手套；

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(5)處理醫療污物或醫療廢物時要戴清潔手套；

(6)復用透析器的工作人員應戴清潔手套；

(7)手部皮膚破損時應戴乳膠手套，在此基礎上佩戴二述

手套。4、不戴手套的時機

(1)透析前準各(透析機檢測、安放及沖洗管路和透析器);(2)

測量患者血壓等體檢操作；

(3)離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手

消毒;(4)配置各種藥品；

(5)接觸醫療文件；

(6)接觸門把手、電腦、鍵盤、電話等公用物品；

(7)接觸手機等個人用品。

血液透析室醫院感染控制及消毒隔離制度

一、基本設施

1、血液透析室(中心)應布局合理，清潔區、半污染區，

污染區分開。(1)清潔區:醫護人員辦公室和生活區、水處理間、

6、透析治療區應具備通風設施和/或空氣消毒裝置，光線

充足、通風良好，達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982）的III

類環境。二、工作人員職業安全防護

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1、建立工作人員健康檔案，至少1次/年進行健康體檢以

及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體和艾滋病病毒標

志物監測，并管理保存體檢資料;建議乙型肝炎病毒易感

（HBsAb陰性）的工作人員注射乙型肝炎病毒疫苗。

2、工作人員應穿戴個人防護裝置:普通隔離透析治療區的

工作人員實行基本防護，穿戴工作服、工作帽和口罩;傳染隔

離透析治療區的工作人員實行加強防護，穿戴隔離衣和防護面

罩。建議護士對所有透析患者進行血管通路連接和斷開操作時,

佩戴防護面罩。

三、血液透析患者治療前準備

首次開始血液透析的患者、由其它血液透析室（中心）轉入

或近期接受血液制品治療的患者須在透析治療前進行乙型肝炎

病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒標志物的檢測,

推薦同時檢測HBV-DNA和HCV-RNA,存在乙型肝炎病毒標

志物陽性的患者，應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢

測;HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指

標的檢測;乙型肝炎病毒抗原陰但存在不能解釋的轉氨酶異常

升高患者，應進一步行HBV-DNA和HCV-RNA檢測。保留

原始記錄，登記患者檢查結果。

四、透析結束后的消毒

1、每班次透析結束后，透析治療區應通風，保持空氣清

新。每日透析結束后應進行有效的空氣消毒。

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2、每班次透析結束后，患者使生的床單、被套、枕套等

物品應一人一用一更換。

3、每次透析結束后，應對透析單元內所有的物品表面（如

透析機外部、透析床/椅、小桌板等）及地面進行清潔消毒。對

有血液、體液及分泌物污染的區域（地面、墻面），按要求使用

消毒液擦拭。4、每次透析結束后，按照透析機使用說明書要

求對機器內部管路進行消毒，

五、醫療污物及廢物處理

醫療廢物應遵循《醫療廢物管理條例》及其配套文件的要

求進行分類管理，封閉準運。排出的污水應遵循《醫療機構水

污染物排放標準》GB18466-2016的要求處理。

遵循醫療污物與生活垃圾分類處理原則。使用專用包裝袋

或容器包裝應防滲漏、遺撒和穿漏。按規定的時間、路線移送

到暫時存放的專用設施，并定期清潔消毒。存放時間不得超過

2天。

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血液透析科醫院感染監測和報告制度

一、透析室物體表面和空氣檢測

1、每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員

手抽樣進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記

表。

2、空氣平均細菌菌落總數應S4CFU/（5min?9cm直徑平皿）,

物體表面平均細菌菌落總數應010CFU/cm2,醫務人員衛生手

消毒后手表面細菌菌落總數應W10CFU/cm2。

二、透析患者傳染病病原微生物監測

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1、長期透析的患者應每6月檢查1次乙型肝炎病毒、丙

型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒標志物，保留原始記錄

并登記。2、存在不能解釋的肝臟轉氨酶異常升高的血液透析

患者，應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢測。

3、血液透析室（中心）出現乙型肝炎病毒標志物（HbsAg或

HBV-DNA）或丙型肝炎病毒標志物（HCV抗體或HCV-RNA）陽

轉的患者，應立即對密切接觸者（使用同一臺血液透析機或相

鄰透析單元的患者）進行乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒標志物

檢測，包括HBV-DNA和HCV-RNA檢測;檢測陰性的患者應

1~6月后重復檢測。

4、建議乙型肝炎病毒易感（HBsAb陰性）患者接種乙型肝

炎病毒疫苗。5、建議丙型肝炎患者進行藥物治療。

三、透析用水和透析液監測

1、每年每臺機器應至少進行一次透析液的細菌和內毒素

檢測。透析用水和透析液培養方法參照YY0572-2-2015標準

規范執行，可選擇胰化蛋白陳葡萄糖培養基（TGEA）、R2A營

養瓊脂培養基或其他確認能提供相同結果的培養基，不能使用

血瓊脂培養基和巧克力瓊脂培養基。推薦17。。23。（2的培養溫

度和7天的培養時間。

2、應使用寶試劑法測定內毒素，或其他確認能提供相同

結果的檢測方法。

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3、每月1次進行細菌檢測，細菌數量0100CFU/ml;細菌

數量＞5OCFU/ml應進行干預。

4、至少每3個月進行1次內毒素檢測，透析用水內毒素

0O.25EU/ml,透析液內毒素4）.5EU/mL;超過最大允許水平的50%

應進行干預。

5、透析用水的細菌或內毒素水平達到干預水平，應對水

處理系統進行消毒;透析用水的細菌和內毒素水平合格，而透

析液的細菌或內毒素水平超標，應對所有同型號透析機進行透

析液細菌和內毒素檢測，并校驗透析機消毒程序。對于不符合

或達到干預標準的水處理系統或透析機，必須重新消毒且符合

標準后方可使用。

血液透析科傳染病患者隔離制度

1、具有傳染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅

毒及艾滋病等血行傳染性疾病患者，應在隔離透析治療區進行

專機血液透析，也可進行居家透析治療。

滿足下列條件之一的患者，應當在隔離透析治療區進行血

液透析：

(1)乙型肝炎病毒(HBV):HBsAg(+)或HBV-DNA(+)

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(2)丙型肝炎病毒(HCV):HCV-RNA(+)。注意事項:對亍急、

慢性丙型肝炎患者在接受血液透析治療期間HCV-RNA轉陰

的患者：

1)自患者HCV-RNA檢測結果首次報告轉陰之日起6個月

內，患者繼續在隔離透析治療區透析，但相對固定透析機位，

并在該患者每個透析日將其安排在該機位第一個進行透析。透

析前嚴格按照透析機使用說明對透析機進行消毒，對透析床單

元嚴格按照醫院感染管理要求進行清潔、消毒，更換相應的物

品，并做好記錄。期間應當每月1次監測HCV-RNA。

2)對于監測HCV-RNA持續陰性達到6個月以上的患者，

可安置于普通透析區進行透析，相對固定透析機位，安排末班

透析。透析結束后應當嚴格按照要求進行透析機和透析床單元

的清潔和消毒。由隔離透析治療區轉入普通透析治療區的患者

應當在1、3、6個月各檢測1次HCV-RNA。

3)新導入或新轉入HCV抗體(+)且HCV-RNA(-)的患者：

1如存在確切臨床資料證實HCV-RNAQ)持續6個月以上,

則無需隔離透析，但需要在普通透析治療區持續末班透析6個

月，每月1次監測HCV-RNA;

2對不能確認HCV-RNA(-)持續6個月以上的患者，可按

照上述(2)方案安排血液透析。

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4)乙型肝炎病毒重疊丙型肝炎病毒感染的患者應當在隔離

透析治療區進行專機血液透析。如條件實在有限，可在乙肝透

析治療區透析，但相對固定透析機位，并安排末班透析。

(3)梅毒螺旋體:快速血漿反應素試驗(RPR)高滴度(+)、甲

苯胺紅不加熱血清學試驗(TRUST)高滴度(+)、梅毒螺旋體

IgM抗體(+)或暗視野顯微鏡下見到可活動的梅毒螺旋體。

(4)艾滋病病毒(HIV):HIV抗體(+)、HIV-RNA(+)o

2、傳染病隔離透析治療區應配備專用的透析操作用品車,

且不能在隔離透析治療區和普通透析治療區交叉使用;隔離治

療區的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等

應有明確標識。3、同時設置普通透析治療區、乙型病毒性肝

炎和丙型病毒性肝炎隔離透析治療區的血液透析室(中心)，物

品的流動應當分別從:清潔區T半污染區一普通透析治療區一

丙型病毒性肝炎隔離透析治療區一乙型病毒性肝炎隔離透析治

療區，不得逆向流動。

4、傳染病隔離透析治療區的護理人員相對固定，同一班

次的護理人員不能交叉管理傳染病隔離透析治療區和普通透析

治療區的透析患者;傳染病隔離透析治療區的護理人員應加強

防護，佩戴防護面罩和穿隔離服等。

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5、建議HIV陽性或確診傳染性梅毒的血液透析患者到指

定傳染病專科醫療機構或衛生行政部門指定的醫療機構接受透

析治療，或進行居家透析治療。

6、合并活動性肺結核的血液透析患者應在呼吸道隔離病

房或到指定醫療機構接受透析治療。

7、呼吸道傳染病疫期內，透析前應檢測患者體溫，可疑

和確診患者應在呼吸道隔離病房接受透析治療。

血液透析科傳染病新發、播散報告制度

一、血液透析室(中心)發生院內感染的上報要求

按照《醫院感染管理辦法》(衛生部令第48號)：

1、醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時

內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向

所在地疾病預防控制機構報告。

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(1)5例以上醫院感染暴發；

(2)由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

(3)由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

2、醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共

衛生事件相關信息

報告管理工作規范(試行)》的要求進行報告：

(1)10例以上的醫院感染暴發事件；

(2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

（二）血液透析室（中心）新發傳染病患者的上報要求：

按《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦

法》（中華人民共知國衛生部令第37號）：

1、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型

肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感患者或疑似患者，

或其他傳染病和不明原因疾病暴發，2小時內上報。

2、其他乙、丙類傳染病患者或疑似患者診斷后，24小時

內上報。

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血液透析科設備設施及一次性物品的管理制度1、醫療機

構應為每一臺血液凈化設備（包括水處理設備、血液透析機、

血液透析濾過機等）編號并建立檔案，檔案內容應包括透析機

的相關信息、故障、維修、保養、轉讓、實際使用時間等事項。

2、血液凈化設備的使用應按照設備使用說明書，在設備

規定的環境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力等）使用，并

按照要求進行操作。

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3、按《醫療器械監督管理條例》（國務院令第650號）以

及設備使用說明書，定期進行技術安全檢查、參數校對和常規

維護保養。血液透析室（中心）應當按照產品說明書的要求進行

檢查、檢驗、校準、保養、維護并予以記錄，記錄保存期限不

得少于醫療器械規定使用期限終止后5年。

4、更改血液透析機/血液透析濾過機消毒程序，改變消毒

液原液濃度或吸入量時，應在消毒完成后，使用消毒劑殘留量

試紙（試劑）在排水口取樣，檢測水路中的殘留濃度，達到安全

標準后方可應用。5、血液凈化設備的維護工作必須在人機分

離的情況下進行，以確保患者安全。

6、建議血液透析室（中心）配備備用透析機。備用透析機

停用＞48小時，使用前應進行一次完整的水路消毒。

7、按《醫療器械監督管理條例》（國務院令第650號），

血液透析室（中心）應監測血液凈化設備不良事件;發現不良事件

或者可疑不良事件，應當按照國務院食品藥品監督管理部門的

規定，向醫療器械不良事件監測技術機構報告。

8、血液透析室（中心）使用的消毒藥械、一次性醫療器械

和器具應當符合國家有關規定。

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9、一次性使用的醫療衛生用品由藥劑科統一采購，臨床

科室不得私自采購和使用。

10各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具一

人一用一滅菌。

11、一次性使用的醫療器械、器具（包括注射器等）不得重

復使用。12、使用一次性無菌醫療用品前認真檢查，若發現包

裝標識不符合標準，包裝有破損，過了有效期和產品有不潔等

不得使用；使用時若發現熱源反應、感染或其他異常情況，應

立即停止使用，須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、

種類、臨床表現、處理結果；所涉及的一次性使用醫療衛生用

品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨

日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部

Ho

13、使用后的一次性物品經過分類后統一進行無害化處理,

禁止重復使用和回流市場。

血液透析科透析液和透析用水質量監測制度

一、透析用水和透析液監測

1、每年每臺機器應至少進行一次透析液的細菌和內毒素

檢測。透析用水和透析液培養方法參照YY0572-2-2015標準

規范執行，可選擇胰化蛋白豚葡萄糖培養基（TGEA）、R2A營

養瓊脂培養基或其他確認能提供相同結果培養基，不能使用血

瓊脂培養基和巧克力瓊脂培養基。推薦17。023。（2的培養溫度

和7天的培養時間。

血液透析感染控制制度

2、應使用賞試劑法測定內毒素，或其他確認能提供相同

結果的檢測方法。

3、每月1次進行細菌檢測，細菌數量0100CFU/ml;細菌

數量＞50CFU/ml應進行干預。

4、至少每3個月進行1次內毒素檢測，透析用水內毒素

0O.25EU/ml,透析液內毒素00.5EU/mL;超過最大允許水平的50%

應進行干預。

5、透析用水的細菌或內毒素水平達到干預水平，應對水

處理系統進行消毒;透析用水的細菌和內毒素水平合格，而透

析液的細菌或內毒素水平超標，應對所有同型號透析機進行透

析液細菌和內毒素檢測，并校驗透析機消毒程序。對于不符合

或達到干預標準的水處理系統和/或透析機，須重新消毒且符

合標準后方可使用。

6、監測方法:取樣點至少應包括供水回路的末端。樣本取

樣口應保持開啟并放水至少60秒后，對樣本取樣口進行消毒，

可使用75%乙醇消毒擦拭出水口外表面3次，待乙醇完全揮

發后方可采樣。不能使用其他消毒劑。

7、透析用水生物污染物超標的常見問題及處理方法

(1)未進行有效消毒:檢測透析用水細菌數＞50CFU/mL,或

內毒素＞0.125EU/mL時，應進行水處理系統完整消毒。

(2)反滲透膜密封件泄漏:檢查更換密封件。

(3)反滲透膜破損:更換反滲透膜。

二、透析用水的化學污染物監測

血液透析感染控制制度

1、監測頻率:至少每年測定1次。

2、合格標準:檢測結果必須符合上述國家行業標準《血液

透析和相關治療用水》(YY0572-2015)的要求。

3、監測方法:取樣點應至少包括在供水回路末端。取樣口

應開啟至少60秒后用專用容器取樣，送檢測定。

4、常見問題及處理方法

(1)反滲透膜密封件泄漏:檢查更換密封件。

(2)反滲透脫鹽率下降:降低回收率，更換反滲透膜。

(3)反滲透膜破損:更換反滲透膜。

血液透析科庫房管理制度

庫房應符合《醫院消毒衛生標準》(GB15982-2012)中規定

的III類環境。應分別設置干性物品庫房和濕性物品庫房，干

性物品庫房存放透析器、管路、穿刺針等耗材以及服務等;濕

性物品庫房存放濃縮透析液、消毒液等。不同物品必須分開存

放。進入透析治療區的所有物品不得再返回庫房。

血液透析感染控制制度

血液透析科醫療廢物管理制度

醫療廢物應遵循《醫療廢物管理條例》及其配套文件的要

求進行分類管理，封閉轉運。排出的污水應遵循《醫療機構水

污染物排放標準》GB18466?2016的要求處理。

1、遵循醫療污物與生活垃圾分類處理原則。

2、使用專用包裝袋或容器，包裝應防滲漏、遺撒和穿漏。

血液透析感染控制制度

3、按規定的時間、線路移送到暫時存放