骨質疏松癥藥物干預專家共識（2025修訂）

骨質疏松癥藥物干預專家共識（2025修訂）一、共識制定背景與目的骨質疏松癥（osteoporosis,OP）是一種以骨量低下、骨微結構破壞、骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。我國第七次人口普查數據顯示，60歲及以上人口占比達18.70%，其中65歲及以上占13.50%，據此估算，我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為29.0%、男性為13.5%，65歲以上女性患病率更是高達51.6%；2022年全國OP相關脆性骨折新發約276萬例，預計2035年將增至483萬例，2050年達599萬例，由此產生的年醫療費用將從2022年的162億元攀升至2050年的1330億元，給社會和家庭帶來沉重負擔。藥物干預是降低OP患者骨折風險的核心手段，近年來新型抗OP藥物研發、頭對頭臨床研究、長期安全性隨訪數據不斷更新，為進一步規范臨床用藥決策、提高OP藥物干預的精準性與安全性，中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會聯合中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會、中國老年醫學學會骨質疏松分會，基于國內外最新循證醫學證據，結合我國臨床實踐需求，對2017版《原發性骨質疏松癥診療指南》中藥物干預部分進行修訂，形成本共識，為各級醫療機構臨床醫師、藥師、護理人員開展OP規范化診療提供參考依據。二、藥物干預的適用人群所有經DXA骨密度檢測確診為骨質疏松癥（腰椎或髖部骨密度T值≤-2.5），或雖T值在-1.0~-2.5之間但已發生椎體/髖部脆性骨折，或FRAX?風險評估顯示未來10年髖部骨折概率≥3%、任何主要骨質疏松性骨折概率≥20%的人群，均需啟動藥物干預。此外，以下特殊人群符合干預閾值時也應優先考慮藥物治療：1.長期使用糖皮質激素（潑尼松≥7.5mg/d、療程≥3個月）的患者，無論骨密度水平，只要存在1項及以上骨折危險因素（年齡>65歲、既往脆性骨折史、低體重指數、吸煙、過量飲酒）即可啟動干預；2.前列腺癌接受雄激素剝奪治療、乳腺癌接受芳香化酶抑制劑治療的患者，骨密度T值≤-1.0時即可啟動藥物干預；3.特發性骨質疏松癥患者（包括青少年、中青年無明確繼發因素的OP患者），一旦確診需立即啟動干預，避免骨量進一步丟失。三、基礎干預藥物的規范應用3.1鈣劑充足的鈣攝入是維持骨健康的基礎，抗OP藥物需在鈣和維生素D充足的前提下才能發揮最佳療效。我國居民膳食鈣攝入調查顯示，成人平均每日鈣攝入量僅為356mg，遠低于推薦量。劑量推薦：成人每日鈣總攝入量（膳食+補充劑）為1000~1200mg，其中50歲以上人群、妊娠晚期/哺乳期女性為1200mg。建議優先通過膳食補充（乳制品、豆制品、深綠色蔬菜等），膳食攝入不足部分給予鈣劑補充。鈣劑選擇：碳酸鈣元素鈣含量高（約40%）、吸收率較好，是首選補充劑，適合無消化道疾病的人群；枸櫞酸鈣元素鈣含量約21%，對胃腸道刺激小，且不依賴胃酸吸收，適合胃酸缺乏、有腎結石風險或服用質子泵抑制劑的人群。注意事項：鈣劑單次補充劑量不宜超過500mg元素鈣，建議分2~3次餐后服用，減少胃腸道不適；每日補充元素鈣超過1000mg時，需監測24小時尿鈣，避免高鈣血癥和腎結石風險；高鈣血癥、高鈣尿癥患者禁用鈣劑。循證證據：納入12萬例受試者的Meta分析顯示，充足鈣攝入可降低老年人群骨折風險10%，與維生素D聯合使用時降低風險17%。3.2維生素D維生素D可促進腸道鈣吸收、改善肌肉力量、降低跌倒風險，是OP干預的基礎用藥。我國50歲以上人群維生素D缺乏率（血清25羥維生素D[25(OH)D]<20ng/ml）達49.2%，北方地區、冬季更為嚴重。劑量推薦：成人每日維生素D推薦攝入量為400~800IU，65歲以上老年人、OP患者推薦每日800~1200IU；對于維生素D缺乏的人群，可采用負荷量補充：每日5000~10000IU，連續4~6周后改為維持量，或每周1次50000IU，連續6~8周后改為維持量。目標水平：建議將血清25(OH)D維持在≥20ng/ml，OP患者可維持在20~30ng/ml，不建議超過40ng/ml，避免潛在毒性。維生素D選擇：普通維生素D3是首選，肝功能異常者可選擇骨化三醇（0.25~0.5μg/d），腎功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m2）者優先選擇骨化三醇或阿法骨化醇（0.25~1.0μg/d），使用活性維生素D時需定期監測血鈣和尿鈣。注意事項：肥胖患者、服用抗癲癇藥、抗結核藥、糖皮質激素的人群需要增加維生素D補充劑量；不推薦單次大劑量（≥30萬IU）靜脈或口服補充維生素D，可能增加跌倒和骨折風險。四、抗骨質疏松癥治療藥物的分類與臨床應用抗OP藥物根據作用機制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用機制藥物三大類，臨床需根據患者骨折風險分層、合并癥、藥物可及性選擇個體化方案。4.1骨吸收抑制劑通過抑制破骨細胞活性減少骨吸收，是目前臨床應用最廣泛的抗OP藥物。4.1.1雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是抗OP的一線用藥，可有效降低椎體、髖部和非椎體骨折風險。常用藥物及用法：1.阿侖膦酸鈉：70mg/周，口服，晨起空腹服用，需用200~300ml清水送服，服藥后30分鐘內保持站立或坐位，避免平臥，禁止與鈣劑、抗酸藥、食物同服，適合能配合口服的中青年及低中骨折風險老年患者；2.利塞膦酸鈉：35mg/周，口服，服藥要求同阿侖膦酸鈉，胃腸道不良反應更輕，適合有輕度胃腸道不適的人群；3.唑來膦酸：5mg/年，靜脈滴注，滴注時間不少于15分鐘，用藥前需補水500ml，適合不能耐受口服雙膦酸鹽、依從性差的患者，以及糖皮質激素誘導的骨質疏松、重度骨質疏松（T值≤-3.0）患者；4.伊班膦酸鈉：2mg/3個月，靜脈滴注，或150mg/月口服，可降低椎體骨折風險，適合中等骨折風險、需要更高給藥頻次靈活性的患者。療效證據：阿侖膦酸鈉連續使用3年可使腰椎骨密度提升8%~10%，髖部骨密度提升3%~5%，椎體骨折風險降低50%，髖部骨折風險降低51%；唑來膦酸連續使用3年可使椎體骨折風險降低70%，髖部骨折風險降低41%，非椎體骨折風險降低25%。安全性與注意事項：常見不良反應為口服類的胃腸道反應（反酸、食管炎），靜脈類的急性期反應（發熱、肌肉酸痛、乏力），多發生在用藥后3天內，對癥處理即可緩解；罕見不良反應包括下頜骨壞死（發生率<1/10000，多見于長期大劑量使用、有口腔創傷、口腔感染、惡性腫瘤患者）、非典型股骨骨折（發生率<1/100000，多見于連續使用超過5年的患者）。藥物假期：口服雙膦酸鹽連續使用5年、靜脈雙膦酸鹽連續使用3年后，需評估骨折風險：若T值提升至>-2.5且無新發骨折，可進入藥物假期，每1~2年復查骨密度，期間維持鈣和維生素D補充，若骨密度下降超過5%或出現新發骨折，需重啟治療；若仍為高骨折風險（T值≤-2.5、既往有脆性骨折史），可延長使用至10年，再評估是否進入假期。4.1.2降鈣素類通過抑制破骨細胞活性、減少骨量丟失，同時具有中樞性鎮痛作用，適合合并骨痛的OP患者。常用藥物及用法：鮭降鈣素鼻噴劑200IU/日，鼻噴給藥；或鮭降鈣素注射液50IU/次，每日或隔日1次肌肉注射，療程一般不超過3個月。療效證據：可使腰椎骨密度提升1.5%~3%，椎體骨折風險降低36%，對OP性骨痛的緩解有效率達70%~90%。安全性與注意事項：常見不良反應為面部潮紅、惡心、頭暈，多可耐受；2021年FDA黑框警告提示長期使用（>6個月）可能增加惡性腫瘤風險，因此嚴格限制療程，僅用于短期緩解骨痛，不建議作為長期抗OP治療的一線選擇。4.1.3RANKL單克隆抗體（地舒單抗）通過特異性結合RANKL，阻斷破骨細胞生成與活化，適用于高骨折風險、對雙膦酸鹽不耐受或禁忌的OP患者。用法：60mg/次，每6個月皮下注射1次，可全年給藥。療效證據：連續使用3年可使腰椎骨密度提升9.2%，髖部骨密度提升4.1%，椎體骨折風險降低68%，髖部骨折風險降低40%，非椎體骨折風險降低20%，其療效在腎功能不全（eGFR≥15ml/min·1.73m2）患者中不受影響，無需調整劑量。安全性與注意事項：常見不良反應為背痛、關節痛、鼻咽炎，嚴重不良反應包括低鈣血癥（用藥前需糾正低鈣血癥，用藥期間維持鈣和維生素D充足）、感染風險輕度升高（罕見嚴重感染）、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（發生率與雙膦酸鹽相當）。停藥注意事項：地舒單抗無藥物假期，停藥后骨量會快速丟失（停藥1年腰椎骨密度下降4%~6%），骨折風險升高，因此停藥后需立即序貫雙膦酸鹽或其他骨吸收抑制劑，避免骨量反彈。4.1.4選擇性雌激素受體調節劑（SERMs，雷洛昔芬）選擇性作用于雌激素受體，在骨組織發揮雌激素樣作用抑制骨吸收，在乳腺和子宮內膜發揮抗雌激素作用，不會增加乳腺癌、子宮內膜癌風險，僅適用于絕經后女性OP患者。用法：60mg/日，口服。療效證據：連續使用3年可使腰椎骨密度提升2.1%~2.7%，椎體骨折風險降低55%，同時可降低浸潤性乳腺癌風險76%，對髖部和非椎體骨折的降低作用無統計學意義。安全性與注意事項：常見不良反應為潮熱、下肢痙攣，罕見嚴重不良反應為靜脈血栓栓塞事件（發生率約0.2%），因此有靜脈血栓史、長期制動、妊娠女性禁用；適合無潮熱癥狀、有乳腺癌高危因素的絕經后低中骨折風險女性。4.1.5雌激素類通過抑制骨轉換、減少骨量丟失，僅用于絕經后女性OP患者，需嚴格評估獲益風險比。適用人群：60歲以下、有絕經相關癥狀（潮熱、盜汗等）、無雌激素禁忌證的絕經后女性，可作為OP的二線用藥。藥物選擇：結合雌激素0.3~0.625mg/d、戊酸雌二醇1~2mg/d，有子宮的女性需聯合孕激素（黃體酮100mg/d、地屈孕酮10mg/d），避免子宮內膜增生。療效證據：可使腰椎骨密度提升5%~8%，椎體骨折風險降低35%，髖部骨折風險降低34%，同時改善絕經相關癥狀。安全性與注意事項：使用前需評估乳腺、子宮、血栓風險，有乳腺癌史、子宮內膜癌史、靜脈血栓史、活動性肝病患者禁用；采用最低有效劑量，每年進行婦科、乳腺和心血管風險評估，60歲以上不推薦起始使用。4.2骨形成促進劑通過促進成骨細胞活性增加骨形成，顯著提升骨密度，降低骨折風險，是極高骨折風險患者的首選治療藥物。4.2.1甲狀旁腺激素類似物（PTHa，特立帕肽）重組人PTH(1-34)片段，間歇性給藥可促進成骨細胞增殖分化，增加骨量。用法：20μg/日，皮下注射，療程最長不超過24個月。療效證據：連續使用18~24個月可使腰椎骨密度提升10%~15%，髖部骨密度提升3%~5%，椎體骨折風險降低65%~80%，非椎體骨折風險降低53%，對于嚴重骨質疏松、椎體壓縮性骨折、雙膦酸鹽治療失敗的患者療效尤為顯著。安全性與注意事項：常見不良反應為惡心、頭暈、下肢痛、一過性血鈣輕度升高，多可耐受；動物實驗顯示長期大劑量使用可能增加骨肉瘤風險，因此骨肉瘤高危人群（Paget病、不明原因堿性磷酸酶升高、兒童骨骺未閉合、有骨放療史）禁用，療程不超過2年。序貫治療：特立帕肽療程結束后，需序貫使用骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽、地舒單抗）維持骨密度，否則停藥后6~12個月骨量會快速丟失，骨折風險回升。4.2.2硬骨抑素單克隆抗體（羅莫佐單抗）通過抑制硬骨抑素活性，同時促進骨形成、減少骨吸收，屬于雙重作用機制的骨形成主導類藥物，2023年在我國獲批上市。用法：210mg/次，每月1次皮下注射，療程最長12個月。療效證據：連續使用12個月可使腰椎骨密度提升13.3%，髖部骨密度提升6.2%，椎體骨折風險降低73%，非椎體骨折風險降低18%，療效優于特立帕肽和雙膦酸鹽，適合極高骨折風險、急需快速提升骨量的患者。安全性與注意事項：常見不良反應為關節痛、頭痛、注射部位反應；心血管風險評估顯示，有心肌梗死、腦卒中病史的患者使用后心血管不良事件風險輕度升高，因此近12個月內有心肌梗死、腦卒中病史的患者禁用，使用前需評估心血管風險。序貫治療：療程結束后同樣需要序貫骨吸收抑制劑維持療效，避免骨量丟失。4.3其他機制藥物艾地骨化醇：新型活性維生素D衍生物，0.75μg/日口服，可同時促進鈣吸收、抑制骨吸收、改善骨質量，適合老年OP患者，尤其是合并腎功能不全、肌肉力量差、跌倒風險高的人群，可降低椎體骨折風險26%，不良反應少，高鈣血癥發生率低于骨化三醇。雷奈酸鍶：2g/日睡前口服，同時促進骨形成、抑制骨吸收，可降低椎體骨折風險41%，非椎體骨折風險16%，適合絕經后女性OP患者，常見不良反應為惡心、腹瀉，有靜脈血栓史、嚴重心血管疾病患者禁用，目前臨床應用較少。中藥：骨碎補總黃酮、淫羊藿總苷、人工虎骨粉等中成藥，經臨床研究證實可改善OP患者骨痛癥狀、一定程度提升骨密度，不良反應少，可作為低中骨折風險患者的輔助用藥，但缺乏大樣本骨折終點研究證據，不建議單獨作為高骨折風險患者的首選治療。五、不同風險人群的治療策略選擇5.1風險分層標準極高骨折風險：符合以下任意1項：①過去12個月內發生過OP相關脆性骨折；②接受抗OP治療期間仍發生脆性骨折；③存在多發性椎體骨折；④骨密度T值≤-3.0同時合并1項及以上骨折危險因素；⑤FRAX?評估10年主要OP骨折概率≥30%或髖部骨折概率≥10%。高骨折風險：符合OP診斷標準但未達到極高骨折風險標準。中低骨折風險：骨量減少（T值-1.0~-2.5），FRAX?評估10年髖部骨折概率1%~<3%或主要OP骨折概率10%~<20%。5.2分層治療推薦1.極高骨折風險患者：首選骨形成促進劑（特立帕肽或羅莫佐單抗），療程結束后序貫骨吸收抑制劑維持治療；若存在骨形成促進劑使用禁忌，可選擇地舒單抗或唑來膦酸，不推薦口服雙膦酸鹽作為初始治療。2.高骨折風險患者：優先選擇強效骨吸收抑制劑，包括唑來膦酸、地舒單抗、阿侖膦酸鈉，若為絕經后女性且有乳腺癌高危因素，可選擇雷洛昔芬；合并骨痛者可短期聯合降鈣素。3.中低骨折風險患者：可選擇口服雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉）或SERMs（絕經后女性），同時保證鈣和維生素D充足，定期隨訪評估風險變化。4.糖皮質激素誘導的OP：所有需要長期使用糖皮質激素的患者，無論骨密度水平，均需補充鈣和維生素D；若T值≤-1.0或既往有脆性骨折史，首選唑來膦酸或特立帕肽，其次為地舒單抗或口服雙膦酸鹽。5.男性OP患者：排除繼發性因素（性腺功能減退、酒精性肝病、甲狀腺疾病等）后，高骨折風險患者首選雙膦酸鹽或地舒單抗，極高骨折風險患者首選特立帕肽序貫骨吸收抑制劑，不推薦使用SERMs和雌激素類藥物。6.老年衰弱OP患者（≥80歲、肌少癥、跌倒風險高）：優先選擇地舒單抗或唑來膦酸，無需根據腎功能調整劑量，同時補充活性維生素D（骨化三醇或艾地骨化醇），改善肌肉力量，降低跌倒風險。六、治療監測與療效評估抗OP治療是長期過程，需定期監測以評估療效、調整治療方案，提高患者依從性。6.1監測指標與頻率1.骨轉換標志物：治療前檢測血清Ⅰ型原膠原N-端前肽（P1NP，骨形成標志物）、血清Ⅰ型膠原交聯C-末端肽（β-CTX，骨吸收標志物）作為基線，治療后3~6個月復查：使用骨吸收抑制劑者β-CTX較基線下降≥30%、使用骨形成促進劑者P1NP較基線升高≥40%，提示治療應答良好，否則需評估患者依從性、鈣和維生素D補充是否充足，考慮調整治療方案。2.骨密度：治療前檢測腰椎、髖部（股骨頸、全髖）DXA骨密度作為基線，治療后每1~2年復查1次，若連續2次復查骨密度較基線下降≥5%（排除檢測誤差），提示治療失敗，需調整方案。3.骨折事件與安全性指標：每次隨訪詢問是否有新發骨折、藥物不良反應，每年檢測血鈣、尿鈣、肝腎功能、血清25(OH)D，使用活性維生素D和PTHa的患者每6個月檢測血鈣和尿鈣。6.2治療應答不佳的處理若患者規范治療1~2年仍出現新發脆性骨折、或骨密度持續下降、或骨轉換標志物未達標，判定為治療應答不佳，需按以下流程處理：①重新評估患者依從性，確認藥物使用方法正確（如口服雙膦酸鹽是否按要求服用、注射類藥物是否按療程給藥）；②評估鈣和維生素D補充是否充足，血清25(OH)D是否達到目標水平；③排查繼發性OP因素，如甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進、慢性腎病、風濕免疫病、惡性腫瘤骨轉移、長期使用影響骨代謝的藥物（糖皮質激素、質子泵抑制劑、抗凝藥等）；④調整治療方案：口服雙膦酸鹽應答不佳者更換為唑來膦酸或地舒單抗；骨吸收抑制劑應答不佳者更換為骨形成促進劑；特立帕肽療程結束后序貫強效骨吸收抑制劑。七、特殊人群用藥注意事項1.妊娠/哺乳期女