山東省退休醫療報銷制度

山東省退休醫療報銷制度一、山東省退休醫療報銷制度

第一章總則

第一條為規范山東省退休人員醫療保障管理，完善退休醫療報銷制度，保障退休人員的健康權益，根據國家相關法律法規及山東省醫療保障條例，結合山東省實際情況，制定本制度。

第二條本制度適用于山東省行政區域內的退休人員，包括企業職工退休人員、機關事業單位退休人員及其他符合條件的退休人員。

第三條退休醫療報銷制度遵循公平、公正、公開、高效的原則，確保退休人員享有基本醫療保障待遇。

第四條山東省醫療保障行政部門負責本制度的制定、實施和監督，各級醫療保障經辦機構負責具體經辦工作。

第五條退休人員醫療保障待遇與經濟社會發展水平相適應，逐步提高保障水平。

第二章報銷范圍

第六條退休醫療報銷范圍包括基本醫療保險門診、住院待遇，以及特殊病種門診待遇。

第七條基本醫療保險門診待遇包括門診一般診療費、慢性病門診用藥、門診特殊病種用藥等。

第八條門診一般診療費報銷標準按照山東省醫療保障行政部門規定的標準執行，退休人員按規定比例報銷。

第九條慢性病門診用藥報銷范圍包括高血壓、糖尿病等常見慢性病用藥，具體用藥目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第十條門診特殊病種用藥報銷范圍包括惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病用藥，具體病種目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第十一條住院待遇包括住院床位費、住院期間藥品費、檢查檢驗費等。

第十二條住院床位費報銷標準按照山東省醫療保障行政部門規定的標準執行，退休人員按規定比例報銷。

第十三條住院期間藥品費、檢查檢驗費按照山東省醫療保障行政部門制定的藥品目錄和醫療服務項目目錄執行，退休人員按規定比例報銷。

第三章報銷比例

第十四條退休人員基本醫療保險門診、住院待遇報銷比例按照以下規定執行：

（一）企業職工退休人員：門診一般診療費報銷比例為70%，慢性病門診用藥報銷比例為75%，住院待遇報銷比例為85%。

（二）機關事業單位退休人員：門診一般診療費報銷比例為80%，慢性病門診用藥報銷比例為80%，住院待遇報銷比例為90%。

第十五條退休人員參加城鄉居民基本醫療保險的，按照山東省醫療保障行政部門規定的待遇標準執行。

第十六條特殊病種門診待遇報銷比例按照山東省醫療保障行政部門規定的標準執行，退休人員按規定比例報銷。

第四章報銷流程

第十七條退休人員就醫需持本人社會保障卡或醫保電子憑證進行就醫。

第十八條門診就醫：退休人員到定點醫療機構就醫，先自付一定比例費用，然后到醫療保障經辦機構辦理報銷手續。

第十九條住院就醫：退休人員到定點醫療機構住院，住院期間產生的醫療費用由定點醫療機構與醫療保障經辦機構結算，退休人員只需自付按規定比例的費用。

第二十條報銷手續辦理：退休人員就醫結束后，到醫療保障經辦機構提交相關材料，辦理報銷手續。醫療保障經辦機構在規定時間內完成審核，并將報銷資金支付給退休人員。

第五章定點醫療機構管理

第二十一條定點醫療機構是指經山東省醫療保障行政部門批準，為退休人員提供醫療服務的醫療機構。

第二十二條定點醫療機構應具備以下條件：

（一）依法取得醫療機構執業許可證。

（二）具備相應的醫療設施和醫療技術人員。

（三）遵守國家醫療保障法律法規及政策規定。

第二十三條定點醫療機構應履行以下義務：

（一）遵守國家醫療保障法律法規及政策規定，規范醫療服務行為。

（二）為退休人員提供優質、便捷的醫療服務。

（三）按照規定進行醫療費用結算，及時向醫療保障經辦機構提交相關材料。

第二十四條定點醫療機構違反本制度規定的，由山東省醫療保障行政部門責令改正；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格。

第六章監督管理

第二十五條山東省醫療保障行政部門負責對退休醫療報銷制度實施情況進行監督檢查，確保制度有效執行。

第二十六條各級醫療保障經辦機構應建立健全內部管理制度，規范報銷流程，提高服務質量。

第二十七條退休人員有權對醫療保障經辦機構的工作進行監督，發現問題及時舉報。醫療保障經辦機構應設立舉報電話和郵箱，及時處理舉報事項。

第二十八條對違反本制度規定的，依法追究相關責任人的法律責任。

第七章附則

第二十九條本制度由山東省醫療保障行政部門負責解釋。

第三十條本制度自發布之日起施行。

二、山東省退休醫療報銷制度適用對象與資格條件

第一章適用對象

第一條本制度適用于山東省行政區域內的退休人員，包括但不限于企業職工退休人員、機關事業單位退休人員以及其他符合條件的退休人員。

第二條企業職工退休人員是指依照國家法律法規和企業職工養老保險制度規定，已辦理退休手續并享受養老保險待遇的企業職工。

第三條機關事業單位退休人員是指依照國家法律法規和機關事業單位工作人員養老保險制度規定，已辦理退休手續并享受養老保險待遇的機關事業單位工作人員。

第四條其他符合條件的退休人員包括城鄉居民基本養老保險領取人員、軍人退役人員、參戰參試人員等依照國家相關規定享受醫療保障待遇的退休人員。

第五條適用對象應依法參加基本醫療保險，并按規定繳納醫療保險費用，享受基本醫療保險待遇。

第六條適用對象應在山東省內居住，并持有山東省戶籍或居住證明，方可享受本制度規定的醫療保障待遇。

第七條適用對象應遵守國家法律法規和山東省醫療保障相關規定，如實提供個人相關信息和醫療費用憑證，不得弄虛作假或騙取醫療保障待遇。

第二章資格條件

第八條企業職工退休人員申請退休醫療報銷待遇，需同時滿足以下條件：

（一）已按規定辦理退休手續，并領取退休金。

（二）已參加企業職工基本醫療保險，并按規定繳納醫療保險費用。

（三）在本制度施行前已達到法定退休年齡，并繼續享受醫療保障待遇。

第九條機關事業單位退休人員申請退休醫療報銷待遇，需同時滿足以下條件：

（一）已按規定辦理退休手續，并領取退休金。

（二）已參加機關事業單位工作人員基本醫療保險，并按規定繳納醫療保險費用。

（三）在本制度施行前已達到法定退休年齡，并繼續享受醫療保障待遇。

第十條其他符合條件的退休人員申請退休醫療報銷待遇，需同時滿足以下條件：

（一）已按規定辦理退休手續，并領取退休金。

（二）已參加城鄉居民基本醫療保險或軍人退役醫療保險等，并按規定繳納醫療保險費用。

（三）在本制度施行前已達到法定退休年齡，并繼續享受醫療保障待遇。

第十一條退休人員變更居住地，需在新的居住地重新辦理醫療保障關系轉移手續，方可享受當地醫療保障待遇。

第十二條退休人員死亡后，其醫療保障待遇自動終止，醫療保障經辦機構應及時辦理相關手續。

第十三條退休人員出國（境）定居的，應向醫療保障經辦機構辦理醫療保障關系注銷手續，停止享受醫療保障待遇。

第十四條退休人員回國（境）定居的，可重新辦理醫療保障關系轉移手續，恢復享受醫療保障待遇。

第十五條退休人員因特殊原因需要長期出國（境）留學的，可向醫療保障經辦機構申請暫停醫療保障待遇，暫停期間不享受醫療保障待遇。

第十六條退休人員因特殊原因需要長期出國（境）工作的，可向醫療保障經辦機構申請變更醫療保障關系，轉入國外或境外的醫療保障體系，停止享受本制度規定的醫療保障待遇。

第十七條退休人員因病需要長期住院治療的，可向醫療保障經辦機構申請延長住院待遇期限，但延長期限不得超過規定時限。

第十八條退休人員因病情需要轉診的，應先到原定點醫療機構辦理轉診手續，再轉到上級醫療機構就醫，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第十九條退休人員因病情需要異地就醫的，應先到原定點醫療機構辦理異地就醫手續，再轉到外地醫療機構就醫，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十條退休人員因病情需要急診就醫的，可先就醫后報銷，但需在規定時限內到醫療保障經辦機構辦理報銷手續，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十一條退休人員因病情需要特殊檢查、特殊治療的，應先到原定點醫療機構辦理特殊檢查、特殊治療手續，再進行相關檢查和治療，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十二條退休人員因病情需要使用特殊藥品的，應先到原定點醫療機構辦理特殊藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十三條退休人員因病情需要使用進口藥品的，應先到原定點醫療機構辦理進口藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十四條退休人員因病情需要使用高價藥品的，應先到原定點醫療機構辦理高價藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十五條退休人員因病情需要使用醫保目錄外藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第二十六條退休人員因病情需要使用醫保目錄外檢查、檢驗項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第二十七條退休人員因病情需要使用醫保目錄外醫療服務項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第二十八條退休人員因病情需要使用醫保目錄外特殊檢查、特殊治療項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第二十九條退休人員因病情需要使用醫保目錄外進口藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十條退休人員因病情需要使用醫保目錄外高價藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十一條退休人員因病需要住院治療的，應先到原定點醫療機構辦理住院手續，再進行住院治療，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十二條退休人員因病需要出院的，應先到原定點醫療機構辦理出院手續，再離開醫療機構，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十三條退休人員因病需要延長住院時間的，應先到原定點醫療機構辦理延長住院時間手續，再延長住院時間，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十四條退休人員因病需要提前出院的，應先到原定點醫療機構辦理提前出院手續，再提前出院，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十五條退休人員因病需要轉科的，應先到原定點醫療機構辦理轉科手續，再轉到其他科室治療，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十六條退休人員因病需要會診的，應先到原定點醫療機構辦理會診手續，再邀請其他專家進行會診，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十七條退休人員因病需要手術的，應先到原定點醫療機構辦理手術手續，再進行手術，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十八條退休人員因病需要輸血的，應先到原定點醫療機構辦理輸血手續，再進行輸血，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十九條退休人員因病需要使用呼吸機的，應先到原定點醫療機構辦理使用呼吸機手續，再使用呼吸機，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十條退休人員因病需要使用其他醫療設備的，應先到原定點醫療機構辦理使用醫療設備手續，再使用醫療設備，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十一條退休人員因病需要使用醫保目錄內藥品的，應先到原定點醫療機構辦理藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十二條退休人員因病需要使用醫保目錄內檢查、檢驗項目的，應先到原定點醫療機構辦理檢查、檢驗項目使用手續，再進行相關檢查、檢驗，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十三條退休人員因病需要使用醫保目錄內醫療服務項目的，應先到原定點醫療機構辦理醫療服務項目使用手續，再進行相關醫療服務，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十四條退休人員因病需要使用醫保目錄內特殊檢查、特殊治療項目的，應先到原定點醫療機構辦理特殊檢查、特殊治療項目使用手續，再進行相關特殊檢查、特殊治療，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十五條退休人員因病需要使用醫保目錄內進口藥品的，應先到原定點醫療機構辦理進口藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第四十六條退休人員因病需要使用醫保目錄內高價藥品的，應先到原定點醫療機構辦理高價藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

三、山東省退休醫療報銷制度報銷范圍與標準

第一章報銷范圍

第一條本制度規定的退休醫療報銷范圍包括基本醫療保險門診、住院待遇，以及特殊病種門診待遇。

第二條基本醫療保險門診待遇包括門診一般診療費、慢性病門診用藥、門診特殊病種用藥等。

第三條門診一般診療費報銷范圍包括門診掛號費、診查費、注射費、輸液費等基本醫療服務費用。

第四條慢性病門診用藥報銷范圍包括高血壓、糖尿病等常見慢性病用藥，具體用藥目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第五條門診特殊病種用藥報銷范圍包括惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病用藥，具體病種目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第六條住院待遇包括住院床位費、住院期間藥品費、檢查檢驗費、手術費等。

第七條住院床位費報銷范圍包括住院期間所需的床位費用，具體報銷標準由山東省醫療保障行政部門制定。

第八條住院期間藥品費報銷范圍包括住院期間使用的藥品費用，具體用藥目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第九條住院期間檢查檢驗費報銷范圍包括住院期間進行的檢查檢驗費用，具體服務項目目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第十條手術費報銷范圍包括住院期間進行的手術費用，具體手術項目目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第十一條特殊病種門診待遇報銷范圍包括惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病門診治療費用，具體病種目錄和用藥目錄由山東省醫療保障行政部門制定。

第十二條報銷范圍外的醫療費用包括醫保目錄外藥品、檢查檢驗項目、醫療服務項目等費用，退休人員需自付相關費用。

第十三條退休人員因病需要使用醫保目錄外藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第十四條退休人員因病需要使用醫保目錄外檢查、檢驗項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第十五條退休人員因病需要使用醫保目錄外醫療服務項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第十六條退休人員因病需要使用醫保目錄外特殊檢查、特殊治療項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第十七條退休人員因病需要使用醫保目錄外進口藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第十八條退休人員因病需要使用醫保目錄外高價藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第二章報銷標準

第十九條退休人員基本醫療保險門診、住院待遇報銷比例按照以下規定執行：

（一）企業職工退休人員：門診一般診療費報銷比例為70%，慢性病門診用藥報銷比例為75%，住院待遇報銷比例為85%。

（二）機關事業單位退休人員：門診一般診療費報銷比例為80%，慢性病門診用藥報銷比例為80%，住院待遇報銷比例為90%。

第二十條退休人員參加城鄉居民基本醫療保險的，按照山東省醫療保障行政部門規定的待遇標準執行。

第二十一條特殊病種門診待遇報銷比例按照山東省醫療保障行政部門規定的標準執行，退休人員按規定比例報銷。

第二十二條退休人員因病需要住院治療的，住院床位費報銷標準按照山東省醫療保障行政部門規定的標準執行，退休人員按規定比例報銷。

第二十三條住院期間藥品費、檢查檢驗費按照山東省醫療保障行政部門制定的藥品目錄和醫療服務項目目錄執行，退休人員按規定比例報銷。

第二十四條退休人員因病需要使用醫保目錄內藥品的，應先到原定點醫療機構辦理藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十五條退休人員因病需要使用醫保目錄內檢查、檢驗項目的，應先到原定點醫療機構辦理檢查、檢驗項目使用手續，再進行相關檢查、檢驗，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十六條退休人員因病需要使用醫保目錄內醫療服務項目的，應先到原定點醫療機構辦理醫療服務項目使用手續，再進行相關醫療服務，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十七條退休人員因病需要使用醫保目錄內特殊檢查、特殊治療項目的，應先到原定點醫療機構辦理特殊檢查、特殊治療項目使用手續，再進行相關特殊檢查、特殊治療，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十八條退休人員因病需要使用醫保目錄內進口藥品的，應先到原定點醫療機構辦理進口藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第二十九條退休人員因病需要使用醫保目錄內高價藥品的，應先到原定點醫療機構辦理高價藥品使用手續，再使用相關藥品，否則產生的醫療費用可能無法報銷。

第三十條退休人員因病需要使用醫保目錄外藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十一條退休人員因病需要使用醫保目錄外檢查、檢驗項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十二條退休人員因病需要使用醫保目錄外醫療服務項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十三條退休人員因病需要使用醫保目錄外特殊檢查、特殊治療項目的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十四條退休人員因病需要使用醫保目錄外進口藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

第三十五條退休人員因病需要使用醫保目錄外高價藥品的，需自付相關費用，但可向醫療保障經辦機構申請大病保險報銷。

四、山東省退休醫療報銷制度報銷流程與手續

第一章報銷流程

第一條退休人員就醫需持本人社會保障卡或醫保電子憑證進行就醫，這是享受醫保待遇的前提條件。醫療保障經辦機構應確保社會保障卡或醫保電子憑證的發放和使用便捷，為退休人員就醫提供便利。

第二條門診就醫流程：退休人員到定點醫療機構就醫，需先到掛號處掛號，然后到相應科室就診。醫生診斷后，若需開具處方，則到藥房取藥。門診就醫過程中產生的醫療費用，退休人員需先自付一定比例費用，然后到醫療保障經辦機構辦理報銷手續。

第三條住院就醫流程：退休人員到定點醫療機構住院，需先到住院處辦理住院手續，填寫相關表格，并提交所需材料。住院期間產生的醫療費用，由定點醫療機構與醫療保障經辦機構結算，退休人員只需自付按規定比例的費用。

第四條報銷流程：退休人員就醫結束后，需到醫療保障經辦機構提交相關材料，辦理報銷手續。醫療保障經辦機構在規定時間內完成審核，并將報銷資金支付給退休人員。報銷流程應簡化手續，提高效率，確保退休人員及時獲得報銷資金。

第五條異地就醫流程：退休人員因病需要異地就醫的，應先到原定點醫療機構辦理異地就醫手續，再轉到外地醫療機構就醫。異地就醫過程中產生的醫療費用，由定點醫療機構與醫療保障經辦機構結算，退休人員只需自付按規定比例的費用。

第六條報銷時限：退休人員應在規定時限內到醫療保障經辦機構辦理報銷手續，否則產生的醫療費用可能無法報銷。醫療保障經辦機構應明確報銷時限，并通過多種渠道告知退休人員，確保其及時辦理報銷手續。

第七條報銷方式：醫療保障經辦機構應提供多種報銷方式，如柜臺報銷、網上報銷、手機APP報銷等，方便退休人員選擇合適的報銷方式。報銷方式應多樣化，滿足不同退休人員的需求。

第八條報銷審核：醫療保障經辦機構應建立嚴格的報銷審核制度，確保報銷資金的合理使用。報銷審核應公正、透明，避免出現違規操作。

第九條報銷結算：醫療保障經辦機構應在規定時間內完成報銷結算，并將報銷資金支付給退休人員。報銷結算應及時、準確，避免出現延誤或錯誤。

第十條報銷查詢：退休人員可通過醫療保障經辦機構的官方網站、手機APP等渠道查詢報銷進度和結果。報銷查詢應便捷、高效，方便退休人員了解報銷情況。

第二章報銷手續

第十一條門診報銷手續：退休人員需攜帶社會保障卡或醫保電子憑證、門診病歷、費用清單、處方等材料，到醫療保障經辦機構辦理報銷手續。醫療保障經辦機構應簡化手續，提高效率，確保退休人員及時獲得報銷資金。

第十二條住院報銷手續：退休人員需攜帶社會保障卡或醫保電子憑證、住院病歷、費用清單、發票等材料，到醫療保障經辦機構辦理報銷手續。醫療保障經辦機構應簡化手續，提高效率，確保退休人員及時獲得報銷資金。

第十三條異地就醫報銷手續：退休人員需攜帶社會保障卡或醫保電子憑證、異地就醫手續、費用清單、發票等材料，到醫療保障經辦機構辦理報銷手續。醫療保障經辦機構應簡化手續，提高效率，確保退休人員及時獲得報銷資金。

第十四條報銷申請：退休人員需填寫報銷申請表，并提交相關材料。報銷申請表應簡單明了，方便退休人員填寫。

第十五條材料審核：醫療保障經辦機構應審核退休人員提交的材料，確保材料的真實性和完整性。材料審核應嚴格、細致，避免出現遺漏或錯誤。

第十六條報銷支付：醫療保障經辦機構應在審核通過后，及時將報銷資金支付給退休人員。報銷支付應安全、可靠，避免出現延誤或錯誤。

第十七條報銷反饋：醫療保障經辦機構應在報銷完成后，將報銷結果反饋給退休人員。報銷反饋應及時、準確，方便退休人員了解報銷情況。

第十八條報銷投訴：退休人員如對報銷結果有異議，可向醫療保障經辦機構投訴。醫療保障經辦機構應建立投訴機制，及時處理投訴事項。

第十九條報銷監督：醫療保障經辦機構應接受社會監督，確保報銷工作的公正、透明。報銷監督應常態化，提高報銷工作的透明度。

第二十條報銷改進：醫療保障經辦機構應定期評估報銷工作，并根據評估結果進行改進。報銷改進應持續化，不斷提高報銷工作效率和服務質量。

第二十一條報銷宣傳：醫療保障經辦機構應加強報銷宣傳，通過多種渠道告知退休人員報銷政策和流程。報銷宣傳應多樣化，方便退休人員了解報銷政策。

第二十二條報銷培訓：醫療保障經辦機構應定期對工作人員進行培訓，提高其業務水平和服務質量。報銷培訓應常態化，確保工作人員具備專業的業務知識和技能。

第二十三條報銷服務：醫療保障經辦機構應提供優質的報銷服務，為退休人員提供咨詢、指導等幫助。報銷服務應人性化，滿足退休人員的多樣化需求。

第二十四條報銷管理：醫療保障經辦機構應建立健全報銷管理制度，規范報銷流程，提高報銷工作效率。報銷管理應科學化，確保報銷工作的有序進行。

第二十五條報銷創新：醫療保障經辦機構應積極探索報銷工作創新，利用信息技術提高報銷效率和服務質量。報銷創新應常態化，不斷推動報銷工作的發展。

第二十六條報銷保障：醫療保障經辦機構應建立報銷風險保障機制，防范報銷風險，確保報銷資金的安全使用。報銷保障應完善化，提高報銷工作的安全性。

五、山東省退休醫療報銷制度定點醫藥機構管理

第一章定點醫藥機構管理職責

第一條定點醫藥機構是指經山東省醫療保障行政部門批準，為退休人員提供醫療服務的醫療機構和藥品經營單位。定點醫藥機構應具備相應的醫療設施、醫療技術人員和藥品經營資質，能夠為退休人員提供規范、優質的醫療服務和藥品供應。

第二條定點醫藥機構應履行以下管理職責：

（一）遵守國家醫療保障法律法規及政策規定，規范醫療服務行為和藥品經營行為。

（二）建立健全內部管理制度，明確醫療服務和藥品經營流程，確保醫療質量和藥品安全。

（三）為退休人員提供優質、便捷的醫療服務和藥品供應，不得歧視或拒絕為退休人員提供服務。

（四）按照規定進行醫療費用結算和藥品費用結算，及時向醫療保障經辦機構提交相關材料。

（五）配合醫療保障經辦機構進行醫療費用審核和藥品費用審核，提供必要的協助和配合。

（六）定期向醫療保障經辦機構報告醫療服務和藥品經營情況，接受醫療保障經辦機構的監督和管理。

（七）加強職工培訓，提高職工的業務水平和服務意識，為退休人員提供專業的醫療服務和藥品服務。

（八）積極應用信息技術，提高醫療服務和藥品經營效率，為退休人員提供便捷的服務體驗。

（九）參與醫療保障經辦機構組織的醫療服務和藥品經營活動，推動醫療服務和藥品經營質量的提升。

（十）建立健全投訴處理機制，及時處理退休人員提出的投訴和建議，不斷改進服務質量。

第二章定點醫藥機構服務規范

第三條定點醫療機構應提供以下醫療服務：

（一）一般診療服務：包括門診掛號、診查、注射、輸液等基本醫療服務。

（二）住院服務：包括住院床位、手術、檢查檢驗、用藥等住院醫療服務。

（三）特殊檢查、特殊治療服務：按照規定提供特殊檢查、特殊治療服務，確保醫療質量和安全。

（四）康復醫療服務：為需要康復治療的退休人員提供專業的康復醫療服務。

（五）健康咨詢服務：為退休人員提供健康咨詢和指導，幫助其養成健康的生活方式。

第四條定點藥品經營單位應提供以下藥品服務：

（一）藥品供應：按照規定供應醫保目錄內藥品和醫保目錄外藥品，確保藥品質量和安全。

（二）藥品咨詢：為退休人員提供藥品咨詢和指導，幫助其正確使用藥品。

（三）藥品配送：為行動不便的退休人員提供藥品配送服務，確保其能夠及時獲得所需藥品。

（四）藥品回收：按照規定回收過期或廢棄藥品，防止藥品污染和環境破壞。

第五條定點醫藥機構應建立健全醫療服務和藥品經營質量管理體系，確保醫療質量和藥品質量。

第六條定點醫藥機構應加強醫療設備和藥品管理，確保醫療設備和藥品的完好和可用。

第七條定點醫藥機構應建立健全醫療糾紛和藥品糾紛處理機制，及時處理醫療糾紛和藥品糾紛，維護退休人員的合法權益。

第三章定點醫藥機構考核評價

第八條醫療保障經辦機構應定期對定點醫藥機構進行考核評價，考核評價結果應作為定點醫藥機構管理的重要依據。

第九條考核評價內容應包括醫療服務質量、藥品服務質量、醫療費用結算規范性、藥品費用結算規范性等方面。

第十條考核評價方法應包括現場檢查、數據統計、退休人員滿意度調查等。

第十一條考核評價結果應分為優秀、良好、合格、不合格四個等級，并應向社會公布。

第十二條考核評價結果優秀的定點醫藥機構，可給予一定的獎勵和優惠政策。

第十三條考核評價結果不合格的定點醫藥機構，應限期整改，整改期滿后仍不合格的，應取消其定點醫藥機構資格。

第四章定點醫藥機構監督管理

第十四條醫療保障經辦機構應加強對定點醫藥機構的監督管理，確保定點醫藥機構遵守國家醫療保障法律法規及政策規定。

第十五條監督管理方式應包括日常監督、專項檢查、投訴處理等。

第十六條日常監督應包括對定點醫藥機構的醫療服務和藥品經營情況進行定期檢查，發現問題的應及時督促其整改。

第十七條專項檢查應包括對定點醫藥機構的醫療服務和藥品經營情況進行專項檢查，重點檢查醫療服務和藥品經營中存在的突出問題。

第十八條投訴處理應包括建立投訴處理機制，及時處理退休人員對定點醫藥機構的投訴，維護退休人員的合法權益。

第十九條定點醫藥機構應配合醫療保障經辦機構的監督管理，提供必要的協助和配合。

第二十條定點醫藥機構應建立健全內部監督機制，加強對職工的教育和管理，防止職工違規操作。

第二十一條定點醫藥機構應定期向醫療保障經辦機構報告醫療服務和藥品經營情況，接受醫療保障經辦機構的監督和管理。

第五章定點醫藥機構退出機制

第二十二條定點醫藥機構有下列情形之一的，應退出定點醫藥機構管理：

（一）被取消定點醫藥機構資格的。

（二）主動申請退出的。

（三）無法繼續提供醫療服務或藥品服務的。

第二十三條定點醫藥機構退出定點醫藥機構管理，應按照規定辦理相關手續，并做好過渡期工作，確保退休人員的醫療保障待遇不受影響。

第二十四條定點醫藥機構退出定點醫藥機構管理后，醫療保障經辦機構應將其從定點醫藥機構目錄中刪除，并停止與其進行醫療費用結算和藥品費用結算。

第二十五條定點醫藥機構退出定點醫藥機構管理后，醫療保障經辦機構應將其退出情況向社會公布，并接受社會監督。

第六章定點醫藥機構激勵措施

第二十六條醫療保障經辦機構應對服務質量優秀的定點醫藥機構給予一定的獎勵和優惠政策，如提高報銷比例、優先納入醫保目錄等。

第二十七條醫療保障經辦機構應鼓勵定點醫藥機構參與醫療服務和藥品經營活動，推動醫療服務和藥品經營質量的提升。

第二十八條醫療保障經辦機構應加強與定點醫藥機構的溝通和合作，共同推動醫療服務和藥品經營質量的提升。

第二十九條醫療保障經辦機構應定期對定點醫藥機構進行培訓，提高其業務水平和服務意識，幫助其提升服務質量。

第三十條醫療保障經辦機構應建立健全定點醫藥機構服務評價體系，對定點醫藥機構的服務質量進行科學評價，并以此為依據進行獎懲。

第三十一條醫療保障經辦機構應加強對定點醫藥機構的宣傳，提高其社會知名度和美譽度，促進其健康發展。

六、山東省退休醫療報銷制度監督管理與法律責任

第一章監督管理

第一條山東省醫療保障行政部門負責全省退休醫療報銷制度的組織實施和監督管理，依法對退休醫療報銷工作進行檢查和監督。

第二條各級醫療保障經辦機構具體負責退休醫療報銷的經辦管理工作，依法對定點醫藥機構的醫療服務和藥品經營行為進行監督。

第三條社會監督機構和其他社會力量有權對退休醫療報銷工作進行監督，醫療保障行政部門應建立社會監督機制，接受社會監督。

第四條退休人員有權對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構的工作進行監督，發現問題的應及時向醫療保障行政部門舉報。

第五條醫療保障行政部門應建立舉報受理制度，對退休人員提出的舉報應及時調查處理，并反饋處理結果。

第六條醫療保障經辦機構應建立健全內部監督制度，加強對工作人員的教育和管理，確保其依法依規開展工作。

第七條定點醫藥機構應建立健全內部監督制度，加強對職工的教育和管理，確保其遵守國家醫療保障法律法規及政策規定。

第八條醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構應定期對退休醫療報銷工作進行檢查，發現問題應及時督促整改。

第九條定點