醫(yī)保基金自查自糾指南2026

醫(yī)保基金自查自糾指南01CONTENTS020304組建自查小組核心自查環(huán)節(jié)自查四要點(diǎn)落實(shí)四項(xiàng)工作組建自查小組跨部門協(xié)同組建專業(yè)自查小組建立跨部門溝通與信息互通機(jī)制依托信息部門技術(shù)支撐提升協(xié)同效率由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、護(hù)理、信息、財(cái)務(wù)、藥學(xué)、設(shè)備、檢驗(yàn)等多部門聯(lián)合組成工作小組，明確職責(zé)分工，確保從診療規(guī)范到費(fèi)用核算、從數(shù)據(jù)篩查到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有專業(yè)力量參與，避免單打獨(dú)斗導(dǎo)致的疏漏。自查自糾需打破部門壁壘，建立定期溝通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息共享與責(zé)任共擔(dān)。通過聯(lián)合會(huì)議、數(shù)據(jù)對(duì)接等方式，確保病案審核、費(fèi)用審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查等環(huán)節(jié)無縫銜接，提升整體自查效率與準(zhǔn)確性。信息科主導(dǎo)數(shù)據(jù)篩查，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保等部門制定篩查規(guī)則，對(duì)全院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過技術(shù)手段識(shí)別分解住院、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，減少人工遺漏，為其他部門提供精準(zhǔn)核查依據(jù)，實(shí)現(xiàn)多部門高效聯(lián)動(dòng)。多部門聯(lián)合010203明確職責(zé)自查自糾需由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、護(hù)理、信息、財(cái)務(wù)、藥學(xué)、設(shè)備、檢驗(yàn)等多部門聯(lián)合組成工作小組，確保從診療規(guī)范到費(fèi)用核算、數(shù)據(jù)篩查到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有專業(yè)力量參與，避免單一部門疏漏。工作小組需清晰界定各部門責(zé)任，如醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)診療規(guī)范審核，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)費(fèi)用合規(guī)核查，信息部門負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查規(guī)則制定，確保各環(huán)節(jié)責(zé)任到人、流程順暢，形成閉環(huán)管理。為避免“各自為戰(zhàn)”，需建立定期會(huì)議和信息共享機(jī)制，使各部門在病案審核、費(fèi)用審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查等環(huán)節(jié)互通異常清單，協(xié)同研判復(fù)雜問題，提升自查自糾整體效率與準(zhǔn)確性。多部門協(xié)同組建自查小組明確各部門職責(zé)分工建立跨部門溝通機(jī)制010203多部門協(xié)同避免各自為戰(zhàn)借大數(shù)據(jù)之力提升篩查效率優(yōu)先梳理負(fù)面清單緊扣高頻違規(guī)點(diǎn)建立跨部門溝通機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、信息等多科室聯(lián)動(dòng)，避免單打獨(dú)斗導(dǎo)致的疏漏，實(shí)現(xiàn)信息互通、責(zé)任共擔(dān)，保障自查自糾全覆蓋，提升整體合規(guī)效率。依托信息部門技術(shù)，制定篩查規(guī)則對(duì)全院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，重點(diǎn)篩查無指征住院、分解住院、重復(fù)收費(fèi)等問題，減少人工遺漏，提升自查精準(zhǔn)度，確保違規(guī)數(shù)據(jù)無處遁形。各級(jí)醫(yī)保部門發(fā)布的負(fù)面清單是高頻違規(guī)點(diǎn)，需優(yōu)先核查重點(diǎn)關(guān)注。結(jié)合清單逐條核對(duì)，并延伸排查同類項(xiàng)目如康復(fù)治療、檢驗(yàn)類過度檢查，確保不留死角，防止因疏忽導(dǎo)致違規(guī)費(fèi)用遺漏。避免疏漏核心自查環(huán)節(jié)010203病案費(fèi)用審核重點(diǎn)核查無指征住院、降低標(biāo)準(zhǔn)住院等違規(guī)行為，同時(shí)檢查是否存在過度檢查、重復(fù)檢查或關(guān)鍵檢查缺失，確保診療方案從源頭符合規(guī)范，保障醫(yī)保基金合理使用。住院指征與診療合理性審核逐條審核費(fèi)用清單，重點(diǎn)排查重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等10類問題，聯(lián)合信息科制定大數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，杜絕虛假收費(fèi)與違規(guī)計(jì)價(jià)。收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性逐單核查組織醫(yī)務(wù)專家對(duì)存疑病案進(jìn)行專業(yè)論證，重點(diǎn)判定新技術(shù)使用合理性、治療方案合規(guī)性及高值耗材必要性，確保定性準(zhǔn)確，避免因政策理解偏差導(dǎo)致誤判。復(fù)雜病案與違規(guī)判定的專家評(píng)審123現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)檢查重點(diǎn)核查藥品、耗材、試劑的“進(jìn)、銷、存”臺(tái)賬是否清晰、賬實(shí)相符，同時(shí)檢查大型醫(yī)療設(shè)備配置是否符合規(guī)定、使用是否規(guī)范，確保設(shè)備使用與收費(fèi)匹配，避免“用而不收費(fèi)”或“收而不用”。現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)是否存在掛床住院、誘導(dǎo)住院、人證不符等違規(guī)住院行為，以及違規(guī)執(zhí)業(yè)情況，如超范圍執(zhí)業(yè)、無證人員開展診療等，確保醫(yī)療行為符合衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議要求。檢查醫(yī)保日常管理制度是否健全并落實(shí)，是否存在私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的問題，以及藥物臨床試驗(yàn)、臨床研究項(xiàng)目的收費(fèi)與支付管理是否合規(guī)，從制度層面防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。臺(tái)賬與設(shè)備管理核查住院與執(zhí)業(yè)合規(guī)性檢查制度落實(shí)與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算監(jiān)管010203針對(duì)臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目使用的合規(guī)性，由專家評(píng)估其診療價(jià)值與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是否匹配，避免因技術(shù)前沿性導(dǎo)致違規(guī)收費(fèi)或?yàn)E用，確保創(chuàng)新與規(guī)范并重。新技術(shù)新項(xiàng)目合理性評(píng)審對(duì)復(fù)雜病案中診療行為與醫(yī)保政策的模糊地帶，組織專家依據(jù)診療指南和協(xié)議條款進(jìn)行專業(yè)定性，明確是否存在過度治療、分解住院等違規(guī)問題，避免誤判或漏判。疑難病案違規(guī)判定聚焦植入物、高值耗材等成本高昂項(xiàng)目的使用，專家需結(jié)合患者病情、替代方案及循證依據(jù)，判斷使用的必要性與合理性，防止無指征使用或串換收費(fèi)。高值耗材使用必要性論證專家評(píng)審自查四要點(diǎn)由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、護(hù)理、信息、財(cái)務(wù)、藥學(xué)、設(shè)備、檢驗(yàn)等部門共同組成自查小組，明確各部門在病案審核、費(fèi)用核算、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)等環(huán)節(jié)的職責(zé)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有專業(yè)力量參與，避免單打獨(dú)斗導(dǎo)致的疏漏。組建跨部門工作小組，明確職責(zé)分工信息科需結(jié)合病案審核、費(fèi)用審核發(fā)現(xiàn)的異常清單，制定大數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，對(duì)全院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，重點(diǎn)篩查無指征住院、分解住院、重復(fù)收費(fèi)等問題，將技術(shù)手段與人工核查相結(jié)合，減少人工遺漏。信息科主導(dǎo)數(shù)據(jù)篩查，提升協(xié)同效率自查自糾過程中，各部門需定期召開協(xié)調(diào)會(huì)議，互通病案審核、費(fèi)用審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查的異常清單與整改進(jìn)展，確保信息共享、責(zé)任共擔(dān)，防止醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)等部門因信息不對(duì)稱造成重復(fù)勞動(dòng)或漏查。建立跨部門溝通機(jī)制，避免各自為戰(zhàn)多部門協(xié)同大數(shù)據(jù)篩查信息科需結(jié)合病案、費(fèi)用審核結(jié)果，制定精準(zhǔn)篩查規(guī)則，對(duì)全院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確保人工與智能結(jié)合，提升自查效率，減少遺漏。信息科主導(dǎo)制定篩查規(guī)則數(shù)據(jù)篩查聚焦無指征住院、虛假住院、分解住院、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定等高頻問題，通過技術(shù)手段精準(zhǔn)定位，為后續(xù)整改提供依據(jù)。重點(diǎn)篩查七類違規(guī)行為對(duì)數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜存疑病案，需組織專家評(píng)審，結(jié)合診療規(guī)范判定違規(guī)性質(zhì)，確保定性準(zhǔn)確，避免誤判或漏判。數(shù)據(jù)篩查與專家評(píng)審聯(lián)動(dòng)01負(fù)面清單各級(jí)醫(yī)保部門發(fā)布的“負(fù)面清單”是高頻違規(guī)點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)先核查，重點(diǎn)關(guān)注。通過逐條核對(duì)、逐項(xiàng)排查，避免在過度檢查檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏忽，確保自查自糾有的放矢、精準(zhǔn)高效。優(yōu)先核查負(fù)面清單中的高頻違規(guī)點(diǎn)02國(guó)家醫(yī)保部門公布重點(diǎn)領(lǐng)域6大類67條問題清單，各省市補(bǔ)充屬地化清單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需從院部到科室、再到醫(yī)生個(gè)人工作站逐級(jí)梳理醫(yī)囑組套，確保無死角，實(shí)現(xiàn)“逐條核對(duì)、逐項(xiàng)排查”全覆蓋。逐條核對(duì)國(guó)家及省級(jí)問題清單0367條問題清單是“違規(guī)大類”，不能只查示例。如言語能力篩查超支付范圍，需延伸到康復(fù)治療類；如腦癱肢體訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法重復(fù)收費(fèi)，需延伸到偏癱肢體訓(xùn)練，確保同類項(xiàng)目不重復(fù)支付，舉一反三擴(kuò)大成效。延伸排查同類違規(guī)類型落實(shí)四項(xiàng)工作010203醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)照國(guó)家醫(yī)保部門公布的6大類67條問題清單，逐項(xiàng)排查自身是否存在違規(guī)行為，確保不遺漏任何一條，同時(shí)結(jié)合各省市補(bǔ)充的屬地化清單，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、無死角自查。在自查自糾中，必須將“過度檢查檢驗(yàn)”作為高頻違規(guī)點(diǎn)優(yōu)先核查，從院部到科室再到醫(yī)生個(gè)人工作站，層層梳理醫(yī)囑組套，杜絕無指征或重復(fù)檢查項(xiàng)目，確保診療行為合理合規(guī)。從院部管理層到臨床科室，再到醫(yī)生個(gè)人工作站，逐級(jí)審核醫(yī)囑組套中的檢查、治療、用藥項(xiàng)目，剔除過度或重復(fù)內(nèi)容，確保每個(gè)醫(yī)囑環(huán)節(jié)符合醫(yī)保政策與診療規(guī)范，避免疏忽死角。逐條核對(duì)67條問題清單重點(diǎn)排查過度檢查檢驗(yàn)逐級(jí)梳理醫(yī)囑組套對(duì)照清單從言語能力篩查延伸到康復(fù)治療類核查從腦癱肢體訓(xùn)練延伸到偏癱肢體訓(xùn)練核查檢驗(yàn)類過度檢查延伸到常規(guī)傳染病篩查核查不能僅查清單中“言語能力篩查超醫(yī)保支付范圍”的示例，應(yīng)延伸至運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等康復(fù)項(xiàng)目，核查是否違規(guī)對(duì)非器質(zhì)性病變患者收費(fèi)，確保同類問題全面排查。清單中“腦癱肢體訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法重復(fù)收費(fèi)”只是典型，需延伸至偏癱、截癱肢體訓(xùn)練項(xiàng)目，確保同類重復(fù)收費(fèi)問題不再遺漏，實(shí)現(xiàn)同類型違規(guī)全覆蓋。除清單中7條過度檢查問題外，還需排查“輸血四項(xiàng)、傳染病篩查作為入院常規(guī)”等情況，防止無指征的普遍性檢查成為漏網(wǎng)之魚，擴(kuò)大自查成效。舉一反三010203對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的明確違規(guī)費(fèi)用，不得僅停留在記錄層面，必須通過大數(shù)據(jù)篩查全院數(shù)據(jù)，確保違規(guī)金額“清倉見底”，并按要求足額退回醫(yī)保基金，絕不可心存僥幸。核查“同時(shí)開展C-反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白檢查”等違規(guī)問題時(shí)，需精確提取兩項(xiàng)