醫保領域廉潔風險自查報告總結

醫保領域廉潔風險自查報告總結按照市醫療保障局、市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組關于開展醫保領域廉潔風險點排查整治工作的部署要求，我中心聚焦醫保基金監管、經辦服務、采購招標、項目建設等重點領域，全面開展廉潔風險自查自糾，累計排查崗位32個，梳理職權事項128項，排查出潛在廉潔風險點47個，制定防控措施92條，推動自查工作走深走實，現將自查情況總結如下：一、自查工作開展總體情況本次自查堅持“全覆蓋、無死角、零容忍”原則，以“排查找準風險、有效防控風險”為核心目標，覆蓋中心領導班子、所有業務科室及全體在編在崗工作人員，重點圍繞四個維度推進排查：一是思想認識維度，排查是否存在對醫保領域廉潔風險危害性認識不足、紀律規矩意識淡薄、對苗頭性問題咬耳扯袖不到位等問題；二是權力運行維度，排查各崗位職權行使過程中是否存在制度漏洞、流程缺陷、自由裁量權過大等問題；三是監督管理維度，排查內部監管、崗位制衡、外部監督機制是否健全，是否存在監督缺位問題；四是作風建設維度，排查是否存在違反中央八項規定精神、吃拿卡要、優親厚友等問題。為保障自查質量，中心成立了以主要負責人為組長、分管領導為副組長、各科室負責人為成員的廉潔風險自查工作領導小組，先后3次召開專題部署會、2次政策培訓會，明確排查要求、細化排查標準；建立“個人自查—科室互查—中心復核—公示確認”四級排查機制，要求每名干部職工對照崗位職責逐項梳理職權流程，手工繪制權力運行流程圖，標注每個環節的風險點，經科室交叉核查后提交領導小組復核，最終形成《醫保中心廉潔風險點及防控措施清單》，并在單位內部公示3天接受全員監督，確保排查不走過場、風險找得準、措施定得實。本次自查共收回個人自查表41份，科室排查表11份，經復核確認有效風險點全部納入管控清單，做到了“職權項目清、風險點位清、責任主體清、防控措施清”。二、重點領域廉潔風險排查情況（一）醫保基金監管領域醫保基金監管是醫保領域廉潔風險的高發區，本次自查累計排查基金監管職權事項26項，梳理出風險點12個，涉及行政處罰、飛行檢查、舉報獎勵、智能審核四個環節：一是行政處罰環節，我市現行醫保行政處罰自由裁量權基準中，對“騙取醫保基金支出”的處罰幅度為騙取金額2倍以上5倍以下，部分案件存在自由裁量空間，排查發現，2023年我中心辦理的17起定點醫藥機構騙保案件中，有3起案件的處罰幅度僅為2.2倍、2.5倍，經核實不存在關系案人情案，但暴露出自由裁量權使用未完全公開透明的問題，存在被圍獵、說情干預的風險；二是飛行檢查環節，2023年我中心聯合公安、衛健部門開展飛行檢查12次，檢查定點醫藥機構87家，排查發現，檢查組成員組成存在隨機性，部分檢查人員提前泄露檢查點位、檢查內容，個別定點機構提前準備虛假材料應付檢查，2023年有1次飛行檢查因信息泄露導致檢查效果打折扣，同時檢查現場核實環節存在單人核實問題，缺乏交叉復核機制，存在收受好處隱瞞問題的風險；三是舉報獎勵環節，2023年我中心共受理醫保基金騙保舉報43件，發放舉報獎勵金12.8萬元，排查發現，舉報線索轉辦、核查結果認定存在“既當運動員又當裁判員”的問題，舉報獎勵等級評定缺乏明確量化標準，存在給熟人提高獎勵等級、套取獎勵資金的風險；四是智能審核環節，我中心現行智能審核系統規則更新由基金監管科負責，2023年累計調整違規扣費規則17次，排查發現，規則調整缺乏集體審議流程，部分定點醫藥機構通過私下打招呼修改規則降低扣費比例，存在利用規則調整謀私的風險。針對上述風險，已梳理出具體風險等級，其中高風險點4個、中風險點5個、低風險點3個，涉及責任人員8人。（二）醫保經辦服務領域醫保經辦服務直接面向群眾和定點機構，涉及參保登記、費用結算、待遇審核、異地就醫備案、定點機構準入等多個環節，本次自查共排查經辦職權事項57項，梳理出風險點18個，主要集中在五個方面：一是定點醫藥機構準入退出環節，2023年我中心受理新增定點醫藥機構申請79家，經評估準入52家，準入評估由醫藥機構管理科負責組織，評估環節中現場打分存在主觀裁量空間，個別申請機構通過托關系、找熟人打招呼，試圖提高打分成績，排查發現，2023年有2家申請機構得分在合格線邊緣，經復核不存在違規加分問題，但評估專家組成缺乏隨機抽取機制，現場評估結果公示僅公示最終結論不公示具體得分，存在權力尋租風險；二是醫保費用結算環節，我中心每月統籌基金結算金額約3.2億元，個人賬戶結算約1.1億元，排查發現，部分慢性病、大病門診費用手工結算環節，存在票據真實性人工審核把關不嚴的問題，2023年共審核手工結算票據12760份，查出虛假票據7份，涉及金額12.8萬元，同時異地就醫手工結算存在對就醫地醫療機構資質核查不到位的問題，個別不符合結算條件的費用違規結算，存在收受當事人好處違規結算的風險；三是待遇資格審核環節，包括門診慢性病、特殊疾病資格認定，大病保險待遇核準，退休人員醫保待遇核定等，2023年共辦理門慢門特認定11243人次，排查發現，認定環節中，部分不符合條件的人員通過修改病歷、找專家通融等方式獲取資格，我中心經辦人員負責材料初審，存在接受請托放寬審核標準的風險，另外退休人員醫保視同繳費年限認定，部分人員存在檔案材料不全，認定標準存在彈性，存在優親厚友的風險；四是異地就醫直接結算環節，2023年我中心處理異地就醫結算報錯1300余次，部分參保人員因備案信息錯誤、待遇享受范圍問題無法結算，個別中介機構勾結經辦人員違規修改備案信息、虛構建檔材料，幫助不符合條件的人員異地就醫直接結算，從中收取好處費，存在內外勾結謀利的風險；五是公共服務項目外包，我中心現有12393醫保咨詢熱線、窗口導服兩個項目外包，服務外包人員共17人，外包費用每年約120萬元，排查發現，外包項目日常監管不到位，個別外包人員利用工作權限違規查詢參保人員信息、售賣個人信息，同時經辦人員對外包人員違規行為睜一只眼閉一只眼，存在監管失職、收受好處的風險。本次排查中，經辦服務領域共認定高風險點7個、中風險點8個、低風險點3個，涉及責任人員21人。（三）采購招標與項目建設領域近年來，我中心信息化建設、服務運維、設備采購等項目逐年增加，年均項目資金約850萬元，本次自查共排查采購職權事項18項，梳理出風險點9個：一是采購需求制定環節，部分信息化項目需求制定由業務科室單獨完成，需求設置帶有明顯傾向性，為特定供應商量身打造參數，比如2023年我中心智慧醫保服務大廳建設項目，最初需求中設置“本地服務機構滿5年以上”的條件，排除了外地優質供應商，經公開征集意見后修改了參數，暴露出需求制定缺乏公開論證、專家評審的問題，存在與供應商勾結量身定制條件的風險；二是招投標環節，小額項目（預算10萬元以下）采用自行詢價采購方式，我中心現行規定詢價由需求科室組織3家供應商報價，排查發現，部分詢價項目存在供應商都是需求科室負責人熟人介紹，報價虛高，個別項目報價比市場均價高15%以上，存在收受供應商回扣的風險；三是項目驗收環節，驗收由需求科室組織，邀請少數內部人員參加，缺乏第三方專業機構參與，部分項目存在功能不達標、質量不合格問題，仍然通過驗收，比如2022年醫保檔案數字化加工項目，加工完成后存在1.2%的檔案掃描清晰度不達標問題，最終還是通過了驗收，存在收受供應商好處放寬驗收標準的風險；四是運維服務采購，我中心醫保信息系統年運維費用約180萬元，每年續簽一次合同，排查發現，運維服務續簽未重新開展競價，長期由同一家服務商提供服務，服務商服務質量下降但仍然按照原價格付費，存在負責人長期合作形成利益輸送的風險。本次排查中，采購招標領域共認定高風險點3個、中風險點5個、低風險點1個，涉及責任人員5人。（四）財務管理與人事管理領域財務管理方面，我中心年均公用經費支出約210萬元，項目支出約850萬元，本次排查梳理出風險點5個：一是差旅費、會議費報銷環節，存在審核把關不嚴，虛開票據、超標報銷問題，2023年財務審核共退回不合規報銷票據11份，涉及金額3.2萬元，同時公務卡結算制度執行不到位，部分大額支出使用現金結算，存在套取資金風險；二是工會經費使用，年度工會經費約8.2萬元，排查發現，部分工會福利采購未公開詢價，由辦公室直接指定商家，采購價格高于市場價格，存在回扣風險；三是專項資金使用，中央醫保服務能力建設專項資金使用，存在支出進度慢，年底突擊花錢的問題，部分項目未按規定開展績效評價，存在資金挪用風險。人事管理方面，我中心近年招聘編外聘用人員12人，崗位調整、年度考核評優等工作存在風險：一是編外人員招聘，存在招聘條件設置傾向性，內定人員問題，年度評優存在主要負責人一言堂，憑印象打分，跑官要官、說情打招呼的風險；二是干部輪崗交流，部分關鍵崗位比如基金監管科行政執法崗、財務科出納崗，有的工作人員任職超過8年未輪崗，存在長期在同一崗位形成利益圈子的風險。本次排查中，財務人事領域共認定高風險點2個、中風險點2個、低風險點1個，涉及責任人員3人。（五）窗口作風建設領域我中心現有對外服務窗口14個，窗口工作人員19人，其中編外人員11人，本次排查梳理出風險點3個：一是窗口服務“吃拿卡要”，部分業務辦理存在限時辦結制度執行不到位，群眾符合條件的事項故意拖延辦理，暗示當事人給好處才加快辦理，異地就醫備案、門慢資格認定等事項中，個別工作人員勾結中介收取“代辦費”，損害群眾利益；二是服務態度生硬，對群眾咨詢推諉扯皮，“門好進、臉好看、事難辦”，排查收到群眾投訴5件，其中3件涉及工作人員推諉扯皮，1件涉及暗示索要好處，經核實1件屬實，已對當事人作出處理；三是權力“旋轉門”問題，個別退休、離職工作人員，利用原職務影響力，在定點機構準入、騙保案件處理中說情打招呼，為自己或者親屬謀取利益。三、排查發現問題的原因分析（一）廉潔思想防線不牢固部分干部職工對醫保領域廉潔風險的嚴重性認識不足，認為醫保部門沒有多大權力，不會出大的腐敗問題，存在“僥幸心理”“小節無害論”，特別是部分年輕干部，缺乏紀律教育和監督歷練，對圍獵風險的警惕性不足，容易被不法分子拉攏腐蝕。本次自查開展的廉潔知識測試中，41名干部職工中，有7人測試成績不合格，占比17.07%，反映出部分干部紀律規矩意識淡薄，對醫保領域違法違紀案例學習不深入，沒有從近年全國曝光的醫保系統腐敗案件中吸取教訓。（二）制度流程存在漏洞一是部分制度修訂不及時，現行很多制度是10年前制定的，已經不適應現在醫保事業快速發展的要求，比如《小額采購管理辦法》還是2015年制定的，對10萬元以下詢價項目的流程規定模糊，缺乏監督制衡機制；二是權力制衡機制不到位，很多業務流程“一人到底”，從受理到審批都是同一個科室甚至同一個人負責，缺乏第三方復核、集體審議環節，比如舉報獎勵等級評定，規則調整等，都是科室負責人說了算，沒有集體研究流程；三是公開透明不夠，很多權力運行過程不公開，比如定點機構準入的打分情況、行政處罰的自由裁量理由，都沒有公開，社會監督無法到位，給權力尋租留下了空間。（三）日常監督管理不到位一是內部監督力量薄弱，我中心沒有專門的紀檢監察機構，紀檢委員由辦公室負責人兼任，沒有時間也沒有精力開展日常監督，對重點崗位、重點環節的監督不到位，存在“上級監督太遠、同級監督太軟、下級監督太難”的問題；二是風險預警機制不健全，對苗頭性、傾向性問題發現不及時，咬耳扯袖、紅臉出汗不夠，小問題演變成大錯誤；三是對關鍵崗位輪崗制度執行不到位，本次排查發現，32個崗位中有7名關鍵崗位工作人員任職超過5年未輪崗，占比21.88%，長期在同一崗位工作，很容易形成固定的利益關系，增加廉潔風險。（四）外部圍獵風險加劇醫保基金規模逐年擴大，我中心2023年統籌基金支出達到38.2億元，涉及全市2300多家定點醫藥機構，很多醫藥機構為了獲取不法利益，想方設法圍獵醫保工作人員，手段越來越隱蔽，從最早的吃請、送禮，發展到現在的投資入股、安排親屬就業、旅游安排等隱形變異方式，很多工作人員不知不覺中被拉攏腐蝕，利用職權為醫藥機構謀取不當利益，損害醫保基金安全。四、整改防控措施及下一步工作安排針對本次自查發現的47個廉潔風險點，我中心按照“高風險重點防控、中風險強化監管、低風險日常提醒”的原則，逐一制定了可操作、可落地、可檢查的防控措施，建立了風險防控臺賬，明確了整改責任、整改時限，目前已有39個風險點完成整改，剩余8個需要長期堅持的風險點也已經制定了階段性整改計劃，確保全部整改到位。（一）強化思想教育，筑牢廉潔防線一是常態化開展廉潔教育，每月開展一次醫保系統典型案例警示教育，組織學習全國、全省曝光的醫保領域腐敗案件，用身邊事教育身邊人，每季度開展一次廉潔知識測試，測試成績納入個人年度考核，對測試不合格的進行約談提醒；二是開展廉潔談話，主要負責人每半年和班子成員、科室負責人開展一次廉潔談話，科室負責人每季度和科室工作人員開展一次談話，對苗頭性問題及時咬耳扯袖，2024年以來已經開展各類廉潔談話62人次，對3名存在苗頭性問題的工作人員進行了提醒談話；三是推進廉潔文化建設，在服務大廳、單位走廊打造廉潔文化長廊，張貼廉潔標語，播放警示教育片，營造濃厚的廉潔氛圍，引導干部職工知敬畏、存戒懼、守底線。（二）完善制度流程，扎緊制度籠子針對本次排查發現的制度漏洞，我中心計劃在2024年6月底前完成12項制度的修訂完善：一是修訂《醫保行政處罰自由裁量權實施細則》，對騙保案件的自由裁量標準進行量化，明確不同情節對應的處罰幅度，所有案件處罰必須經過案件審理委員會集體審議，集體審議記錄存檔備查，徹底壓縮自由裁量空間；二是制定《定點醫藥機構準入評估管理辦法》，建立評估專家隨機抽取制度，現場評估打分全部公開，公示內容包括每家機構的各項得分、排名，接受社會監督，杜絕暗箱操作；三是修訂《小額項目采購管理辦法》，明確5萬元以上的小額采購必須由財務、紀檢、業務三個科室共同參與詢價，采購結果公開，10萬元以上項目必須進入公共資源交易中心公開招標，嚴格執行政府采購規定；四是完善關鍵崗位輪崗制度，明確基金監管、財務、采購、經辦等關鍵崗位，任職滿5年必須輪崗，對拒不輪崗的進行組織處理，目前已經對3名超期任職的工作人員進行了崗位調整；五是建立權力運行公開制度，除涉密事項外，所有職權的運行流程、辦理結果全部在官網公開，接受社會監督，保障權力