2025年美國胸外科協會（AATS）急性心肌梗死及相關并發癥的外科治療專家共識解讀

2025年美國胸外科協會（AATS）急性心肌梗死及相關并發癥的外科治療專家共識解讀【摘要】2025年5月，美國胸外科學會發布了《急性心肌梗死及其并發癥外科治療專家共識》。該共識針對急性心肌梗死后并發心源性休克、機械并發癥（如梗死后室間隔破裂、乳頭肌斷裂、游離壁破裂）、難治性心律失常等高危情況，系統闡述了以外科為核心的多學科管理策略。共識核心在于確立了“先優化，后手術”的現代管理方式，強調早期、積極應用臨時機械循環支持，以穩定血流動力學、保護終末器官功能，為后續確定性手術或長期高級治療創造機會。本文旨在對該共識的關鍵推薦進行解讀，以期為臨床實踐提供指導。【關鍵詞】急性心肌梗死；心源性休克；機械循環支持；乳頭肌斷裂；梗死后室間隔破裂；心臟破裂急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是一種復雜綜合征，是心源性休克（cardiogenicshock，CS）的主要原因，常導致終末器官低灌注，引發包括乳酸酸中毒和多器官功能障礙在內的一系列系統性并發癥。大面積梗死和延遲入院加劇了這類風險，使患者易發生機械并發癥，如急性二尖瓣反流、梗死后室間隔破裂（ventricularseptalrupture，VSR）、假性室壁瘤、游離壁破裂和心律失常。盡管這些機械性并發癥的發生率因早期再血管化治療而降低，一旦發生，患者常因血流動力學不穩定和終末器官灌注不足而無法立即接受確定性外科手術，死亡比例高，相關醫療資源消耗大。所以急性心肌梗死后心源性休克與機械并發癥，是病情進展迅速、死亡比例較高的心血管危急重癥。對于藥物治療無效的患者，臨時機械循環支持（temporarymechanicalcirculatorysupport，tMCS）是一種能挽救生命的干預措施，盡早使用可改善患者預后［1］。機械循環支持（mechanicalcirculatorysupport，MCS）已廣泛應用于嚴重或難治性CS患者，但由于缺乏確鑿的高質量臨床證據，國內、外對各裝置的使用仍一直未達成共識。我國關于MCS裝置的研究起步較晚，盡管已取得一定成就，但在機械設計、生物相容性及耐久性等方面與發達國家相比仍有較大差距，在使用和管理經驗上也有不足。在此背景下，《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠狀動脈綜合征患者管理指南》對MCS在合并心源性休克的急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者中的應用進行了指導。2025年美國胸外科協會（AATS）發布了《急性心肌梗死及其并發癥外科治療專家共識》（以下簡稱“共識”），對該指南進行了重要補充。共識由美國胸外科學會臨床實踐標準委員會組織，由心內科醫師、重癥監護醫師、麻醉醫師、心力衰竭和移植專家、姑息治療專家、護理人員和心臟外科醫師共同制訂。系統回顧現有文獻，為急性心肌梗死并發癥（尤其是心源性休克和機械并發癥）的管理提供了基于證據的臨床建議。系統闡述了以tMCS為手段，以外科理論為核心的多學科管理策略，并提出了34項現有證據支持的建議，同時對每條建議標注推薦等級和證據水平（34項建議中，11項為Ⅰ類推薦，12項Ⅱa類推薦，9項Ⅱb類推薦，2項Ⅲ類推薦）。共識對我國AMI合并機械并發癥患者的外科治療具有重要借鑒意義。一、共識原文回顧第1部分：急性心肌缺血患者的一般考慮聲明1：tMCS可用于AMI并發癥的管理，包括心源性休克、VSR、乳頭肌/游離壁破裂等。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明2：應考慮采用多學科方法評估和管理AMI并發癥患者。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：CEO）聲明3：推薦對AMI并發癥患者采取綜合護理方法，包括早期藥物治療和考慮tMCS，隨后在適當時機和穩定優化后進行外科干預。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：CEO）第2部分：血運重建策略聲明1：對于需要經皮或外科血運重建的ACS高危患者，推薦心臟團隊方法。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：CEO）聲明2：對于接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）或冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgrafting，CABG）的高危患者，特別是伴有心源性休克的患者，初始tMCS治療是合理的。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明3：對于既往心搏驟停和自主循環恢復的ACS患者，可考慮使用tMCS穩定病情。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：CLD）聲明4：對于解剖結構不適合PCI的持續缺血AMI患者，應考慮伴有或不伴有tMCS的CABG，或應考慮緊急轉運至三級醫療中心。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：CLD）第3部分：AMI后心源性休克聲明1：應在嚴重器官功能障礙發生之前啟動tMCS。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BNR）聲明2：對正性肌力等血管活性藥物的升級可考慮作為tMCS的觸發因素。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：BR）聲明3：推薦將乳酸升高作為組織低灌注的臨床證據來觸發tMCS。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BR）聲明4：對于AMI并發目擊性院外心搏驟停、旁觀者立即心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）且為可除顫心律的患者，考慮在驟停后的60min內進行體外心肺復蘇（extracorporealCPR，ECPR）作為輔助治療。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明5：對于AMI并發院內心搏驟停的患者，對于可除顫心律、未在10~60min內恢復自主循環且無明顯ECMO禁忌證的患者，考慮ECPR。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明6：推薦AMI并發心源性休克患者在血運重建前接受左心室卸載的小型軸流血泵支持。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BR）聲明7：對于接受VAECMO支持的患者，應考慮左心室減壓。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明8：不推薦對預期壽命<1年的限制性系統疾病、災難性神經損傷、未目擊的心搏驟停以及明確拒絕侵入性生命維持措施的患者啟動tMCS。（推薦等級：Ⅲ，證據等級：CEO）第4部分：AMI后乳頭肌斷裂和急性二尖瓣反流的管理聲明1：對于AMI導致乳頭肌斷裂伴心源性休克的患者，一旦識別休克，應考慮使用包括主動左心室卸載在內的tMCS，以穩定血流動力學。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明2：對于AMI導致乳頭肌斷裂但無心源性休克的患者，推薦對合適患者進行急診二尖瓣手術。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BNR）聲明3：對于二尖瓣手術禁忌風險高的患者，心臟團隊可在特定患者中考慮經導管緣對緣修復（transcatheteredgetoedgerepair，TEER）。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CLD）第5部分：AMI后室間隔破裂的管理聲明1：早期應用tMCS可在外科修復前穩定血流動力學，并逆轉AMI后VSR所致的心源性休克。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：CLD）聲明2：可考慮使用小型軸流血泵進行左心室卸載，以穩定AMI后VSR修復術前患者的血流動力學。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CLD）聲明3：AMI后VSR的外科修復應在血流動力學穩定后進行。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BNR）第6部分：AMI后心室游離壁破裂的管理聲明1：伴有休克的急性心室游離壁破裂患者應接受緊急外科手術修復。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：CEO）聲明2：對于慢性包裹性心室游離壁破裂患者，可考慮初期采用非手術管理策略，但應進行有創血流動力學監測并定期行超聲心動圖隨訪評估。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CEO）聲明3：伴有心源性休克的亞急性/慢性游離壁破裂的患者可在外科干預前接受tMCS。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CEO）聲明4：已發生心室游離壁破裂并伴有心包壓塞的患者，不建議進行經皮心包穿刺引流。（推薦等級：Ⅲ，證據等級：CEO）聲明5：發生術后心源性休克的游離壁破裂患者，使用小型軸流血泵或ECMO等tMCS可能有益。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：BNR）第7部分：AMI后室性心動過速和難治性心律失常的管理聲明1：伴有難治性室性心律失常和心源性休克或心搏驟停的患者應接受tMCS。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BNR）聲明2：對于接受消融治療的、伴有突發血流動力學失代償或心搏驟停風險的反復室性心律失常患者，預防性使用tMCS是合理的。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CLD）聲明3：對于PCI后或心臟手術圍手術期出現難治性室性心律失常的患者，可考慮tMCS。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CLD）聲明4：對于啟動VAECMO后持續室性心律失常的患者，應考慮使用小型軸流血泵、房間隔造口術或其他方法進行左心室減壓。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）第8部分：AIM后持久性治療的作用聲明1：對于AMI后并發癥患者，在考慮長期高級治療（包括持久性MCS或心臟移植）之前，必須穩定終末器官功能。（推薦等級：Ⅰ，證據等級：BNR）聲明2：如果常規心臟手術對AMI后機械性并發癥患者不可行或不成功，應考慮包括持久性MCS或心臟移植在內的長期高級治療。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：BNR）聲明3：對于因AMI后機械性并發癥而接受左心室輔助裝置（leftventricularassistdevice，LVAD）植入的患者，應根據指征考慮同期外科手術（如瓣膜手術、VSR修補、血運重建）。（推薦等級：Ⅱa，證據等級：CLD）聲明4：在AMI后機械并發癥的特定情況下，如果患者存在嚴重雙心室功能障礙或左心室解剖學異常而不能行LVAD，且患者并非近期心臟移植的候選者，可考慮全人工心臟（totalartificialheart，TAH）作為選擇。（推薦等級：Ⅱb，證據等級：CLD）二、共識解讀與臨床實踐（一）多學科團隊與全面評估AMI病情復雜且進展迅速，單一專科視角難以統籌血運重建策略、循環支持、外科時機與長期策略。除早期血運重建策略外，AMICS的預后還與多方面因素有關，包括抗凝抗栓治療方案、炎癥反應、呼吸管理、血流動力學支持及多臟器功能衰竭等［25］。所以，共識文件指出基于心臟團隊的方法可能有助于確定AMI并發癥個體患者的最佳管理策略，迅速處理AMI并發癥。團隊協作是實施后續所有個體化、序貫化治療的基礎，并且已證實可改善預后、降低醫療護理成本和時間成本。共識同樣指出，對于AMI患者出現難以糾正的CS以及機械并發癥時，多學科團隊治療通常需要以外科為主導，并短期應用tMCS，包括體外膜肺氧合、心室輔助裝置或體外循環等［57］。（二）早期血運重建與個體化血運重建策略共識強調早期血運重建的必要性，明確提及隨著AMICS早期血運重建比例的提高，尤其是PCI比例的提高，AMICS的死亡比例顯著下降［4］。早期血運重建也顯著降低了AMI機械并發癥的發生率。這與指南相符，在ACS合并血流動力學不穩定或心源性休克的患者中，無論癥狀發作的時間如何，通過PCI或CABG對犯罪血管進行緊急血運重建都可以提高生存率（推薦等級：Ⅰ類，證據等級：BR）［8］。同時對于血運重建策略，共識更側重于外科手術，并明確指出，對于合并復雜冠狀動脈病變（包括2支或3支冠狀動脈疾病、左主干冠狀動脈疾病和慢性完全閉塞）的患者，接受CABG的臨床結局更好。對于不適合PCI的持續缺血AMI患者，同樣建議CABG。心臟團隊方法能夠鑒別哪些患者將從PCI或CABG的最佳醫療管理中受益。（三）外科手術時機的根本性轉變傳統上，對于AMI機械并發癥的管理強調“緊急外科手術”。然而，此類患者常因血流動力學崩潰和終末器官損傷而無法耐受手術，急診手術死亡比例極高。近年來，tMCS技術的成熟，為術前穩定患者的循環及終末臟器功能提供了關鍵支持。使患者安全橋接至PCI、外科干預或過渡至長期治療（如LVAD、TAH、心臟移植）。共識強調，對于多數具備橋接條件的AMI機械并發癥的患者，不再推崇以往“診斷即手術”的傳統做法，而是確立了“穩定后即手術”的原則。給出了從緊急支持到確定性治療的清晰路線圖。除了急性游離壁破裂應在發現后立即手術外，對于AMI引起的休克、急性二尖瓣反流、VSR以及惡性室性心律失常，共識建議使用tMCS實現血流動力學穩定和終末器官功能恢復，從而將急診手術轉化為限期或亞急診手術，創造時間窗口，以降低手術死亡比例。該共識將tMCS從“最后的救命稻草”升級為“高優先級的穩定策略”。但共識不建議一味地推遲手術時機。對于AMI伴乳頭肌斷裂但無休克的患者，共識推薦行急診手術。同時指出這類患者從長久和確切的手術效果考慮，可能更適合行二尖瓣置換而非二尖瓣成形。對于AMI后VSR的患者，共識推薦在血流動力學穩定后進行外科修補。但共識同樣指出，對于tMCS輔助效果不夠理想的患者，盡早手術（而非延遲修復）或許是更好的選擇。同時已有報道證實使用小型軸流血泵穩定后的亞急診手術成功案例［9］。共識認為，對于AMI引起的需要外科治療的并發癥的手術時機，總體原則還是宜早不宜遲。在血流動力學和終末器官功能通過tMCS充分穩定優化后，立刻手術治療。該順序可能改善患者預后，同時需要考慮團隊能力、tMCS操作及管理能力，這些因素均會影響早期使用MCS的獲益。（四）介入治療作為外科治療的補充選擇因近年來介入技術的飛速發展，共識也引入了介入治療的理念。對于AMI后有外科手術禁忌或明確拒絕外科手術的高危患者，介入手術可以快速提供血流動力學改善，如對特定的急性二尖瓣反流的患者使用TEER（共識中為Ⅱb類推薦）；或者對急性VSR的患者使用介入封堵（已有研究證實可以降低病死率，但總體死亡比例仍高，且術后殘余缺損和需二次手術干預比例高），雖然這項技術在共識中并未提及［1012］。（五）tMCS在AMI患者中的策略化應用共識最大的變化在于：將tMCS確立為核心管理策略。在AMI患者中使用tMCS是本共識的最主要、最核心的內容，共識首條聲明便是：tMCS可用于AMI并發癥（包括心源性休克、VSR、乳頭肌斷裂、游離壁破裂、室性心律失常等）的管理。充分肯定了tMCS在AMI并發癥圍術期管理的重要性。應用原則可概括為“早期應用、及時啟動、預防性置入、術后支持、個體化選擇”。tMCS的“早期應用”：對于AMI后出現以下并發癥伴心源性休克的患者（①乳頭肌斷裂，②VSR，③亞急性或慢性心室游離壁破裂，④難治性室性心律失常，伴心源性休克或心搏驟停），共識建議一旦識別上述并發癥，均應考慮早期應用tMCS，以穩定血流動力學、逆轉休克狀態、穩定終末臟器功能，為后續確定性手術創造條件，并降低圍手術期死亡比例。對于AMI引起的院內外心搏驟停患者，VAECMO也可在心搏驟停時就開始啟動，稱為ECPR，為Ⅱa類推薦，這充分肯定了tMCS在心肺復蘇中的作用。然而ECPR與常規CPR的生存獲益目前仍存在一定爭議，且受限于國內現階段醫療資源配置現狀，該策略在臨床推廣中仍面臨一些現實挑戰，需結合各中心條件審慎評估與應用。tMCS的“及時啟動”：tMCS可用于AMI導致的心源性休克、難治性心律失常或機械性并發癥患者的初始管理。共識明確以乳酸上升、升壓藥需求增加、組織低灌注等作為tMCS的啟動觸發點，強調應在器官功能衰竭之前及早實施tMCS。tMCS的“預防性置入”：對于高風險血運重建（PCI或CABG）患者、AMICS患者，接受血運重建前預防性使用tMCS是合理的，分別為Ⅱa類推薦和Ⅰ類推薦。對于接受消融手術治療過程中伴有血流動力學不穩定或心搏驟停、反復室性心律失常的高危患者，共識明確提出術前預防性使用tMCS可能是合理的（Ⅱb類推薦）。此共識文件在一定程度上擴大了tMCS在AMI患者中的置入指征，主張在AMI更多的場景中探索其應用潛力。tMCS的“術后支持”：對于PCI術后或心臟手術圍手術期發生難治性室性心律失常的患者，以及合并心源性休克的游離壁破裂患者，本共識建議使用小型軸流血泵或ECMO等tMCS，此建議為Ⅱb類推薦。共識認為，術后患者死亡的主要原因是心臟驟停、休克及持續性心力衰竭，術后使用tMCS可能逆轉這種進程，且術后tMCS使用時間與死亡比例呈正相關。tMCS的“個體化選擇”：tMCS設備選擇與組合策略可根據每個患者的具體血流動力學情況訂制。對左心功能支持可選擇的裝置包括：IABP、Impella、TandemHeart及VAECMO；對右心功能支持可選擇的裝置包括：ImpellaRP、TandemHeartRAPA及VAECMO［13］。共識文件提及的主要tMCS設備為IABP、Impella和VAECMO，同時對這三種不同tMCS設備的一些特點進行了簡要敘述。1、IABPIABP因置入簡單、快速且相對安全，臨床使用率很高。其原理為收縮期球囊放氣，主動脈根部形成相對負壓狀態，心臟后負荷下降，心輸出量增加。但其提高心輸出量作用相對有限。IABPSHOCKⅡ研究［14］顯示，AMI合并AMICS且已做過血運重建的患者常規應用IABP不能降低30天病死率，因此并不推薦在AMICS患者中常規應用IABP。但該研究同樣證實IABP未額外增加患者的并發癥［14］，且IABP并發癥較ECMO明顯更低，說明使用IABP是安全的。在我國，IABP因其可及性好、操作簡便等優勢，仍是臨床最常用的一線輔助裝置［15］。2、ECMOECMO是一種對體外循環的便攜式改進，ECMO是目前唯一能夠提供強有力雙心室心肺支持的短期MCS裝置，可同時進行呼吸和循環支持。但常用的股動脈股靜脈外周VAECMO，由于輸入血流為平流，且與自身心臟泵血的生理血流方向相反，反而增加左心室后負荷和舒張末期壓力，增加心肌氧耗［16］。中心ECMO由于其動脈血流方向與主動脈相同，可以理想地減輕左右心室負荷，優于外周ECMO，常用于心臟外科術中或術后。3、ImpellaImpella是一種左心室-主動脈型軸流式循環支持裝置，主要經股動脈途徑將Impella裝置的導管送至左心室，持續將左心室的血液泵入主動脈。Impella可降低左心室壓力和容量，降低心室壁張力、心室做功和心肌氧耗，增加冠狀動脈血流和心肌灌注［17］。目前Impella有Impella2.5、ImpellaCP、Impella5.0及Impella5.5，以及專門為支持急性右心衰竭患者而設計的ImpellaRP等多種型號。其中Impella2.5及ImpellaCP分別使用12F及14F鞘經皮股動脈穿刺；Impella5.0可通過腋動脈插管，需外科切開置入；Impella5.5可用21F導管通過外科置入。與IABP相比，Impella可提供更好的血流動力學支持［18］，但較IABP更易發生出血、溶血事件。我國僅有少數中心開展過Impella技術，臨床使用經驗有限，目前我國市場并無Impella裝置可以臨床使用。鑒于目前循證醫學證據，共識對于每種AMI并發癥應用tMCS進行了簡要的推薦。1、對于高風險CABG，尤其是伴心源性休克的患者，在手術血運重建之前、期間或之后可使用Impella，且選擇腋動脈入路置入可盡早下床活動，減少并發癥發生。更小血管入路和更高流量的新興tMCS裝置可能會進一步降低并發癥風險，并增加Impella在高風險血運重建中的使用頻率。2、由于缺乏明確的生存獲益證據，《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠狀動脈綜合征患者管理指南》并不推薦在AMICS患者的管理中，常規應用IABP或VAECMO（Ⅲ類推薦）。然而，共識認為如果AMICS患者需應用ECMO，則需考慮左心室卸載，并推薦ECMO聯合使用IABP，可能有助于改善臨床結局。3、對于AMI后乳頭肌斷裂和急性二尖瓣反流的患者，IABP、Impella、ECMO都被證實有效。4、AMI后VSR患者，IABP、Impella、ECMO都可減少左向右分流。其中，Impella效果最佳。因其小型軸流血泵可直接卸載左心室負荷，增加體循環血流量，避免了全身前向血流增加誘發的終末器官功能障礙，并保護肺免受左心室的強烈卸載和左向右分流的減少而導致的嚴重肺淤血，從而顯著減少VSR分流，降低肺毛細血管楔壓，可避免或逆轉肺水腫。國外已有很多成功案例。然而，直接左心室減壓的潛在益處可能被與使用小型軸流血泵相關的可能的副作用抵消，例如溶血、出血和感染，還有發生右向左分流或攝入心肌碎片的風險［19］。5、急性心室游離壁破裂術前使用ECMO會增加死亡比例。對于亞急性心室游離壁破裂，建議使用VAECMO和心房源tMCS，應避免使用經主動脈器械。在慢性游離壁破裂的情況下，可以考慮所有形式的tMCS。6、對于AMI后室性心動過速和難治性心律失常患者，雖然tMCS不太可能糾正紊亂的心律，但其可以在進行最終治療時保護終末器官功能。血流動力學紊亂輕的患者通過IABP即可獲得足夠的支持。ECMO可以在床邊快速安裝，幾乎不需要額外影像學輔助，且已能為心室消融術提供足夠的支持。對于啟動VAECMO后仍有持續性室性心律失常的患者，應考慮各種形式的左心室減壓，包括增加置入IABP、Impella，或進行房間隔造口。在VAECMO支持期間，小型軸流血泵將提供比IABP更積極的左心室卸負荷。但目前證據表明，小型軸流血泵并未顯示出高于IABP的生存獲益。（六）從tMCS向長期MCS治療的過渡共識明確了tMCS的終極目標——為心臟恢復或高級治療鋪路。在tMCS支持之初，心臟團隊即應開始評估心臟功能恢復潛力與長期治療必要性。共識強調：當左心室恢復仍有可能時，應避免持久性LVAD植入和心臟移植，可植入臨時LVAD并行機械并發癥的手術修復。同時，心臟移植依舊是AMI并發終末期心衰的終極治療。但當心臟移植不可行時，需考慮長期MCS裝置LVAD。LVAD由最初的搏動流泵發展到連續性軸流泵，再到代表目前MCS領域最新進展的全磁懸浮離心泵，歷經三代。已有近80%的患者以永久性支持為目的接受LVAD植入手術［20］，2.7%的患者因心功能恢復可撤除LVAD，即恢復前過渡治療。截至2025年底，我國已經有超過2000例臨床植入經驗，總體效果和前景均較好。共識指出，終末器官功能恢復是接受LVAD或心臟移植的必備前提（Ⅰ類推薦）。這與2023年我國左心室輔助裝置候選者術前評估與管理專家共識一致。穩定其他器官功能包括：呼吸系統、腎臟功能（長期腎臟替代治療可能為禁忌證，不可避免的血流動力學波動、感染、血栓）、肝功能（總膽紅素、轉氨酶、白蛋白和凝血指標）、胃腸功能（消化道出血）、血液系統、神經系統、營養狀態、感染情況。同時，高齡、體表面積以及虛弱也是重要的術前評估因素［21］。共識同樣指出，對于因AMI后機械性并發癥而接受LVAD植入的患者，應根據指征考慮同期實施相關外科手術（如瓣膜手術、VSR修補、血運重建）（推薦等級：Ⅱa，證據等級：CLD）。這一建議與當前LVAD的主流外科策略略有不同，當下普遍認為：對于RCA病變、主動脈瓣反流和三尖瓣反流，應在LVAD植入過程中積極處理；而對于二尖瓣反流和左冠狀動脈系統病變，則傾向于采取術中保守策略，因其與患者預后缺乏明確關聯，研究未能證實其可以改善患者生存率和再入院率［22］。共識中提及的SynCardia全人工心臟，是目前美國唯一獲得食品藥品監督管理局批準的全人工心臟裝置。一項臨床研究顯示，在接受該裝置置入的266例患者中，162例在支持過程中死亡［23］。基于現有證據，共識將其列為心臟移植前的中短期橋接治療，并給了Ⅱb類推薦。鑒于國內市場尚無SynCardia全人工心臟，而且該療法仍伴隨較高的死亡比例，該領域仍需進一步的深入研究與實踐探索。三、tMCS的中國實踐盡管本共識的核心內容是強調在AMICS患者中積極使用tMCS，但目前這些臨時裝置費用普遍高昂，實際臨床工作中，對于tMCS裝置的選擇并未完全基于指南與臨床試驗證據，在很大程度上仍取決于臨床醫師的經驗、各中心現有的資源、設備的可用性及費用報銷等方面。tMCS裝置可聯合使用，各自發揮優勢，減少單一裝置的弊端，如IABP或Impella可與VAECMO聯用，以抵消VAECMO增加的心臟后負荷。合理把握IABP聯合ECMO的適應證與置入時機可降低AMICS患者的死亡比例。有研究發現，對于頑固性心源性休克患者，相較于單一使用ECMO，VAECMO聯合Impella可明顯降低30天的全因死亡［18］。但tMCS經皮置入裝置需要大口徑插管，出血、感染、溶血、肢體缺血、機械相關并發癥及中樞神經系統障礙等并發癥不可避免。增加MCS聯合使用，勢必增加其并發癥的風險。因此，我們中心將以下情況認定為ECMO禁忌證：>75歲、惡性腫瘤且預期生存期不足1年、慢性呼吸衰竭、肺靜脈梗阻性疾病、主動脈瓣關閉不全、急性主動脈夾層、顱內出血、心肺復蘇超過1h、透析患者、體質量≥140kg。Impella禁忌證：左心室血栓、主動脈瓣機械瓣置換術后、嚴重外周血管疾病、髂動脈完全閉塞、右心衰竭、肥胖、主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄或鈣化、股動脈或腋動脈直徑小于7mm。另外，所有經外周動脈入路的tMCS，均要警惕遠端肢體缺血。遠端肢體缺血的風險與插管大小、患者血管粗細、粥樣硬化程度、置入的緊急性和升壓藥的使用有關。通常需要采取遠端肢體灌注和近紅外光譜監測等策略，以減少和識別缺血。我們中心常規需查患者B超以明確其直徑和穿刺點斑塊情況，同時常規CT檢查以明確升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈、雙側髂動脈的質量。插管肢體遠端的灌注效果往往并不可靠，對于預計缺血風險較大的患者，從本中心的經驗來看，最有效的預防措施是行外科人工血管吻合，通常取8mm或10mm的人工血管與股動脈或腋動脈吻合，經隧道拉出體外。這樣既充分保證了遠端肢體的灌注，也減少了暴露感染的風險，方便后期床旁撤機。關于Impella置入，本共識強調經腋動脈入路，可早期下床活動，減少并發癥。對于置入ECMO，相較于股動脈來說，使用腋動脈灌注不僅能避免下肢缺血，也可有效避免腦灌注不足，減少卒中的發生比例。此外，對于這些tMCS的并發癥識別和預防、容量負荷管理、血管活性藥物的配合使用以及各類tMCS之間的相互影響和作用都存在學習曲線。tMCS的選擇應根據團隊對其熟悉程度、成本、獲益風險比、患者血流動力學和終極治療目標情況綜合考慮。國內工作者在AMI患者中使用tMCS并積累經驗，需正確把握tMCS的啟動、撤機指征和時機，充分考慮CS的潛在機制，仔細評估患者的預期收益及風險，盡可能減少相關并發癥及不良事件的發生，以期在最大程度上改善患者的臨床結局。四、國產tMCS的發展目前多數tMCS裝置依賴進口。國內龐大的市場需求讓國產tMCS裝置的研發顯得更為迫切。國產裝置的研發正向著體積更小、侵入性更低、可靠性更高、血液相容性更好、成本更低、操作更便捷、更便攜等方向努力。五、總結與展望AMI及其相關并發癥目前仍伴隨較高的死亡比例。2025年AATS專家共識為急性心肌梗死并發癥的外科管理提供了全面、以循證醫學為基礎的框架。其核心在于將機械循環支持確立為核心管理策略、積極使用tMCS以實現血流動力學穩定和器官保護、通過多學科團隊決策制訂個體化方案、并在患者優化后及時進行確定性手術或高級治療，旨在降低此類并發癥的高死亡比例。同時首次系統化納入ECMO下左心室減負、惡性室性心律失常中的MCS應用、心肺復蘇期間使用tMCS以及長期機械支持與心臟移植的適應證。本共識可視為AMI危重并發癥外科管理向“循證化、tMCS化”時代邁進的重要進展，代表了當前AMI并發癥外科處理的指導原則。正如共識結尾所述，隨著用于治療結構性心臟病經皮和微創策略以及新型MCS裝置的開發，未來針對AMI并發癥的處理指南也將持續更新。參考文獻[1]JankowskiR,AuqueJ,SimonC,etal.Endoscopicpituitarytumorsurgery[J].Laryngoscope,1992,102(2)：198-202.DOI:10.1288/00005537-199202000-00016.[2]TongJY,SungJ,ChanW,etal.Transorbitalendoscopicapproaches:applicationsinorbitalsurgery[J].SurvOphthalmol,2026,71(3)：941-950.DOI:10.1016/j.survophthal.2025.11.003.[3]RezendeNC,Pinheiro-NetoCD,LeonelL,etal.Three-hundredandsixtydegreesofsurgicalapproachestothemaxillarysinus[J].WorldJOtorhinolaryngolHeadNeckSurg,2022,8(1)：42-53.DOI:10.1002/wjo2.12.[4]KuanEC,TalatiV,PatelJA,etal.Expertstrategies:skullbasereconstruction-globalperspectives,insights,andalgorithmsthroughamixedmethodsapproach[J].IntForumAllergyRhinol,2025,15(10)：1032-1069.DOI:10.1002/alr.23596.[5]中國醫師協會內鏡醫師分會神經內鏡專業委員會，中國醫師協會神經外科醫師分會神經內鏡專業委員會，中國醫師協會神經修復學專業委員會，等.神經內鏡經鼻顱底手術中顱底重建技術專家共識[J].中華神經外科雜志，2020,36(11)：1081-1087.DOI:10.3760/112050-20200707-00386.[6]RashidR,SohrabiC,KerwanA,etal.TheSTROCSS2024guideline:strengtheningthereportingofcohort,cross-sectional,andcase-controlstudiesinsurgery[J].IntJSurg,2024,110(6)：3151-3165.DOI:10.1097/JS9.0000000000001268.[7]GeorgalasC,OostraA,AhmedS,etal.Internationalconsensusstatement:spontaneouscerebrospinalfluidrhinorrhea[J].IntForumAllergyRhinol,2021,11(4)：794-803.DOI:10.1002/alr.22704.[8]EspositoF,DusickJR,FatemiN,etal.Gradedrepairofcranialbasedefectsandcerebrospinalfluidleaksintranssphenoidalsurgery[J].OperNeurosurg(Hagerstown),2007,60(4Suppl2)：295-303;discussion303-304.DOI:10.1227/01.NEU.0000255354.64077.66.[9]ScoffingsDJ.Imagingofacquiredskullbasecerebrospinalfluidleaks[J].NeuroimagingClinNAm,2021,31(4)：509-522.DOI:10.1016/j.nic.2021.05.009.[10]BradburyDW,KitaAE,HirotaK,etal.Rapiddiagnostictestkitforpoint-of-carecerebrospinalfluidleakdetection[J].SLASTechnol,2020,25(1)：67-74.DOI:10.1177/2472630319877377.[11]SiglerAC,D′AnzaB,LoboBC,etal.Endoscopicskullbasereconstruction:anevolutionofmaterialsandmethods[J].OtolaryngolClinNorthAm,2017,50(3)：643-653.DOI:10.1016/j.otc.2017.01.015.[12]OakleyGM,ChristensenJM,WinderM,etal.Collagenmatrixasaninlayinendoscopicskullbasereconstruction[J].JLaryngolOtol,2018,132(3)：214-223.DOI:10.1017/S0022215117001499.[13]LamK,LuongAU,YaoWC,etal.Useofautologousfatgraftsfortheendoscopicreconstructionofskullbasedefects:indications,outcomes,andcomplications[J].AmJRhinolAllergy,2018,32(4)：310-317.DOI:10.1177/1945892418773637.[14]王強平，余昕宇，王海均，等.游離中鼻甲黏膜瓣在神經內鏡經鼻蝶低流量腦脊液鼻漏修補中的應用[J].中華神經外科雜志，2022,38(2)：145-149.DOI:10.3760/112050-20210522-00250.[15]SumislawskiP,PiotrowskaM,RegelsbergerJ,etal.Sphenoidsinusmucosalflapaftertranssphenoidalsurgery-asystematicreview[J].Medicina(Kaunas),2024,60(2)：282.DOI:10.3390/medicina60020282.[16]GutierrezWR,BennionDM,WalshJE,etal.Vascularpedicledflapsforskullbasedefectreconstruction[J].LaryngoscopeInvestigOtolaryngol,2020,5(6)：1029-1038.DOI:10.1002/lio2.471.[17]TangIP,CarrauRL,OttoBA,etal.Technicalnuancesofcommonlyusedvascularisedflapsforskullbasereconstruction[J].JLaryngolOtol,2015,129(8)：752-761.DOI:10.1017/S002221511500167X.[18]VinciguerraA,TaboniS,BettiniP,etal.Surgicalanatomyofthescalp:technicalhintsforharvestingthetemporoparietalfascialandpericranialflap[J].HeadNeck,2025,47(9)：2603-2610.DOI:10.1002/hed.28161.[19]ChangBA,RyanHallS,HowardBE,etal.Submentalflapforreconstructionofanteriorskullbase,orbital,andhighfacialdefects[J].AmJOtolaryngol,2019,40(2)：218-223.DOI:10.1016/j.amjoto.2018.11.008.[20]ShahR,HudaS,WardM,etal.Theuseofduralsealantpatchesforreinforcementofdurotomyrepair:asystematicreview[J].NeurosurgFocus,2025,58(2)：E11.DOI:10.3171/2024.12.FOCUS24705.[21]PangJC,BitnerBF,NottoliMM,etal.Tissuesealantimpactonskullbasereconstructionoutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Laryn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