中醫(yī)館醫(yī)保檢查高頻扣分項總結(jié)2026

中醫(yī)館醫(yī)保檢查高頻扣分項總結(jié)20262026年時間過半，各地醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核陸續(xù)進入結(jié)果公布階段。梳理數(shù)十份通報文件可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)館、中醫(yī)診所被扣分的事項并未超出預(yù)期范圍，問題高度集中于若干日常運營環(huán)節(jié)。醫(yī)保定點資格從“終身制”轉(zhuǎn)向“年檢制”已是大勢所趨，2025年國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號）從納入定點、協(xié)議管理、退出等環(huán)節(jié)作出了系統(tǒng)性規(guī)定。同年1月起實施的醫(yī)保支付資格管理制度，則將監(jiān)管顆粒度細化至具體責(zé)任人。兩套制度框架疊加運行后，中醫(yī)館面臨的合規(guī)要求較以往明顯提升，但從實際通報情況看，高頻扣分項并未超出六個常見維度。一、處方與診療文書：檢查中最為集中的扣分來源處方書寫不規(guī)范是各地通報中出現(xiàn)頻率最高的問題類別。太原市某區(qū)2025年度考核覆蓋了541家提供門診服務(wù)的醫(yī)保定點機構(gòu)，現(xiàn)場檢查實現(xiàn)全覆蓋。通報列舉的主要問題包括：處方書寫不規(guī)范（用法用量錯誤、金額未劃價等）、處方診斷與用藥不符、超限用藥（超藥品說明書適應(yīng)癥、使用年齡、醫(yī)保藥品目錄限制條件等），以及超量開藥（非門診慢性病病種開具84天用量、普通疾病超7天用量等）。這些違規(guī)情形在處方表面即可直接識別，無需復(fù)雜核查。上海市某區(qū)2025年“雙隨機、一公開”檢查中，對中醫(yī)門診部的檢查事項明確涵蓋處方規(guī)范性、用藥是否存在超量、超品種、超適應(yīng)癥、超范圍、跨科、分解處方、重復(fù)處方等情形。某自治縣醫(yī)保局2025年7月對一家中醫(yī)診所的檢查中發(fā)現(xiàn)，該診所存在處方簽字非醫(yī)師本人簽字、超量開藥、虛開藥品等問題，最終處理結(jié)果為追回醫(yī)?；?、解除服務(wù)協(xié)議并通報。從評分標(biāo)準(zhǔn)看，處方相關(guān)問題的單項扣分雖不劇烈，但通過“就醫(yī)管理”“基金監(jiān)督”等模塊的聯(lián)動扣分，累積效應(yīng)顯著。例如，就診身份核驗一項滿分40分，每發(fā)現(xiàn)1例未核驗身份即扣2分，每發(fā)現(xiàn)1例冒名就診扣10分。處方問題雖未單獨列項，但在多模塊交叉評分中往往導(dǎo)致總分明顯下降。部分中醫(yī)館已建立月度處方抽查機制，重點核查處方診斷與用藥一致性、用法用量準(zhǔn)確性及醫(yī)保目錄限制條件匹配性。普通疾病處方用量控制在7天以內(nèi)，處方簽字須由接診醫(yī)師本人完成，代簽行為一旦查實即構(gòu)成明確違規(guī)。二、人員資質(zhì)與“掛證”：觸及即從嚴(yán)處理的高風(fēng)險領(lǐng)域人員資質(zhì)問題在近年檢查中被列為重點核查方向。國家醫(yī)保局2025年通知中明確禁止醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)。2026年新版《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》施行后，全國醫(yī)保飛行檢查全面轉(zhuǎn)向“人員嚴(yán)查、資質(zhì)穿透、定崗定責(zé)”的檢查模式。某旗一家中醫(yī)診所在原注冊醫(yī)師去世后，未按規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師注銷注冊手續(xù)，由其他醫(yī)師以已去世醫(yī)師名義開具處方并接診患者，相關(guān)診療費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，涉及醫(yī)?；颊?45人次，違規(guī)金額127022.14元。某地中醫(yī)醫(yī)院的案例更為典型——2023年1月至2025年3月期間，該院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金204萬元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份、虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元。2026年飛行檢查已將人員資質(zhì)列為重點檢查內(nèi)容。檢查方式包括查看執(zhí)業(yè)證書、注冊信息、排班記錄、接診記錄，核對實際坐診人員與系統(tǒng)注冊信息是否一致，同時核查中醫(yī)治療項目操作人員的資質(zhì)歸屬。醫(yī)保支付資格管理制度實施“駕照式記分”后，責(zé)任直接落實到個人。記分規(guī)則按違規(guī)情節(jié)輕重分為四檔：1-3分對應(yīng)協(xié)議違約、免予行政處罰等情形；4-6分對應(yīng)因醫(yī)保違規(guī)受到行政處罰的一般情形；7-9分針對為非備案或狀態(tài)異常人員冒名結(jié)算醫(yī)保費用等較嚴(yán)重情形；10-12分針對欺詐騙保、執(zhí)業(yè)資格被吊銷等嚴(yán)重違規(guī)情形。累計記分達到不同閾值后處理措施逐級加碼：累計3分需開展談話提醒及醫(yī)保政策培訓(xùn)；累計4-6分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約談并培訓(xùn)；累計7-8分由經(jīng)辦機構(gòu)通報，可視情向社會公開；累計9-11分暫停醫(yī)保支付資格1-6個月；累計12分終止醫(yī)保支付資格，1年內(nèi)不得備案。同次檢查中多項違規(guī)分別記分、累加計算，一次性記12分則終止資格且3年內(nèi)不得備案。機構(gòu)內(nèi)暫?；蚪K止資格人員占比達20%時觸發(fā)預(yù)警整改，達50%以上直接中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。建立人員資質(zhì)動態(tài)管理臺賬成為必要措施。所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一注冊地應(yīng)在本機構(gòu)，醫(yī)師離職后須在10個工作日內(nèi)完成備案狀態(tài)維護。排班記錄、接診記錄與系統(tǒng)注冊信息的一致性，是現(xiàn)場檢查的必查內(nèi)容。三、中醫(yī)治療項目：執(zhí)行記錄缺失即視同未執(zhí)行針灸、推拿、理療、康復(fù)等中醫(yī)治療項目是中醫(yī)館的特色服務(wù)，也是飛行檢查的重點領(lǐng)域。2025年某區(qū)飛行檢查發(fā)現(xiàn)，一家社會辦中醫(yī)院存在過度診療問題，表現(xiàn)為同一患者同一部位同時開展多項中醫(yī)治療項目（小針刀治療、推拿治療骨關(guān)節(jié)炎（大）、關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)（大）等），同時存在串換診療項目問題。檢查方法通常包括：查閱病歷中病程記錄、會診記錄，核查康復(fù)理療及中醫(yī)診療項目使用合理性；同時抽查治療記錄、處置單、執(zhí)行單、收費明細，核對項目是否真實開展。在考核評分中，中醫(yī)治療項目問題一般通過“過度診療”“重復(fù)收費”“串換項目”等類別進行扣分。某市多家中醫(yī)門診部因重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題被處理，其中一家門診部因超醫(yī)保支付范圍申報結(jié)算、重復(fù)收費被追回基金并收取違約金。2026年檢查要求進一步細化：中醫(yī)推拿、針灸、理療、康復(fù)須患者在場、實時治療、實時記錄，開展治療項目須填寫執(zhí)行記錄單，內(nèi)容包括治療部位/方法、治療次數(shù)/強度/時長、患者治療后反應(yīng)、治療日期、操作時長等信息。建立中醫(yī)治療項目執(zhí)行單制度，做到“一治療一記錄”，執(zhí)行單須包含治療項目名稱、操作部位、治療時長、操作人員簽名、患者確認簽名等要素。治療記錄與收費明細須一一對應(yīng)，避免“有收費無記錄”或“有記錄無執(zhí)行”的情形。四、定點標(biāo)識與信息公示：分值不高但失分頻繁該事項整改難度最低，但在考核中失分頻率較高。某地定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分表中，“定點標(biāo)識與協(xié)議公示”單獨列項，分值20分?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)為：未懸掛定點標(biāo)牌扣10分；缺1項公示內(nèi)容扣5分；公示信息錯誤每處扣3分；未公示投訴舉報電話扣10分；公示信息滯后于最新政策超過30天扣8分。以滿分100分計，若一家中醫(yī)館既未懸掛定點標(biāo)牌又未公示投訴舉報電話，兩項合計扣20分。根據(jù)某省考核辦法，年度考核得分低于60分為D級，將暫停醫(yī)保服務(wù)3個月并限期整改。公示內(nèi)容要求包括：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議核心條款、參保人報銷流程、醫(yī)保經(jīng)辦及投訴舉報電話、門診慢特病病種范圍、醫(yī)保目錄支付類別等信息，且須與現(xiàn)行政策保持一致，政策調(diào)整后30天內(nèi)完成更新。安排專人負責(zé)定點標(biāo)牌和公示欄日常維護，每月至少檢查一次公示內(nèi)容完整性和時效性，政策調(diào)整后30天內(nèi)完成更新，即可有效避免該類失分。五、進銷存管理：中藥飲片數(shù)據(jù)核對的薄弱環(huán)節(jié)中藥飲片進銷存管理不規(guī)范的問題在多地通報中反復(fù)出現(xiàn)。前述某區(qū)2025年度考核通報中明確提及“進銷存不符”的違規(guī)情形，另有一家中醫(yī)綜合診所被查出“大額消費登記本登記不全”的問題。進銷存數(shù)據(jù)不一致往往不僅是數(shù)據(jù)差錯，更可能是虛假診療、串換藥品、虛開處方等深層違規(guī)的信號。醫(yī)保部門在檢查中重點關(guān)注藥品采購記錄、庫存記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)之間的邏輯一致性。建立中藥飲片進銷存月度對賬制度，確保采購、庫存、銷售三套數(shù)據(jù)吻合。大額消費須單獨登記造冊，詳細記錄參保人員信息、藥品名稱、數(shù)量、金額等內(nèi)容。六、醫(yī)保支付資格管理：從機構(gòu)監(jiān)管向人員監(jiān)管延伸這一制度變化是近年監(jiān)管思路調(diào)整的核心方向，值得中醫(yī)館管理層重點關(guān)注。2025年起，國家全面實施定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對相關(guān)責(zé)任人實施分級分類管理。制度實施以來，已有多批醫(yī)保支付資格被暫停，同時有違法違規(guī)人員被記分處理。國家醫(yī)保局在2026年基金監(jiān)管工作部署中進一步要求全面落實醫(yī)保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規(guī)則、信息公開等措施，加快實現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網(wǎng)，并鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。該制度的核心邏輯在于將監(jiān)管觸角從機構(gòu)延伸至個人。一名醫(yī)師在任一執(zhí)業(yè)機構(gòu)被記分，其所有執(zhí)業(yè)機構(gòu)將同步受到影響，多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)師尤需關(guān)注。中醫(yī)館應(yīng)向所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師充分告知醫(yī)保支付資格管理制度的記分規(guī)則和處理后果，定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保每位醫(yī)師熟悉醫(yī)保目錄限制條件、處方規(guī)范要求等核心規(guī)則。建立內(nèi)部記分預(yù)警機制，當(dāng)醫(yī)師累計記分接近閾值時及時介入?？己私Y(jié)果與定點資格的直接關(guān)聯(lián)考核結(jié)果直接決定中醫(yī)館醫(yī)保定點資格的存續(xù)。根據(jù)某省考核辦法，考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)年終清算、質(zhì)量保證金扣除、監(jiān)管等級分類、協(xié)議續(xù)簽、定點退出等掛鉤。監(jiān)管等級分為A、B、C、D四級：A級（≥90分）按0.5倍日常監(jiān)管頻次稽核；B級（70-90分）按日常監(jiān)管頻次稽核；C級（60-70分）列為重點監(jiān)管對象，按1.5倍頻次稽核，限期整改；D級（＜60分）暫停醫(yī)保服務(wù)3個月并限期整改。連續(xù)兩年C級暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，連續(xù)兩年D級解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。從各地通報的實際案例看，解除或中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并非罕見。某市2025年兩次集中通報共涉及46家單位，其中解除協(xié)議4家、中止協(xié)議23家。某市多家中醫(yī)門診部因重復(fù)收費、藥品超醫(yī)保限定申報等問題被追回基金、收取違約金，責(zé)任醫(yī)師被記分處理。梳理各地近年通報的高頻扣分項，可以歸納為六個維度：處方規(guī)范、人員資質(zhì)、治療記錄、標(biāo)識公示、進銷存管理、支付資格管理。這六個維度均不涉及高額投入或復(fù)雜技術(shù)改造，考驗的是日常管理的精細度和持續(xù)合規(guī)的自覺性。2026年是《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》的開局之年，該計劃要求推動飛行檢查、經(jīng)辦日常核查全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)等各主體，覆蓋公立、民營、私人等各性質(zhì)，原則上“十五五”期間實現(xiàn)全國所有定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。對中醫(yī)館而言，與其在檢查到來時被動應(yīng)對，不如在日常運營中主動對標(biāo)。將上述六個維度的自查工作納入月度運營例會固定議程，形成“自查—整改—復(fù)查”的閉環(huán)。醫(yī)保定點資格“能進能出”已成常態(tài)，合規(guī)運營是生存底線。參考資料：1、國家醫(yī)療