基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病健康管理中心建設(shè)與服務(wù)指南總結(jié)2026

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病健康管理中心建設(shè)與服務(wù)指南總結(jié)2026慢性病已成為威脅居民健康和影響經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出推進醫(yī)防融合和慢性病綜合防控，推動服務(wù)模式由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變［12］。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快建設(shè)分級診療體系的若干措施》、國家衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導意見》提出，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，整合全科醫(yī)療、慢性病一體化門診等服務(wù)功能，規(guī)劃建設(shè)“一站式”慢性病健康管理中心［36］。為落實上述要求，以“8P”理念（預防性、普遍性、先行性、參與性、預測性、精準性、個體化、以患者為中心）為導向［78］，結(jié)合基層實際，旨在構(gòu)建覆蓋預防、篩查、診療、康復、隨訪及健康教育全過程的一體化服務(wù)模式［910］，推動慢性病管理從“單病種、間斷式”向“同防共管共治、連續(xù)綜合管理”轉(zhuǎn)型，并借助數(shù)智化手段提升風險識別、隨訪干預與資源協(xié)同效率［1114］，特制訂本指南。一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病健康管理中心建設(shè)的目的和意義1.明確基層慢性病健康管理中心的核心功能與建設(shè)路徑，加強基層服務(wù)能力與專業(yè)隊伍建設(shè)，促進基層慢性病健康管理服務(wù)的科學化與同質(zhì)化發(fā)展。2.指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)基層慢性病健康管理中心，整合醫(yī)療與公共衛(wèi)生資源，推動醫(yī)防深度融合，推進社區(qū)慢性病管理從“以疾病為中心”的單病種管理到“以人為中心”的共病一體化精準融合管理，做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實分級診療。二、適用范圍本指南適用于達到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”基本標準及以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病健康管理中心建設(shè)要求（一）人員配備及能力要求1.人員配備（1）基本條件：至少2名中級及以上職稱具備高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺病）等慢性病防治管理能力的醫(yī)師和至少3名擅長慢性病防治的護士。（2）推薦建議：①配備至少1名副高級及以上職稱西醫(yī)醫(yī)師和1名中醫(yī)醫(yī)師；根據(jù)工作需要可配備公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、藥師等專業(yè)人員；②可配備醫(yī)務(wù)社工、志愿者、醫(yī)療助理等人員提供非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)服務(wù)；③可配備包括但不限于上級醫(yī)院醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理等服務(wù)。2.人員職責要求：基層慢性病健康管理中心人員統(tǒng)籌慢性病管理工作，負責篩查評估、診療干預、分級管控、健康宣教、數(shù)據(jù)管理、轉(zhuǎn)診協(xié)同、基層督導與質(zhì)量管控，全面落實慢性病全周期醫(yī)防融合管理。（1）診前階段護士等醫(yī)務(wù)人員：①識別急危重癥，負責居民分診引導；②建立和完善慢性病患者電子健康檔案；③協(xié)助居民健康自測；④完成基礎(chǔ)健康指標監(jiān)測（血壓、血糖、體重指數(shù)、腰圍、指脈氧、糖尿病患者足背動脈檢查等）及檔案動態(tài)更新；⑤診前篩查（填寫問卷等）；⑥識別慢性病高風險人群，開展個體化健康評估；⑦家庭醫(yī)生簽約及慢性病管理服務(wù)宣傳與健康教育資料發(fā)放。推薦建議：有條件可配置非衛(wèi)生技術(shù)輔助人員：協(xié)助完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳及資料發(fā)放、陪診及導診、維持就診秩序等。（2）診中階段醫(yī)師：①根據(jù)病情輕重緩急開展診療、急救、轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)；②開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；③針對高危因素、慢性病及其并發(fā)癥篩查、疾病診斷與分層管理，規(guī)范執(zhí)行國家慢性病診療指南；④制定個性化綜合管理方案（含藥物調(diào)整、用藥指導、生活方式干預、并發(fā)癥預防、疫苗接種等）；⑤主導多學科團隊協(xié)作，落實分級轉(zhuǎn)診與上下聯(lián)動機制；⑥開展家庭病床、居家出診病情評估及診療；⑦根據(jù)人群分類進行疫苗接種建議；⑧運用數(shù)智化工具完成數(shù)據(jù)采集、動態(tài)監(jiān)測及智能分析。護士：協(xié)助完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、進行相關(guān)檢查（如心電圖、肺功能等）、專科護理操作、執(zhí)行醫(yī)囑（如霧化吸入等）。推薦建議：①有條件可配備公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、藥師等專業(yè)人員：完成康復治療、藥事服務(wù)等；②可配備包括但不限于上級醫(yī)院醫(yī)生：參與家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理、?？圃\療、帶教、查房、出診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；③可配備非衛(wèi)生技術(shù)輔助人員：協(xié)助完成陪診、協(xié)調(diào)資源、人文關(guān)懷等。（3）診后階段醫(yī)師和護士等醫(yī)務(wù)人員：①體檢結(jié)果錄入與體檢報告解讀；②慢性病隨訪；③上轉(zhuǎn)患者追訪及下轉(zhuǎn)患者評估、隨訪；④個體及群體健康教育；⑤健康教育資料推送；⑥遠程健康監(jiān)測與干預。推薦建議：①有條件可配備公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、藥師等專業(yè)人員：協(xié)同完成家庭醫(yī)生團隊工作；②可配備非衛(wèi)生技術(shù)輔助人員：協(xié)助完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、履約等數(shù)據(jù)統(tǒng)計與反饋等。3.人員能力要求：衛(wèi)生技術(shù)人員均須完成國家或地方組織的參照國家和行業(yè)基層指南進行慢性病相關(guān)規(guī)范化培訓，并取得合格證書（如全科醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書、糖尿病?？谱o士證書等）；非衛(wèi)生技術(shù)輔助人員須通過用人單位培訓和評估后參與相關(guān)工作。（二）設(shè)備設(shè)施與藥品配備：設(shè)置診前服務(wù)區(qū)、診中服務(wù)區(qū)、診后服務(wù)區(qū)，覆蓋預防、篩查、診療、隨訪、康復和健康教育全流程。1.設(shè)備設(shè)施［1516］（1）基本條件：①參照“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”基本標準及以上要求配備相關(guān)設(shè)備；②此外還應配備：腰圍尺、指脈氧儀、人體成分分析儀、峰流速儀、簡易肺功能儀、簽約管理終端、檔案管理電腦、掃碼設(shè)備、數(shù)據(jù)上傳設(shè)備、動態(tài)血糖監(jiān)測儀、遠程監(jiān)測系統(tǒng)（含回訪電話、基本辦公設(shè)備）、中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)備。（2）推薦建議：有條件的機構(gòu)可配備以下設(shè)備設(shè)施：①公共設(shè)施：健康教育宣傳欄、多媒體播放大屏、慢性病科普角（如科普圖書、模型等）、獨立健康教育室（活動室）等；可增設(shè)自助查詢、自助掛號、自助打印報告設(shè)備及門診叫號系統(tǒng)；②輔助檢查設(shè)備：配備CT、胃鏡、肺康復設(shè)備、呼出氣一氧化碳檢測設(shè)備、超聲心動圖、動脈硬化檢測儀、內(nèi)臟脂肪檢測儀、骨密度檢測儀、免散瞳眼底相機、標準化肺功能儀、一氧化氮檢測儀、呼吸訓練器、康復訓練設(shè)施、呼吸機等；可開展尿白蛋白/肌酐比值、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、血同型半胱氨酸等檢測項目；③延伸服務(wù)設(shè)備：配備居家可穿戴設(shè)備、基于信息化的便攜式出診設(shè)備、遠程心電監(jiān)測設(shè)備、出診交通工具等。2.藥品配備（1）基本條件：①嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄與醫(yī)保目錄，保障慢性病患者用藥需求；②緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，高血壓、糖尿病、慢阻肺病用藥不受“一品兩規(guī)”限制，統(tǒng)一用藥目錄，保障藥品可及；③為慢性病穩(wěn)定期患者提供4~12周長處方服務(wù)，落實缺藥登記、按需采購；④配備急救藥品，保障高?；颊邞碧幹谩Ｒ姳?。（2）推薦建議：①配備臨床決策輔助系統(tǒng)，為患者提供精準用藥指導；②建立人工智能合理用藥監(jiān)管模塊，降低多重用藥風險；③臨床藥師參與患者處方點評、用藥教育、多重用藥管理。（三）數(shù)智化建設(shè)基層慢性病健康管理中心數(shù)智化建設(shè)涵蓋數(shù)據(jù)互通融合、智能監(jiān)測采集、風險智能分級、數(shù)字化隨訪管理、三級診療聯(lián)動、智能質(zhì)控分析、智慧健康服務(wù)，實現(xiàn)慢性病全流程數(shù)字化、智能化管控。1.基本條件：①全面實現(xiàn)慢性病電子健康檔案動態(tài)管理，與診療、檢驗、監(jiān)測數(shù)據(jù)實時同步；②開放電子健康檔案居民查詢端口，支持自助查閱、數(shù)據(jù)共享；③與緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院打通雙向轉(zhuǎn)診平臺，實現(xiàn)分布式檢查、集中式診斷、結(jié)果互認；④嚴格落實健康信息安全管理與操作追蹤，執(zhí)行權(quán)限管控、數(shù)據(jù)加密、隱私保護與應急處置等制度。2.推薦建議：①應用人工智能輔助診斷、智能隨訪、風險預警系統(tǒng)，提升管理效率；②依托物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備，實現(xiàn)診室外健康數(shù)據(jù)實時采集、動態(tài)監(jiān)測；③搭建智能外呼、移動端健康管理平臺，拓展線上隨訪、宣教、提醒服務(wù)；④建立慢性病管理數(shù)據(jù)看板，開展人群分布、控制達標率、服務(wù)效能可視化分析。（四）服務(wù)內(nèi)容基層慢性病健康管理中心提供慢性病篩查評估、規(guī)范診療、并發(fā)癥篩查、分級分類管理、健康宣教、個性化干預、隨訪管理、用藥指導、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)防融合及健康檔案管理等一體化慢性病全程服務(wù)。1.診前服務(wù)：診前服務(wù)主要包括健康信息收集與檔案管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳、分級分類篩查、并發(fā)癥風險初篩、定向分診等內(nèi)容。（1）健康信息收集與檔案管理［1718］：收集居民在本機構(gòu)及其他醫(yī)療機構(gòu)的就診記錄、檢查檢驗結(jié)果、用藥情況等健康信息；指導健康指標自助監(jiān)測，包括血壓、血糖、身高、體重、腰圍、指脈氧等；對初次就診居民采集基本信息、既往史、家族史、生活方式等建立電子健康檔案，對已建檔居民及時完善更新檔案內(nèi)容［5］。（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳：對未簽約居民開展政策宣講、服務(wù)包解讀、資料發(fā)放，引導自愿簽約；對已簽約居民核查履約狀態(tài)，更新簽約信息。（3）分類分級篩查：落實35歲以上首診測血壓、糖尿病高危人群血糖篩查、慢阻肺病高危人群問卷和肺功能篩查，結(jié)合基礎(chǔ)檢測結(jié)果生成疾病風險等級、干預優(yōu)先級標識。（4）并發(fā)癥風險評估：為確診患者開展并發(fā)癥篩查及病情風險提示，高危患者優(yōu)先處置、優(yōu)先轉(zhuǎn)診。（5）定向分診：根據(jù)居民健康狀況、就診需求及初步評估結(jié)果，引導居民至相應診室、科室、搶救室等，高?；颊邇?yōu)先處置，實現(xiàn)精準分診、有序就醫(yī)。2.診中服務(wù)：診中服務(wù)主要包括規(guī)范診療、分類分級管理、生活方式指導、康復服務(wù)、體重管理服務(wù)、急性期管理服務(wù)、并發(fā)癥管理服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、延伸服務(wù)等內(nèi)容。（1）規(guī)范診療［1924］：按基層指南開展病史采集、體格檢查、輔助檢查與靶器官損害評估、診斷、鑒別診斷及治療，有條件者結(jié)合臨床決策輔助系統(tǒng)提升規(guī)范診療。（2）分類分級管理：動態(tài)監(jiān)測居民健康狀況，按風險分級實施分類管理：①健康普通人群（無慢性?。耗甓润w檢、健康教育；②慢性病高危人群（指標偏高、有危險因素）：定期篩查、生活干預；③普通慢性病患者（高血壓/糖尿病等病情穩(wěn)定）：常規(guī)隨訪與規(guī)范管理；④重癥特殊慢性病患者（多病共存、有并發(fā)癥、失能老人）：專案重點管理、上門服務(wù)。（3）生活方式指導：為患者提供個性化健康生活方式指導，包括合理膳食、適量運動、控煙限酒、心理平衡、疫苗接種等內(nèi)容，并在隨訪中評估執(zhí)行效果。（4）康復服務(wù)：鼓勵建設(shè)運動康復區(qū)域?qū)崿F(xiàn)體醫(yī)融合，推動臨床早期康復介入，建立康復治療多學科團隊，結(jié)合患者慢性病病情，測評身體形態(tài)、體能、肌肉力量、平衡能力、心肺耐力等指標，評估運動強度及風險，開具個性化康復指導，提升早期康復治療服務(wù)能力。（5）體重管理服務(wù)：為患者提供個性化的減重目標與計劃，結(jié)合實際情況開展體質(zhì)測量、了解居民營養(yǎng)狀態(tài)并進行合理膳食指導，以改善健康狀況或輔助疾病治療；結(jié)合體醫(yī)融合理念，開展心肺耐力、肌肉力量、平衡能力等指標的測試，為居民提供個性化的運動指導和全面的健康管理服務(wù)。（6）疾病急性期管理服務(wù)：嚴格落實疾病急性期關(guān)鍵治療措施在臨床中的規(guī)范實施，確保符合指征的患者及時接受相應治療，減少治療延誤和不規(guī)范現(xiàn)象。（7）并發(fā)癥管理服務(wù)：有條件的醫(yī)療機構(gòu)可積極推進信息化建設(shè)，逐步將各項檢驗檢查及并發(fā)癥評估項目嵌入電子病歷模板，提高醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果的互認水平，推動與相關(guān)健康信息平臺的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)患者既往合規(guī)檢查結(jié)果的自動調(diào)閱與提示，減少重復檢查，提升評估效率與管理連續(xù)性。（8）中醫(yī)藥服務(wù)：鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展中西醫(yī)協(xié)同服務(wù)，采用中醫(yī)適宜技術(shù)（如中草藥、針灸、推拿、按摩等）進行慢性病診療，提升治療效果。（9）雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：對疑難、危重患者，采取必要的初步處理或搶救措施后，立即啟動優(yōu)先上轉(zhuǎn)，對穩(wěn)定期下轉(zhuǎn)患者做好接續(xù)管理。（10）延伸服務(wù)：對符合條件且有需求的患者提供上門巡診服務(wù)及建立家庭病床服務(wù)；配備血壓計、便攜式血糖儀、便攜式心電圖機等設(shè)備；結(jié)合實際，提供適合在家中開展的管道護理、居家康復護理、中醫(yī)適宜技術(shù)等服務(wù)。3.診后服務(wù)：診后服務(wù)主要包括診后評估與隨訪服務(wù)、個性化健康指導、數(shù)據(jù)分析、轉(zhuǎn)診追蹤與失訪找回、年度健康畫像、遠程醫(yī)療與患者自我健康管理等內(nèi)容。（1）診后評估與隨訪服務(wù)：補充完善本次就診信息，評估病情嚴重程度和控制情況，對患者提供分類分級隨訪服務(wù)，預約下次復診或隨訪服務(wù)時間，實施動態(tài)管理。根據(jù)慢性病患者病情情況實施分級管理：①一級常規(guī)管理：病情達標穩(wěn)定者，每3個月隨訪1次；②二級強化管理：指標控制不好者，每個月隨訪1次；③三級專案管理：病情重、并發(fā)癥多者，按需高頻隨訪、多團隊協(xié)同、綠色通道轉(zhuǎn)診。（2）個性化健康指導：提供用藥依從性管理、非藥物干預、居家康復、自我管理技能培訓。（3）數(shù)據(jù)分析：開展慢性病健康管理數(shù)據(jù)分析，掌握轄區(qū)慢性病人群分布、疾病譜特點、控制達標情況等，為優(yōu)化慢性病健康管理服務(wù)提供參考；定期匯總分析隨訪數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)等，評估健康管理服務(wù)效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進服務(wù)措施。（4）轉(zhuǎn)診追蹤與失訪找回：追蹤上轉(zhuǎn)患者轉(zhuǎn)歸，對長期失訪簽約患者開展專項追訪，確保管理連續(xù)性。（5）年度健康畫像：每年為簽約居民出具健康評估報告及解讀，明確分級狀態(tài)、危險因素、干預建議與簽約履約情況。（6）遠程醫(yī)療與患者自我健康管理：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展遠程醫(yī)療服務(wù)，提供線上診斷及治療、健康提醒，鼓勵患者自我健康管理。（五）質(zhì)量管理加強組織管理和制度建設(shè)，嚴格執(zhí)行有關(guān)慢性病健康管理服務(wù)指南，規(guī)范服務(wù)流程和內(nèi)容。主動對接上級醫(yī)院相關(guān)專病科室的指導，對照評價結(jié)果，持續(xù)改進慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量，建立“事前培訓賦能、事中精準管控、事后持續(xù)改進”的三階段全過程閉環(huán)質(zhì)量控制（質(zhì)控）體系。1.事前（1）制度保障：健全管理制度，包括人員管理、績效考核、設(shè)備質(zhì)控、處方點評、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療風險防控等核心內(nèi)容。（2）人員培訓：結(jié)合機構(gòu)與各崗位履職實際需求，制定針對性的事前培訓計劃并統(tǒng)籌實施，確保相關(guān)崗位人員的責任意識、專業(yè)素養(yǎng)與實操能力合格。2.事中（1）規(guī)范落地：嚴格執(zhí)行國家基層慢性病防治管理指南、技術(shù)規(guī)范與操作流程，推行SOAP病歷書寫與點評制度。（2）建立醫(yī)防融合考核體系：將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)履約情況納入考核，推動疾病診療全流程與健康管理全周期的深度融合。（3）質(zhì)控評價：以規(guī)范管理率、控制達標率、并發(fā)癥篩查率、簽約履約率、患者滿意度、高風險人群隨訪完成率等為核心指標，開展多維度月度質(zhì)控、季度評估。（4）專家評估與督導：定期邀請上級醫(yī)療機構(gòu)專家、第三方質(zhì)控機構(gòu)進行質(zhì)量評估和技術(shù)指導。（5）數(shù)智化建設(shè)：醫(yī)療機構(gòu)運用信息化手段建立質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)慢性病管理目標的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進措施并組織實施。3.事后（1）持續(xù)改進：建立追蹤整改制度，針對性優(yōu)化服務(wù)流程、人員能力、設(shè)備配置與數(shù)智化功能，形成質(zhì)量提升閉環(huán)。（2）社會監(jiān)督：通過移動端、電話隨訪、滿意度問卷等方式收集居民意見，開展代表座談、社會公開評價等，強化社會監(jiān)督和公眾參與，提升透明度與公信力。（六）多方協(xié)作機制1.基層慢性病健康管理中心應與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道，通過信息化管理轉(zhuǎn)診過程。2.強化醫(yī)療聯(lián)合體的聯(lián)動機制建設(shè)，鼓勵上級醫(yī)院?？漆t(yī)生下沉參與家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理、?？圃\療、帶教、查房、出診、雙向轉(zhuǎn)診。3.對于上轉(zhuǎn)住院患者，鼓勵負責其管理的基層醫(yī)生參與轉(zhuǎn)院患者的住院查房，以便于全程管理學習。4.病情穩(wěn)定經(jīng)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入基層慢性病健康管理中心的患者，建立慢性病健康檔案，按期隨訪。5.基層慢性病健康管理中心加強與街道、村（居）委會工作人員合作，共同開展健康宣教、簽約服務(wù)等工作，擴大服務(wù)覆蓋面，提高全民健康素養(yǎng)，推動健康社區(qū)建設(shè)。6.規(guī)范開展社區(qū)健康志愿者與家庭保健員的招募及培訓［2527］，通過培訓，承擔屬地普及健康知識和健康理念、傳授健康技能、開展家庭健康指導等任務(wù)。（七）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1.基本要求（1）積極宣傳介紹家庭醫(yī)生團隊和簽約服務(wù)內(nèi)容，引導居民自愿簽約并做好規(guī)范化