婦產科護士晚夜班交班記錄范文

婦產科護士晚夜班交班記錄范文交接班時間：2023年10月27日08:00交班類別：晚夜班集體大交班交班人員：值班護士李華、助產士王敏接班人員：白班責任護士張偉、助產士劉芳、護士長陳靜病房情況：婦產科一病區（產科+婦科混合病區）在院人數：42人入院人數：3人出院人數：2人手術人數：1人（急診剖宮產）分娩人數：2人（自然分娩1人，剖宮產1人）病危人數：1人病重人數：2人特殊治療：硫酸鎂靜滴3人，胰島素泵控制血糖1人，深靜脈置管2人一、晚夜班病區總體動態與概況本班次（10月26日20:00至10月27日08:00）共接診急診入院患者3人，其中2人為急診待產，1人為異位妊娠破裂出血急診術后。病區整體運行平穩，但夜間危重癥護理任務較重。重點監測對象包括03床重度子癇前期術后患者、05床妊娠合并糖尿病患者及12床產后出血高危產婦。夜間護理巡視嚴格執行分級護理制度，一級護理患者每小時巡視一次，二級護理患者每兩小時巡視一次。夜間環境安靜，患者休息質量總體尚可，但05床及15床因疼痛及宮縮頻繁，睡眠較差，已給予對癥處理及心理疏導。所有在院患者生命體征基本平穩，無跌倒、墜床、壓瘡及管路滑脫等不良事件發生。新生兒科醫生已對兩名新生兒進行查房，目前新生兒情況穩定。二、重點患者詳細交班（產科方向）1.03床-王某-術后第1天-重度子癇前期（剖宮產術后）患者診斷：1.G1P0，孕39周+2，LOA，剖宮產術后。2.重度子癇前期。3.胎兒窘迫。當前病情與體征：患者神志清楚，精神略萎靡，自訴切口疼痛可耐受，無頭痛、眼花、視物模糊，無胸悶氣促。生命體征：T:37.2℃，P:82次/分，R:18次/分，BP:145/95mmHg（波動在140-150/90-95mmHg之間），SPO2:98%。切口與引流：腹部切口敷料干燥，無滲血滲液。宮底臍下2指，質硬，輪廓清晰，惡露色暗紅、量中、無血塊。保留尿管通暢，尿色清，昨日24小時出入量：入量3200ml，出量2800ml（含尿量2100ml）。水腫情況：雙下肢水腫（++），經休息后未消退。治療與護理重點：1.硫酸鎂治療：繼續給予硫酸鎂解痙降壓治療，現泵速為1.5g/小時。夜班期間（02:00）患者出現膝腱反射減弱，呼吸16次/分，尿量30ml/h，立即報告值班醫生，遵醫囑將硫酸鎂泵速調至1.0g/小時，并給予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml備用（未推注）。處理后01:00復測膝腱反射恢復正常，呼吸18次/分，尿量增至60ml/h。2.血壓監測：嚴格執行Q4h血壓監測，夜間最高血壓150/98mmHg，最低血壓132/85mmHg。未追加降壓藥物。3.防靜脈血栓（DVT）：患者因子癇前期臥床，屬血栓高危人群，已指導家屬協助患者進行雙下肢氣壓泵治療，每日2次，每次30分鐘，并指導踝泵運動。4.心理護理：患者因病情較重，情緒焦慮，擔心母乳喂養問題。已向其解釋病情控制良好，暫不宜母乳喂養，需集中休息，配合治療，患者情緒逐漸平穩。下班重點關注：1.嚴密監測血壓變化，防止子癇抽搐。2.觀察硫酸鎂毒性反應（膝腱反射、呼吸、尿量）。3.觀察產后出血情況及子宮復舊情況。2.05床-李某-待產-妊娠期糖尿病（GDM）患者診斷：1.G2P1，孕38周+5，LOA，待產。2.妊娠期糖尿病。3.羊水過少。當前病情與體征：患者自述感下腹不規則脹痛，無陰道流血流液。自測胎動正常。生命體征：T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:115/75mmHg，SPO2:99%。產科檢查：宮高32cm，腹圍94cm，胎位LOA，胎心145次/分，規律。宮縮20-25秒/5-6分鐘，強度弱。宮頸管消退80%，宮口開大1cm，S-1，胎膜未破。血糖監測：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L（睡前22:00測得）。治療與護理重點：1.血糖管理：遵醫囑給予胰島素泵皮下注射，基礎率0.8U/h，大劑量未追加。夜班期間監測血糖4次（0:00,03:00,06:00），分別為5.6,5.2,6.1mmol/L，控制在目標范圍內。2.胎心監護（NST）：23:00行NST檢查，反應型，有加速。因羊水過少，囑其左側臥位，自數胎動，如有異常隨時呼叫。3.飲食指導：告知患者夜間若饑餓可適量進食低糖餅干，避免低血糖發生。4.產程觀察：目前處于潛伏期，宮縮弱，囑產婦注意休息，保存體力。下班重點關注：1.嚴密監測血糖變化，警惕低血糖或酮癥酸中毒。2.密切觀察產程進展，特別是宮縮強度及胎心變化，警惕急性胎兒窘迫。3.做好新生兒低血糖監測準備。3.12床-張某-產后第2天-產后出血高危因素患者診斷：1.G3P2，孕40周，自然分娩。2.產后出血（已糾正）。3.軟產道裂傷（II度會陰裂傷縫合術后）。當前病情與體征：患者面色紅潤，自訴會陰傷口疼痛，評分為4分（NRS），可自行下床活動。生命體征：T:37.5℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。專科情況：子宮底臍下3指，質硬。惡露色鮮紅，量較昨日明顯減少，約50ml/h。會陰傷口敷料干燥，無滲血。雙側乳房充盈，皮溫高，訴脹痛，乳汁分泌量少，嬰兒吸吮尚可。治療與護理重點：1.出血觀察：夜間02:00惡露顏色轉為淡紅色，量中等。重點按壓宮底，排出積血，促進子宮收縮。無血塊排出。2.會陰護理：每日會陰擦洗2次，囑患者保持會陰清潔，使用消毒會陰墊。觀察傷口有無紅腫硬結。3.母乳喂養指導：患者乳房脹痛明顯，已指導熱敷、按摩后協助嬰兒吸吮，并指導手工擠奶，疏通乳腺管。夜班期間成功擠出初奶約20ml。下班重點關注：1.繼續觀察晚期產后出血征象。2.加強乳房護理，預防乳腺炎。3.會陰傷口愈合情況。三、重點患者詳細交班（婦科方向）1.15床-陳某-術后第0天-異位妊娠破裂（腹腔鏡下患側輸卵管切除術）患者診斷：1.輸卵管妊娠（壺腹部破裂）。2.失血性貧血（中度）。3.腹腔鏡下輸卵管切除術后。當前病情與體征：患者術后返回病房，全麻已清醒，精神萎靡，訴切口疼痛及肩部酸痛（CO2氣腹反應），自訴疼痛評分6分。生命體征：T:36.5℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:105/65mmHg，SPO2:96%（鼻導管吸氧2L/min）。管路情況：留置頸內靜脈置管通暢，敷料固定良好；留置尿管通暢，尿色淡黃；腹腔引流管通暢，引流出血性液體約30ml。治療與護理重點：1.術后復蘇護理：去枕平臥6小時，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。02:00患者生命體征平穩，改為低枕臥位。2.疼痛管理：因患者疼痛明顯，遵醫囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈推注，30分鐘后復測疼痛評分3分，患者入睡。3.出血觀察：重點觀察腹腔引流液顏色及量。03:00引流液為淡紅色，量約10ml；06:00引流液為淡黃色，量約5ml。無活動性出血征象。4.靜脈通路：頸內靜脈置管處無紅腫，輸液通暢，目前正在輸注復方氯化鈉注射液及頭孢呋辛鈉抗炎治療。下班重點關注：1.監測生命體征，特別是血壓變化，警惕內出血。2.觀察引流液顏色、性質和量。3.觀察穿刺點（氣腹孔）及頸內靜脈置管處有無滲血。4.促進胃腸功能恢復（術后6小時可進流食，注意腹脹情況）。四、新生兒護理專項交班新生兒A（03床王某之子）：一般情況：男，早產兒（35周+2），體重2350g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。現狀：早產兒外貌，皮膚紅潤，呼吸平穩，RR55次/分。已轉入新生兒科觀察，暫不在母嬰同室。產婦已知曉情況。新生兒B（12床張某之女）：一般情況：足月兒，體重3300g，外觀無畸形。現狀：母嬰同室。生后已接種乙肝疫苗、卡介針。維生素K11mg已肌注。觀察重點：夜間01:00患兒哭鬧明顯，測體溫37.8℃，查體未見明顯皮疹及感染灶，考慮可能是包裹過厚或饑餓，指導喂奶后松解包被，30分鐘后復測體溫37.2℃，患兒安靜入睡。目前面色紅潤，吸吮力強，臍帶殘端無滲血，已用碘伏消毒2次。小便已解，色清，量中；胎便已排，墨綠色，粘稠。五、夜間護理事件與處置記錄時間：22:15事件：18床產婦（經產婦）自述陰道有較多液體流出。處置：立即聽診胎心，胎心正常（140次/分）。行PH試紙測試，變藍，確認胎膜早破。立即報告值班醫生。囑產婦臥床休息，抬高臀部，給予吸氧，監測胎心。遵醫囑急查血常規及CRP，并準備接生物品。目前宮縮不規律，宮口未開，繼續觀察產程進展。時間：00:30事件：巡視病房時發現07床患者（子宮肌瘤術后）家屬在病房使用大功率電火鍋。處置：立即制止，向家屬講解醫院消防安全規定及用電安全知識，指出病房禁用大功率電器。家屬表示理解并已收起電器。已在護理記錄單上備注，并告知白班護士加強宣教。時間：03:45事件：25床患者（先兆早產）訴宮縮頻繁，難以忍受。處置：立即查看，宮縮30秒/2-3分鐘，強度中。聽診胎心正常。報告醫生后，遵醫囑給予阿托西班注射液靜脈滴注抑制宮縮。用藥后30分鐘復測，宮縮減弱為15/5-6分鐘，患者訴疼痛減輕，已入睡。時間：05:50事件：護士站呼叫鈴響起，09床家屬訴產婦頭暈。處置：立即推車至床旁，測BP85/55mmHg，P100次/分。患者面色蒼白，詢問得知產婦起床解小便后未進食，且昨日有輕度貧血。立即協助產婦平臥，給予快速靜脈滴注平衡鹽液，并囑進食糖水。06:10復測BP100/65mmHg，癥狀緩解，囑家屬加強陪護，起床動作放緩。六、醫囑執行與特殊用藥核對長期醫囑執行情況：1.抗生素：全病區抗生素均按時輸注，無配伍禁忌。03床頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2gbid已執行（22:00）。2.宮縮劑：12床、18床縮宮素10u靜滴維持中，滴速根據宮縮調節，目前滴速平穩。3.解痙降壓藥：03床硫酸鎂25g加入5%GS500ml靜滴，泵速1.0g/h，執行無誤。臨時醫囑執行情況：1.22:0003床急查血氣分析，結果回報pH7.35，PCO242mmHg，PO288mmHg，BE-2mmol/L，已報告醫生。2.23:3015床抽血查血常規、凝血功能，標本已送檢。3.04:0005床血糖5.2mmol/L，已記錄。特殊藥物核對：高危藥品：硫酸鎂、胰島素、10%氯化鉀注射液均已雙人核對，并在輸液卡上簽字。床頭掛有“防外滲”及“特殊藥物”警示標識。急救藥品：毒麻藥柜已清點，基數相符，無過期。七、病區環境與物資管理環境管理：病區地面清潔干燥，無障礙物，防跌倒標識醒目。治療室、換藥室、處置室紫外線燈管已累計使用時間記錄，本班次（00:00-01:00）已行空氣消毒，登記本已簽字。各室醫療廢物分類放置，黃色垃圾桶加蓋，無滿溢。物資設備：搶救車：處于封條完好狀態，有效期至2023-11-05。除顫儀：插電狀態，儀器自檢正常，電極片有效期至2024-01-10。胎心監護儀：共5臺，本班次使用3臺，完好率100%。探頭耦合劑已補充。輸液泵/微量泵：共8臺，本班次使用6臺，均運行正常，無報警遺留。中心供氧及負壓吸引：壓力表讀數正常，備用氧氣筒滿氣，壓力表指針在紅區范圍內。八、潛在風險與下一班建議1.03床子癇前期患者：雖然目前病情穩定，但血壓仍有波動，且使用了硫酸鎂，白班需繼續警惕鎂中毒及產后子癇的發生，特別是抽搐風險。建議復查血鎂濃度。