骨關節炎中西醫結合診療指南

骨關節炎中西醫結合診療指南一、范圍本指南規定了骨關節炎（Osteoarthritis,OA）的中西醫結合診斷、治療、預防與管理規范，適用于18歲及以上原發性膝關節、髖關節、手關節骨關節炎患者的臨床診療，繼發性骨關節炎、脊柱及其他外周關節骨關節炎可參照執行。本指南供風濕免疫科、骨科、中醫科、康復科、全科醫學科等相關科室臨床醫師參考使用。二、術語與定義1.西醫定義：骨關節炎是一種以關節軟骨退行性變、軟骨下骨重塑、滑膜炎癥、關節邊緣骨贅形成為核心病理特征的慢性關節疾病，臨床以關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限為主要表現，嚴重者可出現關節畸形，是導致中老年人群運動功能障礙、生活質量下降的首要關節疾病。2.中醫定義：骨關節炎屬于中醫學“骨痹”范疇，基本病機為肝腎虧虛、筋骨失養為本，風寒濕邪侵襲、痰瘀痹阻經絡為標，病位在骨與關節，與肝、腎、脾三臟密切相關，屬本虛標實、虛實夾雜類疾病。三、流行病學全球范圍內60歲以上人群OA患病率約為37%，其中男性患病率為32%，女性為44%；我國40歲以上人群原發性OA總患病率為46.3%，70歲以上人群患病率高達62.1%，膝關節OA患病率最高（8.1%），其次為髖關節OA（1.0%~1.7%）、手關節OA（3.0%~5.8%）。OA的發病與年齡、性別、體重、遺傳、關節損傷史、職業勞損等因素密切相關：體重指數（BMI）≥28kg/m2人群膝關節OA發病風險是BMI正常人群的3.1倍，膝關節創傷史患者OA發病風險升高4~5倍，女性絕經后OA患病率較同年齡段男性高2~3倍。四、診斷（一）西醫診斷標準1.膝關節OA診斷標準（參照2019年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）標準）近1個月內反復膝關節疼痛；站立位或負重位X線片顯示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節邊緣骨贅形成；關節液檢查（至少2次）符合OA表現：清亮、黏稠，白細胞計數<2000個/mL；年齡≥40歲；晨僵時間≤30分鐘；活動時關節有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準1+2條，或1+3+5+6條，或1+4+5+6條即可確診。2.髖關節OA診斷標準近1個月反復髖關節疼痛；紅細胞沉降率（ESR）≤20mm/h；X線片顯示髖臼或股骨頭骨贅形成、關節間隙變窄；晨僵時間≤30分鐘；髖關節內旋活動受限（內旋角度<15°）。滿足1+2+3條，或1+2+4條，或1+4+5條即可確診。3.手關節OA診斷標準近1個月反復手關節疼痛、發酸、發僵；10個指定手關節（雙側第2、3遠端指間關節，第2、3近端指間關節，第1腕掌關節）中，硬性組織腫大的關節數≥2個；掌指關節腫脹≤2個；至少1個遠端指間關節硬性組織腫大；10個指定關節中畸形關節數≥1個。滿足1+2+3+4條，或1+2+3+5條即可確診。4.病情嚴重程度分級（Kellgren-Lawrence（K-L）X線分級）Ⅰ級（輕度）：關節間隙可疑變窄，輕微骨贅形成，無明顯臨床癥狀或偶發關節酸痛，活動后可緩解。Ⅱ級（輕中度）：明確骨贅形成，關節間隙可疑變窄，日?；顒雍蟪霈F關節疼痛，休息后可緩解，無明顯活動受限。Ⅲ級（中度）：中等量骨贅形成，關節間隙明確變窄，軟骨下骨部分硬化，日?；顒訒r疼痛明顯，伴關節僵硬、活動輕度受限。Ⅳ級（重度）：大量骨贅形成，關節間隙明顯狹窄甚至消失，軟骨下骨廣泛硬化、囊性變，伴關節畸形，靜息時仍有明顯疼痛，活動嚴重受限。（二）中醫辨證分型標準（參照2022年《中醫骨傷科常見病診療指南》）1.肝腎虧虛證：關節隱隱作痛，酸軟無力，遇勞加重，休息后緩解，可伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲乏力，舌質淡紅、苔薄白，脈沉細或細弱。2.風寒濕痹證：關節冷痛、重著，遇寒加重，得溫則減，關節腫脹、屈伸不利，可伴惡寒畏風，舌質淡、苔白膩，脈弦緊或濡緩。3.濕熱痹阻證：關節紅腫熱痛，觸之灼熱，活動時疼痛加劇，可伴身熱、口渴、煩悶不安，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。4.痰瘀痹阻證：關節刺痛，固定不移，關節腫脹、畸形，活動受限，可伴皮下結節、面色晦暗，舌質紫暗或有瘀斑、苔白膩，脈弦澀。5.氣血兩虛證：關節酸痛，活動后加重，伴神疲乏力、面色少華、心悸氣短，舌質淡、苔薄白，脈細弱。（三）鑒別診斷需與類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風性關節炎、銀屑病關節炎、感染性關節炎、股骨頭壞死、關節腫瘤等疾病相鑒別：類風濕關節炎多累及對稱性近端指間關節、掌指關節，伴晨僵>1小時，類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體陽性，X線可見關節骨質疏松、侵蝕性破壞。痛風性關節炎多急性發作，第一跖趾關節首發，伴血尿酸升高，關節液可見尿酸鹽結晶。強直性脊柱炎好發于青年男性，以腰骶部疼痛為首發表現，HLA-B27陽性，骶髂關節X線可見侵蝕、硬化改變。五、治療（一）治療原則遵循“個體化、階梯化、中西醫結合”原則，以緩解疼痛、改善關節功能、延緩病情進展、減少畸形發生為目標。輕度患者以基礎治療、中醫干預為主；中度患者采用中西醫藥物聯合、物理治療的方案；重度患者在內科保守治療無效的前提下，評估手術指征，術后結合中醫藥康復治療。（二）基礎治療1.健康教育告知患者OA為慢性進展性疾病，需長期管理，避免過度恐懼或忽視病情。糾正不良生活習慣：避免長時間跑、跳、蹲，減少爬樓梯、爬山等負重活動，膝關節OA患者避免久坐久站，避免膝關節長時間處于屈曲90°以上體位；手關節OA患者避免過度擰毛巾、提重物等動作。2.體重管理BMI≥24kg/m2的患者需控制體重，建議通過低強度有氧運動、飲食調控將BMI控制在18.5~23.9kg/m2范圍內，體重每減輕5kg，膝關節OA患者疼痛評分可降低20%~30%，關節功能改善15%~25%。3.運動治療低強度有氧運動：推薦游泳、騎自行車、快走、八段錦、太極拳等運動，每周3~5次，每次30~40分鐘，運動時心率控制在（220-年齡）×60%~70%范圍內，可增強肌肉力量、改善關節活動度，且不增加關節負擔。關節周圍肌肉力量訓練：膝關節OA患者：直腿抬高訓練，仰臥位伸直膝關節，抬高至足跟離床15~20cm，保持5~10秒后緩慢放下，每組10~15次，每天3組；靠墻靜蹲訓練，背部貼墻，膝關節屈曲不超過90°，每次保持1~2分鐘，每組3次，每天2組。髖關節OA患者：蚌式開合訓練，側臥位，患側在上，屈膝90°，保持足跟接觸，緩慢打開膝關節至最大角度后收回，每組15~20次，每天3組；臀橋訓練，仰臥位屈膝，抬高臀部至肩、髖、膝成一條直線，保持5秒后放下，每組12~15次，每天3組。手關節OA患者：手指抓握訓練，握持彈力球緩慢握拳后松開，每組15~20次，每天3組；手指拉伸訓練，逐個手指緩慢拉伸至最大角度保持3秒，每天2~3組。關節活動度訓練：在無痛范圍內進行關節屈伸、旋轉活動，每個動作保持10~15秒，每組10次，每天2組，避免關節粘連。4.輔助器具應用膝關節OA患者可使用護膝、楔形鞋墊（內側間隙狹窄者使用外側楔形墊，外側間隙狹窄者使用內側楔形墊），減少關節軟骨磨損；中重度患者可使用手杖、腋杖輔助行走，減輕關節負重；手關節OA患者可使用加粗手柄的餐具、工具，減少關節受力。（三）西醫藥物治療1.局部外用藥物適用于K-L分級Ⅰ~Ⅱ級、疼痛癥狀較輕的患者，優先選擇非甾體類抗炎藥（NSAIDs）外用制劑，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏、洛索洛芬鈉貼劑等，每次涂抹/貼敷于疼痛部位，每天2~3次，療程2~4周，局部用藥可使藥物直接作用于病變部位，胃腸道不良反應發生率較口服用藥降低60%~70%，偶見局部皮膚瘙癢、紅斑等過敏反應，停藥后可緩解。2.口服藥物NSAIDs類藥物：為OA疼痛緩解的一線用藥，適用于中重度疼痛、外用藥物效果不佳的患者。常用藥物包括塞來昔布（200mg/次，每天1次）、依托考昔（60mg/次，每天1次）、美洛昔康（15mg/次，每天1次）等選擇性COX-2抑制劑，以及布洛芬（0.3~0.6g/次，每天2次）、雙氯芬酸鈉（75mg/次，每天1~2次）等非選擇性COX抑制劑。用藥前需評估胃腸道、心血管風險：有消化道潰瘍史、幽門螺桿菌陽性患者優先選擇選擇性COX-2抑制劑，必要時聯合質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/天）保護胃黏膜；嚴重心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者禁用NSAIDs類藥物。用藥療程不超過4周，避免長期大劑量使用。鎮痛藥：NSAIDs類藥物不耐受或禁忌的患者，可使用對乙酰氨基酚，每日劑量不超過2g，療程不超過2周，避免與其他含對乙酰氨基酚的復方感冒藥聯用，防止肝損傷。重度疼痛短期緩解可使用曲馬多（50~100mg/次，每天2~3次），療程不超過2周，不良反應包括頭暈、惡心、嗜睡，長期使用存在成癮風險，不推薦常規使用。改善病情類藥物（DMOADs）：氨基葡萄糖：適用于早中期OA患者，硫酸氨基葡萄糖1500mg/天，分2~3次口服，連續服用3個月以上，可改善軟骨代謝，緩解輕度疼痛，延緩關節間隙狹窄進展，不良反應輕微，偶見輕度胃腸道不適。雙醋瑞因：50mg/次，每天2次，餐后服用，療程3~6個月，通過抑制白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子活性，減輕滑膜炎癥，改善關節功能，常見不良反應為輕度腹瀉，用藥前2周可減半劑量服用，多數患者可耐受。抗骨質疏松藥物：合并骨質疏松的OA患者，可聯合使用鈣劑（元素鈣1000~1200mg/天）、維生素D（800~1000IU/天），重度骨質疏松患者加用雙膦酸鹽類藥物（如阿侖膦酸鈉70mg/周），可改善軟骨下骨骨代謝，減緩OA進展。3.關節腔注射藥物玻璃酸鈉：適用于K-L分級Ⅱ~Ⅲ級、常規口服藥物效果不佳的患者，每周注射1次，每次2~2.5mL，3~5次為1個療程，可潤滑關節、保護軟骨、緩解疼痛，療效可維持6~12個月，注射后24小時內避免針孔沾水，減少關節活動，不良反應發生率<1%，主要為局部輕度腫脹、疼痛，1~2天可自行緩解。糖皮質激素：適用于OA急性發作期伴關節明顯腫脹、積液、疼痛劇烈的患者，關節腔內注射復方倍他米松1mL或曲安奈德40mg，每年注射不超過2次，兩次間隔至少3個月，長期反復注射可加速軟骨退變，禁止作為常規用藥使用。富血小板血漿（PRP）：適用于早中期OA患者，通過離心自體血獲取高濃度血小板，注射入關節腔，釋放生長因子促進軟骨修復，每次注射4~5mL，每2~3周注射1次，2~3次為1個療程，療效可維持12~18個月，安全性良好，無明顯不良反應。（四）中醫辨證論治1.內治法肝腎虧虛證：治以補益肝腎、強筋健骨，方用獨活寄生湯加減：獨活15g、桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g、細辛3g、秦艽10g、茯苓12g、肉桂6g、防風10g、川芎10g、黨參12g、甘草6g、當歸12g、白芍12g、熟地黃15g。偏陽虛者加淫羊藿10g、巴戟天10g；偏陰虛者加女貞子10g、墨旱蓮10g。中成藥可選用金天格膠囊（3粒/次，每天3次）、仙靈骨葆膠囊（3粒/次，每天2次）、壯骨關節丸（6g/次，每天2次）。風寒濕痹證：治以祛風散寒、除濕通絡，方用蠲痹湯加減：羌活12g、獨活12g、桂枝10g、秦艽10g、當歸12g、川芎10g、海風藤15g、桑枝15g、乳香6g、木香10g、甘草6g。寒邪偏勝者加制川烏3g（先煎）、麻黃6g；濕邪偏勝者加蒼術12g、薏苡仁15g。中成藥可選用風濕骨痛膠囊（2~4粒/次，每天2次）、追風透骨丸（6g/次，每天2次）。濕熱痹阻證：治以清熱利濕、通絡止痛，方用四妙散加減：蒼術12g、黃柏12g、牛膝12g、薏苡仁20g、忍冬藤15g、絡石藤15g、土茯苓15g、赤芍12g、防己10g、甘草6g。熱甚者加生石膏20g、知母10g；關節腫脹明顯者加澤瀉12g、豬苓10g。中成藥可選用四妙丸（6g/次，每天2次）、濕熱痹顆粒（1袋/次，每天3次）。痰瘀痹阻證：治以化痰祛瘀、通絡止痛，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減：桃仁10g、紅花10g、當歸12g、川芎10g、秦艽10g、羌活10g、沒藥6g、五靈脂10g、香附10g、牛膝12g、地龍10g、半夏10g、茯苓12g、陳皮10g、甘草6g。疼痛明顯者加全蝎3g、蜈蚣1條；關節畸形者加炮山甲6g、白芥子10g。中成藥可選用瘀血痹膠囊（6粒/次，每天3次）、小活絡丸（1丸/次，每天2次）。氣血兩虛證：治以益氣養血、舒筋活絡，方用八珍湯加減：黨參15g、白術12g、茯苓12g、甘草6g、當歸12g、川芎10g、白芍12g、熟地黃15g、雞血藤15g、桑寄生15g、木瓜10g。氣虛明顯者加黃芪20g、升麻6g；血虛明顯者加阿膠10g（烊化）、何首烏15g。中成藥可選用八珍顆粒（1袋/次，每天2次）、補中益氣丸（9g/次，每天2次）。以上湯劑每日1劑，水煎取汁400mL，分早晚溫服，4周為1個療程，可根據患者病情調整療程。中成藥需辨證選用，避免長期超劑量服用，肝腎功能不全患者用藥期間需定期監測肝腎功能。2.外治法中藥熏洗：適用于無皮膚破損、非急性紅腫熱痛的OA患者，藥用伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮30g、艾葉20g、紅花15g、花椒10g、獨活20g、威靈仙20g，加水2000mL煎煮20分鐘，取藥液熏蒸患處，待溫度降至40℃左右時浸洗或濕敷，每次20~30分鐘，每天1~2次，每劑藥可重復使用2天，10天為1個療程。濕熱痹阻證患者可加黃柏20g、大黃20g，減少艾葉、花椒用量。中藥貼敷：辨證選用通絡止痛類中藥貼膏，如消痛貼膏、云南白藥膏、麝香追風膏等，貼敷于疼痛部位，每次1貼，每天1次，每次貼敷時間不超過12小時，避免皮膚過敏，孕婦禁用。針灸治療：體針：膝關節OA取內膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、阿是穴；髖關節OA取環跳、居髎、秩邊、承扶、陽陵泉；手關節OA取合谷、外關、八邪、阿是穴。常規消毒后毫針直刺，平補平瀉手法，留針20~30分鐘，每天1次，10次為1個療程。艾灸：適用于風寒濕痹證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證患者，取上述穴位用艾條懸灸或溫針灸，每次15~20分鐘，每天1次，10次為1個療程，濕熱痹阻證患者禁用艾灸。電針：在體針基礎上連接電針儀，采用疏密波，強度以患者耐受為度，留針20分鐘，每天1次，10次為1個療程，可增強止痛效果。推拿治療：患者取舒適體位，通過按揉、?法、點按、彈撥等手法放松關節周圍肌肉，點按穴位緩解疼痛，被動活動關節改善活動度，每次20~30分鐘，每周3次，10次為1個療程，關節重度畸形、急性腫脹期患者禁用推拿手法。針刀治療：適用于關節周圍肌肉肌腱粘連、痛點明確的患者，在痛點處常規消毒后行針刀松解，剝離粘連組織，減輕張力，每7~10天治療1次，2~3次為1個療程，需嚴格掌握適應證，避免損傷神經、血管。（五）物理治療常用治療方法包括：1.熱療：如紅外線照射、蠟療、熱敷等，可促進局部血液循環，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，每次20分鐘，每天1~2次，適用于非急性紅腫期患者。2.冷療：如冰袋冷敷，適用于OA急性發作期關節紅腫熱痛患者，每次10~15分鐘，每天2~3次，可減輕腫脹、緩解疼痛。3.經皮神經電刺激（TENS）：通過低頻電流刺激神經，抑制疼痛信號傳導，每次20~30分鐘，每天1~2次，10天為1個療程，鎮痛有效率可達70%~80%。4.超聲波治療：頻率1~3MHz，強度0.5~1.5W/cm2，每次15分鐘，每天1次，可促進局部代謝，改善軟骨營養，緩解疼痛。5.沖擊波治療：適用于早中期膝關節OA患者，壓力0.1~0.3mJ/mm2，每次沖擊2000~3000次，每周1次，3~5次為1個療程，可減輕疼痛，改善關節功能。（六）手術治療1.手術指征K-L分級Ⅳ級、經規范內科保守治療3個月以上仍有明顯疼痛、關節功能嚴重受限、影響日常工作生活的患者，可評估手術治療。2.手術方式選擇關節鏡清理術：適用于合并關節游離體、半月板撕裂、滑膜增生明顯的早中期OA患者，通過關節鏡下清理游離體、修整撕裂半月板、切除增生滑膜，緩解疼痛、改善關節功能，創傷小、恢復快，術后2~3天可下床活動。截骨矯形術：適用于膝關節單間室病變、力線明顯異常（膝內翻/膝外翻>5°）、相對年輕（<65歲）、活動需求較高的患者，通過脛骨高位截骨或股骨遠端截骨矯正力線，減輕病變側關節間隙壓力，延緩病情進展，保留自身關節。關節置換術：包括單髁置換術和全關節置換術，是重度OA的終極治療方式。單髁置換術適用于膝關節單純內側或外側間室病變、交叉韌帶功能完好的患者；全關節置換術適用于多間室病變、關節畸形明顯的患者，術后10年假體生存率可達90%~95%，可有效緩解疼痛、矯正畸形、恢復關節功能。關節融合術：適用于關節置換失敗、嚴重感染、全身情況不耐受大手術的患者，可緩解疼痛，但會喪失關節活動功能，僅作為補救性手術選擇。3.術后中西醫結合康復術后1~3天：口服活血化瘀類中藥（如桃紅四物湯加減）促進腫脹消退，配合踝泵運動、肌肉等長收縮訓練，預防深靜脈血栓。術后4~14天：針灸、中