骨盆骨折急救與手術(shù)診療共識（2025版）

骨盆骨折急救與手術(shù)診療共識（2025版）一、骨盆骨折流行病學與創(chuàng)傷嚴重度分層骨盆骨折約占全身骨折的3%~5%，其中不穩(wěn)定骨盆骨折占比約20%，合并創(chuàng)傷失血性休克的比例高達35%~45%，總體死亡率約8%~15%，合并嚴重腹腔臟器損傷時死亡率可升高至20%~30%。本共識基于全球12項多中心臨床研究（累計納入患者12896例，隨訪時間12~36個月）的循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟2018-2024年112家創(chuàng)傷中心臨床數(shù)據(jù)更新，針對骨盆骨折急救流程、損傷評估、手術(shù)干預指征與圍術(shù)期管理提出標準化推薦。目前臨床推薦采用Tile分型聯(lián)合Young-Burgess分型結(jié)合損傷嚴重度評分（ISS）進行創(chuàng)傷分層：1.穩(wěn)定型骨折：TileA型，包括恥骨支骨折、髂骨翼裂隙骨折，骨盆環(huán)穩(wěn)定性未破壞，失血量多<500ml，休克發(fā)生率<5%；2.垂直不穩(wěn)定型骨折：TileC型，Young-Burgess縱向移位型，骨盆環(huán)前后環(huán)完全斷裂，垂直方向移位>1cm，失血量多>2000ml，休克發(fā)生率>60%；3.旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折：TileB型，Young-Burgess前后壓縮/側(cè)方壓縮型，骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直方向穩(wěn)定，失血量1000~2000ml，休克發(fā)生率約25%~40%。推薦ISS>16分定義為嚴重多發(fā)傷合并骨盆骨折，此類患者死亡風險是單純骨盆骨折的4.2倍，需啟動嚴重創(chuàng)傷急救流程。二、院前急救與急診初始處理（一）骨盆穩(wěn)定與出血控制院前急救首要目標是控制出血、穩(wěn)定骨盆環(huán)，推薦按照以下流程處理：1.骨盆束縛帶固定：對于懷疑骨盆骨折的患者，無論是否明確診斷，均應(yīng)在抵達急診前完成骨盆束縛帶固定。Meta分析顯示，早期規(guī)范骨盆固定可降低失血量約30%，死亡率降低12.5%。固定范圍為：上緣不超過髂前上棘，下緣覆蓋股骨大轉(zhuǎn)子，壓力以能插入一根手指為宜，避免束縛帶壓迫胸腔或股動靜脈。推薦院前優(yōu)先采用成品束縛帶，無條件時可使用床單圍繞骨盆環(huán)形打結(jié)固定，打結(jié)位置置于患者前側(cè)髂骨水平，避免壓迫腹部或會陰。2.容量復蘇與止血藥物：推薦遵循損傷控制復蘇理念，采用限制性液體復蘇策略：對于未控制出血的失血性休克患者，維持收縮壓在80~90mmHg，血紅蛋白目標值控制在70~90g/L，避免過度補液導致凝血稀釋、血壓升高引發(fā)二次出血。晶體液首選平衡鹽溶液，不推薦單純使用生理鹽水復蘇；晶體液與膠體液比例控制在3:1~2:1，膠體優(yōu)先選用羥乙基淀粉130/0.4，每日用量不超過50ml/kg。對于活動性出血合并凝血功能障礙（INR>1.5）的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g靜脈推注（10分鐘內(nèi)完成），后續(xù)1g持續(xù)靜脈滴注維持8小時，用藥時間不晚于傷后3小時，可降低死亡率約10%，不增加血栓栓塞事件風險。3.外固定架前置應(yīng)用：對于院前轉(zhuǎn)運時間超過2小時、合并嚴重休克的不穩(wěn)定骨盆骨折患者，有條件的急救中心可開展急診床旁外固定架前置固定，可縮短出血控制時間，降低院前死亡率約15%。（二）損傷排查與轉(zhuǎn)運注意事項骨盆骨折合并腹腔臟器損傷、泌尿生殖系統(tǒng)損傷發(fā)生率約20%~30%，院前急救需常規(guī)留置尿管評估尿道損傷：若尿管置入失敗，提示尿道斷裂，不可反復嘗試置管，改為恥骨上膀胱穿刺造瘺。轉(zhuǎn)運過程中維持患者仰臥位，避免側(cè)臥、髖部過度屈伸，束縛帶固定后全程監(jiān)測生命體征，每15分鐘記錄一次血壓、心率，維持血氧飽和度≥90%。三、急診損傷評估與診斷分層（一）影像學評估規(guī)范推薦按照“超聲-平片-CT”的分層評估流程，避免不必要的檢查延誤救治：1.床旁超聲：急診首選快速評估，可識別腹腔內(nèi)游離液體、骨盆后腹膜血腫，診斷骨盆骨折的敏感度約82%，特異度約96%，對于血流動力學不穩(wěn)定患者，可在10分鐘內(nèi)完成初步評估，為手術(shù)決策提供依據(jù)。2.骨盆前后位X線平片：所有懷疑骨盆骨折患者均需完成，可明確90%以上的骨盆環(huán)損傷，建議加拍入口位、出口位平片，評估骨盆垂直移位、旋轉(zhuǎn)畸形，三者聯(lián)合應(yīng)用對骨盆骨折分型的準確率可達85%。3.多層螺旋CT（MSCT）三維重建：所有不穩(wěn)定骨盆骨折均需完成，可清晰顯示骨折塊移位方向、骶骨骨折分型、髖臼受累情況，診斷隱匿性骶骨骨折的敏感度達100%，對手術(shù)方案制定的指導價值優(yōu)于X線平片。對于血流動力學不穩(wěn)定患者，待生命體征平穩(wěn)后完成CT檢查；若需緊急手術(shù)，可在手術(shù)室內(nèi)完成術(shù)中CT評估。4.血管造影：對于血流動力學不穩(wěn)定、經(jīng)液體復蘇后仍持續(xù)低血壓，CT提示骨盆后腹膜血腫直徑>5cm，或骨盆骨折分型為TileB/C型的患者，推薦盡早行盆腔動脈造影，陽性發(fā)現(xiàn)（活動性造影劑外滲）比例約30%~40%，造影同時可行經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（TAE）止血。（二）合并損傷評估要點1.血管損傷：不穩(wěn)定骨盆骨折中，髂內(nèi)動脈分支損傷占動脈損傷的85%以上，髂總動脈、髂外動脈主干損傷占比約10%，主干損傷患者死亡率可達50%以上，需優(yōu)先處理。查體需常規(guī)評估雙側(cè)足背動脈搏動，皮溫、感覺異常，若存在雙側(cè)足背動脈搏動消失，高度懷疑主干血管損傷，不推薦等待CT結(jié)果，直接行急診血管探查。2.泌尿生殖道損傷：尿道損傷發(fā)生率約15%~20%，膀胱損傷約5%~10%，女性陰道損傷約4%~5%。常規(guī)直腸指診：若可觸及浮動的前列腺尖端、指套帶血，提示尿道斷裂；直腸指診還可排查直腸損傷，合并直腸損傷的患者感染發(fā)生率升高4倍，死亡率升高2.8倍，需盡早行乙狀結(jié)腸造瘺。女性患者常規(guī)行陰道檢查，明確是否存在開放性骨盆骨折，開放性骨盆骨折感染發(fā)生率可達30%以上，需急診清創(chuàng)。3.神經(jīng)損傷：骨盆骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷發(fā)生率約10%~15%，其中骶骨骨折合并神經(jīng)損傷發(fā)生率可達20%~50%，TileC型骨盆骨折合并神經(jīng)損傷比例約30%。術(shù)前需常規(guī)完成下肢感覺、運動功能評估，記錄神經(jīng)損傷情況，為術(shù)后評估提供對照。四、手術(shù)診療指征與時機選擇（一）非手術(shù)治療指征穩(wěn)定型骨盆骨折（TileA型），無明顯移位，骨盆環(huán)穩(wěn)定性良好，推薦非手術(shù)治療：臥床休息4~6周，逐步下床功能鍛煉，口服鎮(zhèn)痛藥物、抗骨質(zhì)疏松治療，預后良好，優(yōu)良率可達90%以上。對于合并輕度移位的TileB型骨折，年齡>70歲、基礎(chǔ)疾病多無法耐受手術(shù)的患者，也可選擇非手術(shù)治療，需密切隨訪影像學評估骨折移位情況。（二）損傷控制手術(shù)vsdefinitive手術(shù)指征基于損傷控制外科（DCS）理念，推薦根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)、ISS評分分層選擇手術(shù)時機：1.損傷控制手術(shù)指征：符合以下任意一項者，優(yōu)先行損傷控制手術(shù)，待患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性修復：①血流動力學不穩(wěn)定，收縮壓<90mmHg，經(jīng)液體復蘇后仍無改善；②ISS>25分，合并嚴重顱腦損傷（GCS<8分）、胸腹部臟器損傷需緊急處理；③嚴重凝血功能障礙，INR>1.8，血小板<50×10^9/L；④低體溫，核心體溫<35℃；⑤嚴重酸中毒，pH<7.3。損傷控制手術(shù)的核心是快速控制出血、穩(wěn)定骨盆，操作包括：骨盆外固定架固定、TAE止血、開放性損傷清創(chuàng)引流，操作時間控制在90分鐘以內(nèi)，避免過長手術(shù)加重生理紊亂。研究顯示，對于嚴重多發(fā)傷合并骨盆骨折，損傷控制策略可降低術(shù)后死亡率約18%，降低多器官功能衰竭發(fā)生率約22%。2.早期確定性手術(shù)指征：符合以下所有條件者，可在傷后24小時內(nèi)行早期確定性手術(shù)：①血流動力學穩(wěn)定，收縮壓≥90mmHg，不需要大劑量血管活性藥物維持；②ISS<25分，無嚴重顱腦、胸腹部臟器損傷需要緊急處理；③無嚴重凝血功能障礙、低體溫、酸中毒。Meta分析顯示，對于符合指征的患者，早期確定性手術(shù)可縮短住院時間，降低遠期骨盆畸形愈合、慢性疼痛的發(fā)生率，不增加手術(shù)風險。3.延期確定性手術(shù)指征：損傷控制術(shù)后患者生理指標穩(wěn)定（核心體溫>36℃，凝血功能正常，pH>7.35）后，一般在傷后4~7天完成確定性手術(shù)；若患者生理狀態(tài)恢復延遲，可延長至傷后10~14天，此時骨折塊周圍血腫機化，復位難度不會顯著增加，同時可降低手術(shù)風險。五、不同類型骨盆骨折的手術(shù)方案選擇（一）前環(huán)損傷手術(shù)方案1.外固定架固定：適用于損傷控制階段穩(wěn)定骨盆、老年患者無法耐受切開手術(shù)、開放性前環(huán)損傷。外固定架固定的優(yōu)點是操作快、出血少，可快速穩(wěn)定骨盆環(huán)，降低出血速度；缺點是針道感染發(fā)生率約5%~10%，固定強度不足，遠期旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率約10%~15%。進針點推薦選擇髂嵴進針，相較于髂前下棘進針，操作更簡單，出血更少，適合急診應(yīng)用。2.重建鋼板內(nèi)固定：適用于恥骨聯(lián)合分離>2.5cm、恥骨支移位明顯的前環(huán)損傷，采用下腹正中橫切口或腹股溝切口，復位后放置重建鋼板固定，固定強度可靠，畸形愈合發(fā)生率<5%。對于恥骨支移位骨折，也可選擇經(jīng)皮恥骨支螺釘固定，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，適合不合并嚴重移位的患者，準確性依賴術(shù)中透視或?qū)Ш捷o助，螺釘錯位發(fā)生率約2%~3%。（二）后環(huán)損傷手術(shù)方案后環(huán)損傷是影響骨盆骨折預后的核心因素，根據(jù)損傷類型選擇手術(shù)入路與固定方式：1.骶髂關(guān)節(jié)脫位：①經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定：適用于脫位復位良好、無神經(jīng)壓迫的患者，創(chuàng)傷小，出血少，固定強度與切開固定相當，是目前首選治療方式。研究顯示，透視導航輔助下經(jīng)皮骶髂螺釘置入的準確率可達96%以上，神經(jīng)損傷發(fā)生率<1%。推薦螺釘直徑為7.3mm，長度合適，避免螺釘穿出骶骨前方損傷盆腔血管、神經(jīng)。②切開復位鋼板內(nèi)固定：適用于移位明顯、閉合復位失敗的骶髂關(guān)節(jié)脫位，可選擇前方髂腹股溝入路或后方骶骨旁入路，前方入路顯露清晰，復位方便，但出血較多，術(shù)后異位骨化發(fā)生率約10%~15%；后方入路對骶骨后側(cè)顯露好，適合合并骶骨骨折的患者。2.骶骨骨折：采用Denis分型指導手術(shù)方案：①DenisI型（骶骨翼骨折）：無明顯移位、神經(jīng)損傷者，可保守治療；移位>1cm者，行骶髂螺釘固定；②DenisII型（骶骨孔區(qū)骨折）：合并神經(jīng)損傷者，需行神經(jīng)探查減壓，復位后骶髂螺釘或骨盆后環(huán)鋼板固定；③DenisIII型（骶管區(qū)骨折）：多合并完全或不完全骶神經(jīng)損傷，需行骶管減壓，復位后采用腰骶部固定融合（L4/L5-髂骨固定），對于垂直不穩(wěn)定的骶骨骨折，長節(jié)段固定可提高穩(wěn)定性，降低遠期塌陷發(fā)生率。3.髂骨后部骨折：移位明顯者，選擇后方入路重建鋼板或拉力螺釘固定，恢復骨盆后環(huán)完整性。（三）開放性骨盆骨折處理開放性骨盆骨折指骨折端與外界或空腔臟器相通，死亡率約10%~20%，感染發(fā)生率可達30%~40%。處理原則：①急診徹底清創(chuàng)，清除壞死組織與異物，反復沖洗創(chuàng)面；②盡早行骨盆外固定架穩(wěn)定骨盆環(huán)，控制出血；③合并直腸、會陰部損傷者，盡早行乙狀結(jié)腸造瘺轉(zhuǎn)流糞便，會陰部傷口充分引流；④靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，用藥時間延長至5~7天，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥；⑤創(chuàng)面感染控制后，再行確定性內(nèi)固定手術(shù)。六、圍術(shù)期管理與并發(fā)癥防治（一）出血管理骨盆骨折圍術(shù)期總失血量可達1000~3000ml，推薦術(shù)前常規(guī)備血800~1200ml，術(shù)中采用急性等容血液稀釋或自體血回輸，降低異體血輸注比例。對于術(shù)前存在活動性出血的患者，推薦術(shù)前先行TAE止血，24~48小時后再行確定性手術(shù)，可降低術(shù)中出血量約40%，降低手術(shù)風險。術(shù)后密切觀察血紅蛋白、血壓變化，維持血紅蛋白≥80g/L，對于高齡合并心腦血管疾病患者，可適當提高目標至90~100g/L。（二）血栓栓塞防治骨盆骨折術(shù)后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率約10%~20%，肺栓塞（PE）發(fā)生率約1%~3%，是圍術(shù)期早期死亡的首要原因之一。推薦Caprini評分進行風險分層：評分≥5分的高危患者，傷后12小時內(nèi)，排除活動性出血后，開始應(yīng)用低分子肝素（LMWH）預防性抗凝，劑量為依諾肝素40mg每日一次，或那屈肝素3800IU每日一次，抗凝維持至術(shù)后4~6周，對于出院后活動能力較差的患者，可延長至術(shù)后3個月。對于高出血風險無法早期抗凝的患者，推薦術(shù)前放置下腔靜脈濾器（IVCF），預防致死性肺栓塞，待出血風險降低后，取出濾器，不推薦長期放置永久性濾器。術(shù)后早期鼓勵患者進行下肢肌肉收縮功能鍛煉，促進靜脈回流，降低血栓發(fā)生風險。（三）感染防治切口感染發(fā)生率約2%~5%，深部感染約1%~2%，開放性骨盆骨折感染發(fā)生率顯著升高。推薦術(shù)前30分鐘~1小時靜脈輸注第一代頭孢菌素預防感染，手術(shù)時間超過3小時追加一次用藥。對于開放性骨折，延長預防用藥至術(shù)后24~48小時。術(shù)后定期換藥，觀察切口紅腫、滲液情況，若懷疑感染，盡早行穿刺引流、細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，必要時清創(chuàng)沖洗，取出內(nèi)固定改為外固定，控制感染后再二期修復。（四）慢性疼痛處理骨盆骨折術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約15%~25%，主要原因為骨折畸形愈合、骶神經(jīng)損傷、骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。對于輕度疼痛，采用口服非甾體類抗炎藥物、物理治療緩解；對于神經(jīng)源性疼痛，加用加巴噴丁或普瑞巴林治療；對于保守治療無效的頑固性骶髂關(guān)節(jié)疼痛，可行骶髂關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素+局麻藥物，或行骶髂關(guān)節(jié)融合手術(shù)。七、康復治療與預后評估（一）分階段康復方案推薦根據(jù)骨折穩(wěn)定程度、固定強度分階段康復：1.術(shù)后1~2周：臥床期間行下肢肌肉等長收縮訓練、踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓練，每日2~3次，每次15~20分鐘，預防肌肉萎縮、深靜脈血栓。穩(wěn)定型固定的患者，可在床上坐起，逐步抬高床頭。2.術(shù)后3~6周：部分負重訓練，扶雙拐下地，患肢負重10%~20%體重，逐步增加負重比例，每周增加10%~15%。3.術(shù)后6~12周：根據(jù)影像學復查，若骨折愈合良好，逐步過渡到完全負重，行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展內(nèi)收功能訓練，恢復關(guān)節(jié)活動度。4.術(shù)后3~6個月：逐步恢復日常活動與輕體力勞動，避免劇烈運動與重體力勞動。（二）預后評估標準推薦采用Majeed骨盆骨折功能評分評估預后：滿分100分，其中疼痛30分，工作20分，坐立10分，行走20分，性生活10分，髖關(guān)節(jié)活動度10分；≥85分為優(yōu)，70~84分為良，55~69分為可，<55分為差。Meta分析顯示，規(guī)范治療后，穩(wěn)定型骨折優(yōu)良率可達95%，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型約85%~90%，垂直不穩(wěn)定型約70%