2026 年多發傷急診急救護理個案分享

急診科護理2026年多發傷急診急救護理個案分享高處墜落致全身多發傷一例護理全流程復盤匯報人急診科護理團隊日期2026年08月07日匯報導覽01個案概覽典型病例呈現，建立臨床認知02急救實戰還原黃金一小時急救全流程03損傷控制手術與復蘇的護理配合04重癥監護凝血管理、并發癥防控與多學科協作05康復回歸從ICU到病房的全程護理個案概覽每一例多發傷都是一場與時間的賽跑從入院評估到初步診斷，還原一例高處墜落多發傷的全貌01個案基本信息與受傷經過患者基本信息性別/年齡

男性，42歲職業

建筑工人既往史

體健，無高血壓、糖尿病等慢性病5米墜落高度14:30受傷時刻2小時救治延遲14:30墜落腳手架作業，不慎墜落撞擊鋼管及水泥地面右側及背部撞擊鋼管及水泥地面劇痛伴胸悶氣促意識尚清，右側胸部、右髖部、右小腿劇痛，伴胸悶氣促120急救入院工友保護傷肢未搬動，120平車直達急診，途中吸氧+靜脈補液入院時生命體征與查體發現128次/分脈搏85/55mmHg血壓90%SpO?28次/分呼吸胸部損傷右胸壁腫脹，皮下氣腫第5-7肋骨擦感，胸廓擠壓征陽性右肺呼吸音低，叩診鼓音（氣胸）右下肢多發骨折右髖：腫脹淤斑，外旋短縮畸形右大腿上段：骨擦感，壓痛劇烈右小腿中段：反常活動，足背動脈搏動可觸及腹部及其他腹部平坦軟，全腹輕壓痛，無反跳痛移動性濁音陰性，腸鳴音減弱神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，四肢濕冷影像學與實驗室檢查結果血紅蛋白下降和INR升高提示活動性出血，需緊急干預影像學發現FAST肝腎隱窩及脾腎隱窩少量液性暗區，警惕遲發性腹腔出血X線右側第5、6、7肋骨骨折，右側氣胸肺壓縮約30%骨折右股骨頸GardenIV型，右脛腓骨中段粉碎性骨折實驗室指標項目結果臨床意義白細胞14.5×10?/L應激反應血紅蛋白95g/L失血性貧血血小板120×10?/L消耗性減少INR1.25早期凝血功能障礙乳酸升高組織低灌注初步診斷與傷情嚴重度評估ISS評分>16分，嚴重多發傷，啟動創傷團隊響應生命威脅創傷性休克代償期向失代償期過渡循環指標血壓

85/55mmHg，心率

128次/分系統交互風險呼吸系統血氣胸限制通氣功能循環系統休克影響組織灌注骨科損傷增加脂肪栓塞和DVT風險多發傷清單右側多發肋骨骨折右側血氣胸右股骨頸骨折右脛腓骨粉碎性骨折全身多處軟組織挫傷多發傷定義與臨床特征多發傷：同一致傷因素導致兩處及以上解剖部位嚴重損傷，至少一處危及生命致傷特征高能量損傷交通事故、高處墜落最常見年創傷死亡

70~80萬居世界首位年輕人群

45歲以下創傷死亡首位原因臨床特征傷情復雜開放與閉合損傷并存生理紊亂易并發創傷性凝血病救治窗口

黃金1小時時間緊迫，分秒必爭救治難點高漏診風險深部損傷易被體表傷掩蓋死亡率指數上升隨損傷部位數增加最常見致死組合顱腦合并胸部損傷本案例

墜落5米累及胸部、髖部、下肢，符合典型多發傷特征急救實戰黃金一小時，每一秒都在為生命爭取機會ABCDE評估、液體復蘇與緊急處置的護理實戰02快速識別致命性出血30秒初步傷情篩查完成2026版共識強調止血優先，將致命性大出血控制作為院前及院內首要任務已排除風險無體表大出血骨盆擠壓征及分離征陰性排除骨盆骨折大出血持續警惕休克體征：血壓85/55mmHg，心率128次/分，四肢濕冷提示存在內出血警惕肝脾遲發性破裂護理核心動作建立靜脈通路采集血標本備血連接心電監護動態監測每15分鐘評估血壓、心率、尿量變化，判斷出血是否控制VS氣道評估與頸椎保護立即評估與固定01SpO?僅90%，予硬質頸托固定高度懷疑頸椎隱匿性損傷氣道管理02清除口腔分泌物，面罩吸氧5L/min建立基礎氧合支持復評與診斷03SpO?上升至94%，胸悶氣促未緩解提示胸部損傷需緊急處理預案準備04備好氣管插管包及困難氣道車隨時應對惡化專家共識與行動狀態2025歐洲共識A級推薦：呼吸暫停或瀕死呼吸患者必須院前急診麻醉和氣管插管本案例狀態：自主呼吸尚存，但已備好氣管插管包及困難氣道車，隨時應對惡化A級推薦備好插管包隨時應對惡化——氣道安全無小事，預案前置是關鍵高度警惕張力性氣胸的緊急識別與處理緊急處置流程準備用物胸腔閉式引流用物協助穿刺鎖骨中線第2肋間減壓連接水封瓶觀察水柱波動確認有效SpO?從90%升至96%皮下氣腫右側胸壁皮下氣腫呼吸音低右肺呼吸音低叩診鼓音叩診鼓音SpO?變化90%→96%↑6%胸悶氣促明顯緩解水封監測持續觀察液面波動、氣泡逸出引流觀察記錄引流液顏色、性狀和量鎮痛處理改善呼吸幅度，糾正淺快呼吸液體復蘇與靜脈通路建立85/55mmHg血壓128次/分心率15ml/h尿量緊急處置1雙通路建立左上肢貴要靜脈+右頸內靜脈，16G

留置針2同步送檢血型、交叉配血、血常規、凝血功能、血氣分析3初始復蘇平衡鹽溶液

500ml+羥乙基淀粉

500ml動態監測與響應留置導尿管每小時記錄尿量初期尿量

15ml/h提示腎灌注不足→加快補液并準備輸血2026年共識：活動性出血未控制時，收縮壓維持

80~90mmHg，限制性液體復蘇各階段生命體征變化趨勢經過氣道管理、胸腔閉式引流和液體復蘇后，患者生命體征逐步改善，收縮壓從入院85mmHg回升至102mmHg，休克狀態得到初步糾正各階段生命體征監測數據時間節點收縮壓（mmHg）心率（次/分）SpO?（%）尿量（ml/h）院前（120）8512890未監測入院即刻8512890未監測吸氧后8812494未監測胸腔引流后9211896未監測液體復蘇500ml961129715液體復蘇1000ml1021089825神經功能與暴露檢查神經功能評估（D）GCS評分：15分（E4V5M6）意識清楚瞳孔檢查：直徑3.0mm雙側等大等圓，對光反射靈敏無神經系統局灶性體征神經系統檢查未見異常定位體征暴露檢查與保溫（E）全面暴露排查未發現新損傷去除濕冷衣物，覆蓋保溫毯防止繼續失溫輸注液體加溫至37℃主動升溫措施體溫維持36.5℃以上每30分鐘記錄低體溫是致死三聯征（低體溫-酸中毒-凝血障礙）的核心環節，院前即需防控—2026版共識：暴露檢查必須與體溫保護同步進行創傷團隊激活與角色分工角色核心職責本案例執行團隊組長統籌ABCDE評估，確定手術優先級急診外科主治醫師氣道管理組氣道開放、插管、呼吸機支持麻醉科醫師循環/通路組靜脈通路建立、液體復蘇、輸血急診科護士暴露/檢查組全身查體、導尿管/胃管放置、體溫保護急診科護士記錄/聯絡組救治時間節點記錄、聯系血庫和手術室專門記錄護士本案例符合創傷團隊激活標準——收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、SpO?<90%，120預警后團隊5分鐘內集結就位2026版共識明確角色分工，確保復蘇無縫銜接損傷控制先保命，再治傷，損傷控制是智慧的選擇損傷控制手術三階段與護理配合要點03損傷控制外科理念與三階段策略優先控制出血和污染，避免長時間手術加重生理紊亂，待生理狀態穩定后再行確定性修復三階段策略階段核心任務本案例執行第一階段：簡化手術控制出血和污染胸腔閉式引流，股骨及脛腓骨骨折外固定架臨時固定第二階段：ICU復蘇糾正生理紊亂為后續確定性手術創造生理條件第三階段：確定性修復實施修復手術待生理穩定后完成骨折內固定本案例適配與護理配合適應證ISS評分>16，多發骨折合并血氣胸，符合DCS適應證護理核心任務為手術爭取時間，同步完成術前準備（備皮、配血、皮試、導尿、置胃管）研究證實蘇北人民醫院創傷團隊護理流程可顯著縮短各搶救環節時間（P<0.001）第一階段簡化手術護理配合15分鐘急診手術間準備預留手術臺60分鐘手術時間控制臨時固定400ml術中出血量輸血維持簡化手術僅行右股骨及脛腓骨外固定架臨時固定，輸注紅細胞2單位，血漿2單位，維持血紅蛋白>90g/L護理配合三要點01術前核查核對患者信息、手術部位標識、過敏史、配血結果02器械準備備齊外固定架、骨科器械包、胸腔引流備用耗材03術中配合密切監測生命體征，每5分鐘報告血壓、心率、SpO?術中管理要點限制性液體復蘇避免過量輸液加重凝血障礙和低體溫輸血目標維持血紅蛋白>90g/L第二階段ICU復蘇護理術后轉入ICU，進入DCS第二階段——生理復蘇與內環境穩態重建低體溫加溫毯+輸液加溫儀目標體溫

>36.5℃每30分鐘監測酸中毒動態監測動脈血氣乳酸清除率2h下降

>30%目標BE>-6凝血障礙監測PT/APTT/纖維蛋白原按需輸注FFP和冷沉淀機械通氣據血氣調節參數，避免過度通氣，SpO?目標

94%~98%尿量監測目標

>0.5ml/kg/h，持續<30ml/h警惕急性腎損傷損傷控制手術DIC發生率對比組別DIC發生率(%)蘇醒時間(天)體溫恢復時間(小時)損傷控制手術組4.32.138.5常規手術組23.94.7617.37兩組差異P<0.05，DCS策略顯著降低凝血功能障礙風險損傷控制性手術策略將術后DIC發生率從

23.9%

降至

4.3%顯著降低凝血障礙DCS策略顯著降低凝血功能障礙風險臨床監測術后嚴密監測凝血指標，PT/INR逐步恢復正常平衡輸血與凝血管理輸血執行配比方案2026版指南推薦紅細胞:血漿:血小板

1:1:1

平衡輸血輸注量術中及術后24h輸注紅細胞

6單位、血漿

6單位、血小板

1治療量同步糾治糾正低體溫、酸中毒與低鈣血癥凝血監測纖維蛋白原目標維持水平

>1.5g/L檢測頻次每4h檢測PT、APTT、INR、纖維蛋白原、D-二聚體INR恢復趨勢術后24hINR從

1.25

降至

1.08，凝血功能逐步恢復護理觀察：穿刺點滲血、皮膚瘀斑、引流液顏色變化重癥監護監護的精度，決定康復的高度凝血管理、MODS預防與多學科協作護理04凝血功能監測與護理要點凝血功能異常機制與監測凝血異常高發超50%多發傷患者存在，是早期死亡的重要原因凝血因子消耗組織損傷激活外源性凝血系統，大量消耗凝血因子炎癥加重紊亂內毒素血癥與系統性炎癥反應進一步加重凝血紊亂監測方案每4小時監測PT、APTT、INR、纖維蛋白原、D-二聚體凝血功能監測指標與護理要點監測指標正常參考值入院值術后24h護理要點PT11-14s延長恢復觀察穿刺點滲血INR0.8-1.21.251.08警惕皮膚瘀斑新增纖維蛋白原2-4g/L降低1.8g/L按需補充冷沉淀血小板100-300×10?/L12095預防DIC進展PT11-14sINR0.8-1.2纖維蛋白原2-4g/L血小板100-300×10?/LDIC預警與早期護理干預創傷DIC患者死亡率高達31.3%，早期識別和積極護理是降低死亡率的關鍵皮膚黏膜觀察觀察有無新發出血點、瘀斑穿刺點有無異常滲血引流液監測觀察顏色、量的變化引流液突然增多且顏色鮮紅，提示活動性出血尿色監測監測尿色變化警惕血紅蛋白尿，提示溶血加重本案例經積極護理，未出現DIC臨床表現，凝血指標在術后48小時內逐步恢復正常多器官功能障礙綜合征的預防28.6%MODS死亡率MODS是多發傷患者臟器功能支持期的主要死亡原因，占死亡病例的28.6%呼吸系統主要風險ARDS、肺部感染護理措施機械通氣參數優化、胸部物理治療、定時翻身拍背監測指標SpO?、血氣分析、痰液性狀循環系統主要風險心功能不全護理措施控制輸液速度、監測中心靜脈壓監測指標血壓、心率、CVP腎臟主要風險急性腎損傷護理措施保證腎灌注、每小時尿量監測監測指標尿量、肌酐、尿素氮消化系統主要風險應激性潰瘍、腸麻痹護理措施早期腸內營養、胃管減壓監測指標胃液潛血、腹脹評估呼吸功能監測與氣道護理通氣參數SIMV+PS模式同步間歇指令通氣+壓力支持潮氣量6~8ml/kg按理想體重計算設置監測標準每4h動脈血氣分析定時監測血氣指標變化動態調節PaO?/PaCO?根據血氣結果調整參數氣道護理床頭抬高30°定時翻身拍背預防墜積性肺炎體位管理促進分泌物排出引流管理胸腔閉式引流管通暢觀察水柱波動情況術后48h肺復張滿意引流液減少，肺膨脹良好脫機節點術后第3天脫機訓練評估自主呼吸能力SpO?95%以上拔管順利拔除氣管插管多學科協作護理查房多學科協作護理查房：SBAR標準化信息傳遞急診外科骨科重癥醫學科呼吸治療師營養師康復治療師護理記錄確保救治時間節點完整，為質量改進提供數據支撐SBAR標準化溝通SBAR現狀術后第2天，意識清楚，生命體征平穩，凝血指標逐步恢復背景DCS術后，多發骨折外固定、胸腔引流管、深靜脈導管評估疼痛管理、肢體功能位維持、DVT預防、營養支持建議調整鎮痛方案、啟動早期康復訓練、聯系營養科制定腸內營養方案康復回歸護理不止于救命，更在于助人重生營養支持、功能鍛煉與心理重建的全程守護05從腸外到腸內的營養支持方案階段時間方案熱量目標護理要點腸外營養術后第1-2天全胃腸外營養25kcal/kg/d監測血糖、電解質腸內營養術后第3天鼻飼腸內營養液30kcal/kg/d半臥位、防誤吸經口進食術后第7天高蛋白半流質35kcal/kg/d觀察進食耐受性多發傷患者處于高代謝狀態，營養支持是康復基礎，本案例采用三階段遞進策略配方重點1.5~2.0g/kg/d高蛋白高維生素，充足微量元素護理監測每日記錄出入量，每周稱體重監測白蛋白和前白蛋白水平早期康復訓練與功能鍛煉病情穩定后盡早啟動康復訓練，NRS評分控制在≤3分方可進行010203骨盆骨折：臥硬板床，翻身采用軸線翻身法，動作輕柔避免牽拉腰椎骨折：脊柱中立位，腰部墊軟枕，禁止彎腰和扭轉ICU期（術后第3天起）床上被動關節活動度訓練，每次15分鐘，每日2次踝泵運動預防DVT股四頭肌等長收縮訓練，防止肌肉萎縮病房期坐起訓練→床邊坐位→輔助站立循序漸進增加活動量康復期助行器輔助行走訓練逐步過渡至獨立行走創傷后心理護理與家屬支持患者為家庭主要經濟支柱，受傷后出現焦慮、恐懼情緒，擔心預后及家庭經濟負擔；創傷后心理危機若未及時干預，可能發展為創傷后應激障礙（PTSD）患者心理護理建立信任關系每日固定時間溝通，傾聽患者擔憂信息支持通俗解釋治療進展，增強康復信心情緒調節舒緩音樂、深呼吸放松訓練，轉移注意力家屬支持體系病情溝通向家屬解釋病情與治療方案，減輕焦慮，建立治療同盟參與康復鼓勵家屬參與康復訓練，增強患者社會支持感資源鏈接出院前聯系社工評估家庭經濟狀況，協助申請醫療救助生物-心理-社會模式：護理不止于救命，更在于助人重生深靜脈血栓預防與護理每日監測：雙下肢周徑（膝上10cm），本例左下肢較右側粗

3cm肺栓塞紅線：突發胸痛、呼吸困難、咯血