2026AAN指南：卵圓孔未閉和繼發性卒中的預防

2026AAN指南：卵圓孔未閉和繼發性卒中的預防近年來，卵圓孔未閉（PFO）與卒中，特別是隱源性卒中之間的關聯日益受到學術界的關注。盡管爭議尚存，但隨著多項高質量臨床研究結果的公布，臨床實踐中對于PFO相關卒中的預防策略也在不斷優化。美國神經病學會（AAN）于近期發布了2026版關于PFO和繼發性卒中預防的指南，旨在為臨床醫師提供最新、最循證的決策依據。本文將對該指南的核心內容進行解讀，以期為臨床實踐提供參考。一、患者篩查與評估：精準識別高危人群指南強調，并非所有PFO患者均需干預，精準識別具有卒中高復發風險的PFO人群是關鍵。篩查的適宜人群：指南推薦，對于年齡相對較輕（通常指小于一定年齡段）的缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，若經過全面評估后仍未能發現明確病因（即隱源性卒中/TIA），應考慮進行PFO篩查。這包括詳細的血管評估（如腦血管成像）、心律失常監測（如長時程心電監測）及其他常見卒中病因的排查。PFO解剖學特征的評估：一旦經超聲（首選經胸超聲心動圖結合聲學造影，必要時行經食道超聲心動圖）確診PFO，需重點關注其解剖學特征，因為這些特征與卒中復發風險密切相關。指南特別指出，以下特征提示高風險：1.顯著的右向左分流，尤其是在靜息狀態下即可檢測到或在valsalva動作后出現大量分流。2.合并房間隔瘤。3.PFO合并房間隔增厚或存在希阿里氏網等。4.既往有明確的反常栓塞證據（如同時存在靜脈血栓）。臨床醫師應結合患者的卒中類型、其他血管危險因素及PFO的解剖學特征，進行綜合評估，以判斷患者是否具有較高的卒中復發風險，從而決定是否需要進一步干預。二、治療策略的選擇：個體化與循證決策針對確診為PFO相關隱源性卒中且復發風險較高的患者，指南就抗血小板治療、抗凝治療及經導管封堵術的選擇給出了推薦。抗血小板治療：對于卒中風險相對較低的PFO患者，或存在封堵術禁忌證的患者，抗血小板治療仍是基礎。指南并未明確推薦某種特定的抗血小板藥物優于其他，但指出應根據患者的具體情況（如出血風險、耐受性等）個體化選擇。對于單純PFO（無其他高危解剖特征）且卒中風險評估為低至中度的患者，單獨抗血小板治療可能已足夠。口服抗凝藥物：在部分特定情況下，口服抗凝藥物可能被考慮。例如，當PFO患者同時存在其他需要抗凝治療的指征（如房顫、靜脈血栓栓塞病史）時，應遵循相應指南進行抗凝。然而，對于不合并其他抗凝指征的單純高危PFO患者，口服抗凝藥物相較于抗血小板藥物在預防卒中復發方面的優勢尚不明確，且需權衡出血風險，因此其在該人群中的應用需謹慎評估，通常不作為首選。經導管PFO封堵術：近年來多項隨機對照試驗結果的公布，顯著改變了PFO封堵術的臨床地位。指南明確指出，對于經過嚴格篩選的高危PFO患者（如合并房間隔瘤、大量分流、或既往抗血小板治療失敗等情況的隱源性卒中患者），在充分考慮患者意愿及手術風險后，經導管PFO封堵術聯合抗血小板治療（術后通常聯用一段時間雙聯抗血小板，隨后過渡到單抗）應作為首選治療策略。指南強調，PFO封堵術的獲益主要體現在預防卒中復發，其效果的顯現可能需要一定的時間。因此，手術應由經驗豐富的術者在具備良好條件的中心進行，以降低手術相關并發癥風險。對于封堵器的選擇，指南認為現有證據支持多種已獲批的封堵器的有效性和安全性，具體選擇可根據術者經驗、患者解剖特點及器械特性綜合決定。治療策略的動態調整：患者的風險分層和治療反應可能隨時間變化。臨床醫師應定期對患者進行隨訪評估，包括卒中復發風險、出血風險、藥物耐受性及封堵器狀態等，并根據評估結果適時調整治療策略。三、圍手術期管理與長期隨訪：保障療效與安全PFO封堵術的成功實施不僅依賴于精準的術前評估和精湛的手術技術，圍手術期管理及長期隨訪同樣至關重要。圍手術期抗栓方案：指南推薦，術后通常給予雙聯抗血小板治療一段時間（例如數周至數月），隨后改為單一抗血小板藥物長期維持。具體的用藥時長和方案可能因患者個體情況、封堵器類型及術者經驗而略有差異，但總體原則是在有效預防血栓形成的同時，盡可能降低出血風險。對于高出血風險患者，可能需要更個體化的抗栓策略。術后并發癥的監測與處理：雖然PFO封堵術總體安全性較高，但仍需警惕潛在并發癥，如心包填塞、血管并發癥、封堵器血栓形成、殘余分流等。術后短期內應關注患者癥狀變化，進行必要的影像學復查（如超聲心動圖）以評估封堵效果及有無并發癥。長期隨訪計劃：患者術后應接受長期隨訪，隨訪內容包括臨床癥狀、神經系統檢查、心功能評估及影像學復查（評估封堵器位置、殘余分流情況等）。長期隨訪的目的在于監測卒中復發情況、評估封堵器的遠期效果和安全性，并及時發現和處理可能出現的遲發性并發癥。隨訪的頻率和持續時間應個體化，高危患者可能需要更密集的隨訪。四、特殊人群的考量指南還對一些特殊人群的PFO管理進行了討論，例如老年患者、合并其他心血管疾病（如房顫）的患者、孕婦等。對于這些人群，臨床決策應更加謹慎，充分考慮其獨特的病理生理特點、預期壽命、合并癥及治療的風險效益比，強調多學科協作和個體化治療原則。例如，老年患者PFO的檢出率可能較高，但卒中的病因往往更為復雜，需仔細甄別PFO在卒中發生中的實際作用。五、總結與展望2026年AAN關于PFO與繼發性卒中預防的指南，在綜合最新臨床證據的基礎上，進一步明確了PFO篩查和干預的適宜人群，細化了治療策略的選擇，并強調了個體化評估和多學科協作的重要性。經導管封堵術在高危PFO患者中的地位得到了進一步鞏固，但仍需嚴格把握手術適應證。未來，隨著更多長期隨訪數據的積累、更精準的風險預測模型的建立以及新型封堵器械和抗栓藥物的研發，PFO相關卒中的預防策略將更加精準和優化。臨床醫師應不斷更新