病歷質(zhì)量管理制度匯編范文

病歷質(zhì)量管理制度

5匚編

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病歷質(zhì)量管理制度

一、病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)

告單、病理報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。

二、病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護(hù)人員。

三、病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)

責(zé)自查30%出院病歷，做到有問題及時(shí)糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，

把關(guān)在院病歷書寫的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機(jī)抽查歸檔病

歷，不少于總出院人數(shù)的30%。

4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，定期抽查歸檔病歷，總

結(jié)存在問題，制定整改方案。

四、出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書寫

及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼。

五、醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)在架病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院

醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家、住院總對(duì)病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查。

六、每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總，對(duì)優(yōu)秀病歷予以表揚(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)

勵(lì)。對(duì)不合格病歷予以批評(píng)并一定的罰款。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求:

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1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)

范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得

涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具

體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必

須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未

經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本

人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得

直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳

見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科

主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份

病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的

病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后

48小時(shí)內(nèi)完成。科主任必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病

歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄

病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)

生（三級(jí)查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分

析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、

分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)

當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以

下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)

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字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法

去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不

良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽

字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患

者，可味用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程

錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其它要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病

歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（），病歷量化考核＞90分為合格病歷，＜90分

為不合格病歷。

2、對(duì)于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰

額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人

獎(jiǎng)懲依據(jù)。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求:

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（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、

用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅

筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外

文原名。約物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉J文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾

病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。

（六）日期和時(shí)間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4[SX（）20[]am

LSX]]或5pm。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單

均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作

單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診

斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情

如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

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（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或

“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)

診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷

用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全

名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時(shí).，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住

院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或傳

接等內(nèi)容。

（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記

錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職

業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人

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生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小

結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后

24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允

許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，

術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間叮

由科主任酌情規(guī)定。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)

下進(jìn)行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。

修改住院病歷應(yīng)用紇墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六

處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明：

一、基本要求

（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目

填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（）286號(hào)）執(zhí)行。

（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電

子簽名。

（三）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄

目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫

a，，

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（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。當(dāng)前按照全國統(tǒng)一的

ICD-10編碼執(zhí)行。

（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別

類別增加具體項(xiàng)目。

二、部分項(xiàng)目填寫說明

（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼當(dāng)前按照WS218-衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位

檢驗(yàn)碼組成。

（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.

全自費(fèi)；8.其它社會(huì)保險(xiǎn)；9.其它。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫

相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其它社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)

填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別

碼或暫不填寫。

（四）"第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。

（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則

上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。

（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年

齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按

照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，

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分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月''代表患兒

實(shí)定年齡為2個(gè)月又15天。

（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第。天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫

“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、

“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得

的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要

求精確到10克。

（A）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。

（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。

（+）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其它特殊原因無法采集者外，住院

患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。

（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》

（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人

員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍

人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.

其它。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。

（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；

3.喪偶；4.離婚；9.其它。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉

伯?dāng)?shù)字。

（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。

（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。

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（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)

系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女,4.孫子、孫女

或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.

其它。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人

員，統(tǒng)一使用“其它”，棄可附加說明，如：同事。

（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診

診療后入院，或經(jīng)由其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其它途徑入院。

（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”轉(zhuǎn)接表示。

（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：6月12日

入院，6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在

住院證上填寫的門（急）診診斷。

（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢

查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最

終診斷。

1.主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最

多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治

療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2.其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷，包括

并發(fā)癥和合并癥。

（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”

與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為:

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1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診

斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入

院治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)

病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷

為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳

腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷

明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝

炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏

期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條

目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒

的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不能夠籠

統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。

（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)

中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。

（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明

確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡

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原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫。

（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資

料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；

2.B；3.0；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也

未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填

寫。

（二十八）簽名。

1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師

和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案

首頁中“科主任”欄簽名能夠由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其它級(jí)別的醫(yī)院必須由

科主任親自簽名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。

2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)

任護(hù)士。

3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。

5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。

6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

（二十九）手術(shù)及操作編碼：當(dāng)前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)

行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)

（）18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,

手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：

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1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通

手術(shù)；

2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定

技術(shù)難度的手術(shù)；

3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手

術(shù)；

4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性

操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和噪

作名稱。

（三十二）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫:

切口

切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵

分組

0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

1/甲無菌切口/切口愈合良好

1/乙無菌切口/切口愈合欠佳

I類切口

I/丙無菌切口/切口化膿

I/其它無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定

H/甲沾染切口/切口愈合良好

n/乙沾染切口/切口愈合欠佳

II類切口

I"丙沾染切口/切口化膿

H/其它沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定

川/甲感染切口/切口愈合良好

111/乙感染切口/切口欠佳

IH類切口

10/丙感染切口/切口化膿

IH/其它感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定

1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃

腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

2.愈合等級(jí)“其它”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無

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需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如

全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯

數(shù)字。主要包括：

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出

院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)

療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)

患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于

統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要

填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

4.北醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：

患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)

務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其它情況。

（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31

天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，

如：進(jìn)行二次手術(shù)。

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（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合

計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。

只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。

（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有

費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不

填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，

應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。

住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：

1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。

（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)

用。

（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、

重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。

（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。

（4）其它費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理

費(fèi)等。

2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用

（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。

（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。

（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢

查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢杳費(fèi)用，

（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其它用于診斷的各種檢查項(xiàng)目

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費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。

3.治療類：

（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)

用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療

指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射

治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包

括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。

4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。

5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用c

6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。

（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含

于“西藥費(fèi)”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。

（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以

中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。

（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要

由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨，、器官等）和礦物藥

組成。

8.血液和血液制品類：

（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全

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血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收

費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。

（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。

（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。

（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。

（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。

9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服

務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的

耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其它治療和

康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治

療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”噪

作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次

性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)

用材料費(fèi)用。

（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)

所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

10.其它類：

其它費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。

六、入院記錄書寫要求:

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（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾

病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)

內(nèi)完成。

（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體

格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的

陽性及陰性資料必須具備。

七、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處

方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷

和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院

前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從

略.但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次

入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記

錄。

八、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

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（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院

醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

九、病歷中其它記錄的書寫要求：

（-）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)

師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷

和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病

程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的

分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治

療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷

的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每

1?2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡

化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，

均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，

階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)

診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或

業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各

項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況、

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出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病

歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過

外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班

醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄

及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月

內(nèi)完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1＞每年至少書寫住院病歷60份；甲級(jí)病歷率290%；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審

閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時(shí)間＜1年，可按月

計(jì)算，但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號(hào)登記在下發(fā)的登記本上，每月5號(hào)前上交月相關(guān)資料

到醫(yī)教管理處匯總。

處方評(píng)價(jià)制度

1、處方的一般項(xiàng)目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修

改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“臺(tái)一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第

7?12款。

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3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使

用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其它要求必須符合“臺(tái)一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的

要求。

5、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見“臺(tái)一醫(yī)門診（病房）處方檢查評(píng)分表

（試行）"，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰

竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、

冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，

處方不超過一個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分?jǐn)?shù)295分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月

獎(jiǎng)10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)20?50元/份。

8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對(duì)不合格處方實(shí)行登記制，對(duì)于存在

問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。

病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法

為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的

安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的

基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間一一行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核，辦法如

下：

一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目

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（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)

1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。

2、醫(yī)囑開列時(shí)間。

3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。

4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

5、醫(yī)囑修改時(shí)間。

6、病程記錄時(shí)間。

7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。

9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。

10、與家屬溝通的具體時(shí)間。

11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。

12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。

以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)

⑴開列時(shí)間及簽名確切清楚。

⑵醫(yī)囑符合治療原則。

⑶符合書寫規(guī)范。

⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

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⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)

劃。

⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)

的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。

（4）實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制的須記錄二級(jí)醫(yī)生分析意見。

⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的

記錄。

⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。

⑺對(duì)■各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

（8）48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體

征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。

⑩出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。

（1D有與病人及家屬溝通的記錄。

?各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

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1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或

其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室

獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限下月抽查時(shí)。

3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。

4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實(shí)《病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病

歷質(zhì)量，特別是病歷書寫質(zhì)量，對(duì)本院現(xiàn)病歷書寫實(shí)行二級(jí)考核：

一、考核目的：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)

技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為標(biāo)準(zhǔn)

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對(duì)本科出院病歷書寫進(jìn)行考核，抽查本科本月出院病

歷總量的10%,分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對(duì)各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核，隨機(jī)抽查各科室病

歷5?10份，歸檔病歷15?20份，每季考評(píng)一次；將分析意見和整改意見

匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報(bào)告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科

室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）。

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3、發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)

行。

病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護(hù)理過

程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文

書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運(yùn)

行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重

要舉措。

一.運(yùn)行病歷評(píng)審

運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨

床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，

有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新

療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容

主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入

手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、

會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制

度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心

制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)

范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是

否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)

病人、糾紛病人的管理等7個(gè)方面。

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對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)

量抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川

省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

在分管院長帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，

抽查各臨床科室、門急診運(yùn)行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2

份。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書》中，每

一位檢杳人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)

量檢查書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。

每月，由質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整

改意見。對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并

將結(jié)果報(bào)各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷

的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反

饋單》交質(zhì)控科匯總。

二.出院病歷評(píng)審

1.每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科，質(zhì)控科按名單在

病案室接手病歷，每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評(píng)審，盡可能抽取全部

死亡病歷。

2.從12月起，每月抽評(píng)一次，由質(zhì)控科派專人評(píng)審。

3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按《病歷書寫基本規(guī)范》、四川省病案質(zhì)控中心的《病歷

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。

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4.評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真填寫《住院病歷

質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》。

5.評(píng)審人員工作程序：

(1)對(duì)照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目，

經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷

的病歷，直接登記、傳送給質(zhì)控科.

(2)對(duì)除上述第⑴款外的其它病歷，監(jiān)查人員應(yīng)對(duì)照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐

項(xiàng)監(jiān)查，對(duì)病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對(duì)應(yīng)的序號(hào)逐一填寫在《住院病歷質(zhì)

量監(jiān)查評(píng)審表》中，評(píng)審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》一并

送達(dá)質(zhì)控科。

6.質(zhì)控科復(fù)核審查：

(1)對(duì)一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的

病歷，質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。

(2)對(duì)打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬

實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷的結(jié)論。

7.每月，質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評(píng)

價(jià)、提出整改意見，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按

《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培

訓(xùn)，提出限期整改。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。

三.病歷質(zhì)量展評(píng)

1、在分管院長指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。

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2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果，對(duì)平時(shí)病歷書寫較好的人

員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。

3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u(píng)專家，作為評(píng)委。

4、組織評(píng)審專家進(jìn)一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和

《病歷書寫基本規(guī)范》。

5、由評(píng)委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評(píng)病歷，并根據(jù)評(píng)審情況對(duì)病歷書寫人

員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。

6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場匯總投票結(jié)果，按每個(gè)項(xiàng)目得票多少，“優(yōu)

秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、

“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。

7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，再報(bào)給政工科，年終

作為醫(yī)院病歷書寫先進(jìn)個(gè)人予以表彰。

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全

程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行

臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷

書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

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1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量

甲級(jí)率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病

歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包

括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診

斷王確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病

歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其它各級(jí)醫(yī)師能夠參照住院醫(yī)

師的方式進(jìn)行登記。

2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表

對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核

實(shí)備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在

案。

5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘

任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。

（三）處罰細(xì)則:

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凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同

時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年

內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)

一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其

職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和

聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣

300元。

3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其

職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)

金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一

份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

5、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)

結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人（經(jīng)治醫(yī)師）

1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4,術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

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6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)

完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

1、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，

記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1、主訴表示嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白（醫(yī)師填寫部分）

6、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄（包含轉(zhuǎn)入記錄）

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

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10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知

書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉

記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其它病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周

內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手

術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要

時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科

批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老

住院號(hào)）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷

一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)

醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

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7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情

鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、

統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室

或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)

科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷（報(bào)

告單）形式，指出存在問題的病歷（報(bào)告單），指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，

以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括

臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)

理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師（包括高、中、初醫(yī)師）職稱晉升

掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相

應(yīng)的紀(jì)律處分。

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7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科

室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室（二級(jí)）出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)（包括病歷書寫中主要存在

問題及整改措施）；

3、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；

4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題（如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)

不上），納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比

較，如評(píng)分相差率超出3%比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科

檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、

CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其它所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書:

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（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心

電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)〔HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試

驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、

CT、MRk胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其它所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝

腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)

（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能

等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處

理。

病歷保管制度

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一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急

診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。

二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將

收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出

院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主

觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、

竊取病歷。

五、病歷在科室、住院處［醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制

度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí);

應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外「其它任

何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過10份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)

醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，

借閱最長時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得她人代借、轉(zhuǎn)借。