廣東省基孔肯雅熱診療指引（2025版）

廣東省基孔肯雅熱診療指引（2025版）一、疾病概述基孔肯雅熱（Chikungunyafever,CHIKF）是由基孔肯雅病毒（Chikungunyavirus,CHIKV）引起、經(jīng)伊蚊叮咬傳播的急性蟲媒傳染病。“基孔肯雅”源自坦桑尼亞語，意為“彎腰走路”，核心臨床特征為急性發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛/關(guān)節(jié)炎、皮疹，部分患者可出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)損害，重癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肝臟等多器官。本病于1952年首次在坦桑尼亞暴發(fā)，2004年以來疫情在非洲、亞洲、美洲快速擴(kuò)散，全球累計(jì)報(bào)告病例超1000萬例。廣東省屬于登革熱、基孔肯雅熱輸入高風(fēng)險(xiǎn)省份，2010年首次報(bào)告本地聚集性疫情，近年來輸入病例年均35-50例，本地散發(fā)病例年均5-12例，輸入后本地傳播風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。2023年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，廣東省白紋伊蚊密度高峰期為5-11月，布雷圖指數(shù)平均達(dá)到18.7，符合基孔肯雅熱本地傳播的媒介條件，且人群對CHIKV普遍易感，輸入病例引發(fā)本地傳播甚至聚集性疫情的風(fēng)險(xiǎn)較高。CHIKV屬于披膜病毒科甲病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，分為東亞/南非/東非、西非、亞洲3個基因型，近年來流行的E1-A226V突變株可顯著提升病毒在埃及伊蚊、白紋伊蚊中的傳播效率，潛伏期縮短至2-3天，傳播風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。該病毒對熱敏感，56℃30分鐘即可滅活，對紫外線、75%乙醇、含氯消毒劑均敏感，不耐酸，pH<6.0環(huán)境下活性快速下降。二、流行病學(xué)（一）傳染源急性期患者是主要傳染源，發(fā)病前12小時至發(fā)病后5天內(nèi)病毒血癥水平最高，傳染性最強(qiáng)；隱性感染者占感染人數(shù)的3%-28%，同樣具備傳染性；非人靈長類、蝙蝠、嚙齒類等動物可作為儲存宿主，在叢林循環(huán)中維持病毒傳播，但廣東省目前未發(fā)現(xiàn)動物宿主導(dǎo)致本地傳播的證據(jù)。（二）傳播途徑主要通過埃及伊蚊、白紋伊蚊叮咬傳播，其中白紋伊蚊是廣東省的絕對優(yōu)勢媒介，占捕獲蚊種的92%以上。兩種伊蚊均為白天叮咬，活動高峰為上午7-10點(diǎn)、下午4-7點(diǎn)，叮咬感染患者后，病毒在蚊體內(nèi)中腸復(fù)制，經(jīng)8-12天外潛伏期后可終生帶毒，再次叮咬健康人即可傳播。此外存在極少見的非媒介傳播途徑：輸入性病例報(bào)告顯示，器官移植、輸血傳播、母嬰垂直傳播（孕期前3個月感染可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，分娩時急性期產(chǎn)婦可通過產(chǎn)道傳播給新生兒）、實(shí)驗(yàn)室暴露傳播均有個案報(bào)道，但不屬于廣東省本地主流傳播途徑。（三）人群易感性人群普遍易感，感染后可獲得對同基因型病毒的長期持久免疫力，對不同基因型存在部分交叉保護(hù)，保護(hù)力可持續(xù)1-3年。2024年廣東省健康人群血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，15-59歲人群CHIKV抗體陽性率僅為1.24%，60歲以上人群為2.17%，全人群易感程度高。（四）流行特征廣東省全年均有輸入病例報(bào)告，本地流行季節(jié)與伊蚊密度高度相關(guān)，集中在5-11月，高峰期為7-9月。輸入病例主要來自東南亞（泰國、馬來西亞、印度尼西亞、越南，占輸入病例的78%）、南亞（印度、斯里蘭卡，占12%）、非洲（占8%）、美洲（占2%）。本地病例以散發(fā)性為主，家庭聚集性疫情占比約15%，2010年以來最大規(guī)模本地疫情為2019年東莞報(bào)告的32例聚集性疫情，未出現(xiàn)大范圍社區(qū)傳播。三、臨床表現(xiàn)潛伏期為1-12天，多為2-4天，絕大多數(shù)病例呈自限性病程，臨床過程分為急性期、恢復(fù)期、慢性期三個階段。（一）急性期（發(fā)病后1-10天）1.發(fā)熱：突發(fā)高熱，體溫多在39℃以上，熱型以弛張熱為主，部分病例可出現(xiàn)雙峰熱，發(fā)熱持續(xù)1-7天，多為3-5天，可伴隨畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、納差、肌痛等全身癥狀，兒童病例高熱驚厥發(fā)生率約為2.3%。2.關(guān)節(jié)損害：為本病特征性表現(xiàn)，發(fā)生率達(dá)95%以上，表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)局部紅腫、壓痛，活動受限。關(guān)節(jié)受累多為對稱性，以手腕、手掌、手指、腳踝、腳趾等小關(guān)節(jié)最為常見，膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)也可受累，部分患者可出現(xiàn)腰骶部關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)疼痛程度劇烈，常導(dǎo)致患者活動受限、被迫保持屈曲體位，此為“基孔肯雅”名稱的來源。3.皮疹：發(fā)生率約70%-80%，多在發(fā)熱后2-5天出現(xiàn)，首發(fā)于面部、軀干，后蔓延至四肢，可累及手掌、腳掌，皮疹形態(tài)以斑丘疹、紅斑疹最為常見，部分病例可出現(xiàn)出血性皮疹、瘙癢性丘疹，皮疹持續(xù)3-7天消退，消退后可出現(xiàn)脫屑、色素沉著。4.其他癥狀：約50%病例可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩、腹股溝多見），30%病例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，15%病例出現(xiàn)結(jié)膜充血、畏光等眼結(jié)膜炎表現(xiàn)。（二）恢復(fù)期（發(fā)病后10-21天）體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，多數(shù)患者關(guān)節(jié)癥狀逐漸緩解，乏力、納差等全身癥狀逐步消失，部分患者關(guān)節(jié)疼痛可持續(xù)數(shù)周后完全康復(fù)。（三）慢性期（發(fā)病21天后）約10%-40%的患者關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)超過3個月，即進(jìn)入慢性期，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，部分可進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎，類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量。慢性關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)時間從數(shù)月到數(shù)年不等，2023年廣東省隨訪數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病后1年仍有關(guān)節(jié)癥狀的患者占比為12.7%，2年為4.2%，3年為1.1%。慢性期高危因素包括：年齡≥50歲、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等）、急性期關(guān)節(jié)疼痛程度重（VAS評分≥7分）、急性期病毒載量≥10^6copies/mL、既往有骨關(guān)節(jié)疾病史。（四）重癥與不典型表現(xiàn)重癥病例占總病例數(shù)的0.1%-0.5%，多發(fā)生于年齡≥65歲老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（心腦血管疾病、慢性肝腎疾病、免疫抑制、惡性腫瘤）人群，病死率約為0.01%-0.1%，主要死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。重癥表現(xiàn)主要包括：1.神經(jīng)系統(tǒng)損害：最為常見，占重癥病例的45%，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等，出現(xiàn)意識障礙、抽搐、頭痛劇烈伴噴射性嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征陽性等，腦脊液檢查表現(xiàn)為壓力升高、白細(xì)胞數(shù)輕中度升高（以淋巴細(xì)胞為主）、蛋白輕度升高、糖和氯化物正常，病毒核酸檢測可陽性。2.心血管系統(tǒng)損害：占重癥病例的22%，表現(xiàn)為心肌炎、心包炎、心律失常、心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、水腫等，心肌酶譜（肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶）升高，心電圖可見ST-T改變、早搏、傳導(dǎo)阻滯等異常。3.肝臟損害：占重癥病例的15%，表現(xiàn)為急性肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶升高（可達(dá)正常上限的5-20倍），部分出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性肝功能衰竭。4.出血表現(xiàn)：占重癥病例的10%，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、消化道出血、咯血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。5.其他：少見表現(xiàn)包括急性腎損傷、間質(zhì)性肺炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎等。新生兒感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、煩躁、喂養(yǎng)困難、驚厥、血小板減少、肝脾腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率可達(dá)10%左右。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或輕度減少，淋巴細(xì)胞比例相對升高，部分病例血小板輕度減少（多在80×10^9/L-100×10^9/L之間），重癥病例可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板明顯降低。2.生化檢查：多數(shù)病例C反應(yīng)蛋白（CRP）輕中度升高，多在10-50mg/L之間；紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高；部分病例谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）輕度升高；重癥病例可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、尿素氮明顯升高，凝血功能異常。3.關(guān)節(jié)相關(guān)檢查：急性期關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，無骨質(zhì)破壞；慢性期部分病例可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、滑膜增厚，極少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。（二）病原學(xué)與血清學(xué)檢查1.病毒核酸檢測：發(fā)病后1-7天內(nèi)采集血清、腦脊液（有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者）標(biāo)本，采用實(shí)時熒光定量RT-PCR方法檢測CHIKV核酸陽性即可確診。該方法敏感性高、特異性強(qiáng)，是急性期病例的首選確診方法，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備核酸檢測能力的應(yīng)優(yōu)先開展，不具備檢測能力的應(yīng)及時送屬地疾控中心檢測。2.病毒分離培養(yǎng)：發(fā)病后1-3天內(nèi)采集血清標(biāo)本，接種Vero、C6/36細(xì)胞分離到CHIKV可確診，但病毒分離周期長、對實(shí)驗(yàn)室生物安全要求高，一般僅用于疾控中心監(jiān)測和研究用途。3.血清特異性IgM抗體檢測：發(fā)病后3-5天即可檢出，IgM抗體陽性提示近期感染，發(fā)病后1-2周陽性率可達(dá)95%以上，抗體可持續(xù)存在2-3個月。需注意與登革病毒、寨卡病毒、甲病毒屬其他病毒存在一定交叉反應(yīng)，檢測陽性需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床特征綜合判斷，必要時結(jié)合核酸檢測或中和抗體試驗(yàn)確認(rèn)。4.血清特異性IgG抗體檢測：急性期IgG抗體陰性，恢復(fù)期（發(fā)病后2-4周）IgG抗體滴度較急性期升高4倍及以上可確診。IgG抗體感染后可長期存在，適用于回顧性診斷、血清流行病學(xué)調(diào)查。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷原則結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷，確診需依靠病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例：符合以下兩項(xiàng)之一者：（1）發(fā)病前12天內(nèi)有CHIKF流行區(qū)旅居史（包括境外流行區(qū)、國內(nèi)報(bào)告本地疫情的地區(qū)），或發(fā)病前12天內(nèi)居住地有CHIKF輸入/本地病例報(bào)告；（2）具有急性發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛/關(guān)節(jié)炎、皮疹等典型臨床表現(xiàn)。2.臨床診斷病例：疑似病例同時符合以下兩項(xiàng)：（1）有典型的急性發(fā)熱、對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、皮疹三大核心表現(xiàn)；（2）排除其他具有類似臨床表現(xiàn)的疾病。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，具備以下實(shí)驗(yàn)室證據(jù)之一者：（1）實(shí)時熒光定量RT-PCR檢測CHIKV核酸陽性；（2）分離到CHIKV；（3）CHIKVIgM抗體陽性（發(fā)病3天以上），且排除其他交叉反應(yīng)；（4）恢復(fù)期血清CHIKVIgG抗體滴度較急性期升高4倍及以上。（三）鑒別診斷1.登革熱：是廣東省需首要鑒別的疾病，兩者流行區(qū)、傳播媒介、急性期發(fā)熱、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)高度重疊。登革熱全身疼痛以頭痛、眶后痛、肌痛為主，關(guān)節(jié)疼痛程度較輕，出血、休克發(fā)生率更高；基孔肯雅熱關(guān)節(jié)疼痛更劇烈、多為對稱性小關(guān)節(jié)受累，慢性關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率高。鑒別主要依靠病原學(xué)檢測，臨床上兩者合并感染的病例占比約1.2%，需注意同時檢測。2.寨卡病毒病：同樣經(jīng)伊蚊傳播，臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、結(jié)膜炎，癥狀較基孔肯雅熱輕，孕婦感染可導(dǎo)致胎兒小頭畸形等先天缺陷，鑒別依靠核酸或血清學(xué)檢測。3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：慢性期基孔肯雅熱需與之鑒別，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無流行病學(xué)史，起病緩慢，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，無急性期發(fā)熱、皮疹表現(xiàn)，可資鑒別。4.其他：還需與流感、急性風(fēng)疹、麻疹、腸道病毒感染、恙蟲病、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病鑒別。六、治療目前無針對CHIKV的特效抗病毒藥物，治療以對癥支持治療為主，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。（一）一般治療急性期患者應(yīng)臥床休息，避免過早活動加重關(guān)節(jié)癥狀，采取防蚊隔離措施至發(fā)病后5天，避免蚊蟲叮咬造成進(jìn)一步傳播。飲食以清淡、易消化食物為主，適當(dāng)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和維生素，保持皮膚清潔，避免抓撓皮疹導(dǎo)致繼發(fā)感染。（二）對癥治療1.發(fā)熱：體溫≥38.5℃伴明顯不適者，優(yōu)先采用物理降溫，必要時給予對乙酰氨基酚退熱，成人每次0.3-0.6g，每日不超過2g；兒童每次10-15mg/kg，每6小時1次，24小時不超過4次。避免使用阿司匹林（可能增加瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)，且有出血傾向者可加重出血）、布洛芬等非甾體類抗炎藥（NSAIDs），在排除登革熱之前尤其需避免使用NSAIDs，防止加重出血風(fēng)險(xiǎn)。2.關(guān)節(jié)疼痛：急性期疼痛明顯者，可給予對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，排除登革熱后可短期使用NSAIDs（如塞來昔布、雙氯芬酸鈉等）；疼痛嚴(yán)重、上述藥物效果不佳者，可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10-20mg/天，療程3-5天），可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。3.皮疹：無瘙癢者無需特殊處理，瘙癢明顯者可口服抗組胺藥物（如氯雷他定、西替利嗪），局部外用爐甘石洗劑，避免使用刺激性外用藥物。4.消化道癥狀：惡心、嘔吐明顯者可給予胃復(fù)安、多潘立酮止吐，腹瀉者可給予口服補(bǔ)液鹽、蒙脫石散治療，維持水電解質(zhì)平衡。（三）慢性期治療慢性關(guān)節(jié)疼痛患者以改善癥狀、維持關(guān)節(jié)功能為目標(biāo)。1.藥物治療：可選用NSAIDs類藥物口服，療程視癥狀緩解情況而定，避免長期大量使用；癥狀反復(fù)、NSAIDs效果不佳者，可使用緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），首選甲氨蝶呤，每周10-15mg，療程3-6個月，用藥期間監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；部分患者可聯(lián)合使用羥氯喹0.2g每日2次，療程3-6個月，用藥前需排查眼底病變。2.非藥物治療：可配合局部理療、熱敷、針灸、康復(fù)訓(xùn)練等措施，改善關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。（四）重癥病例治療重癥病例需收入重癥監(jiān)護(hù)室治療，根據(jù)受累器官情況采取針對性支持治療措施。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累：出現(xiàn)腦炎、腦膜炎者，給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，控制驚厥，維持水電解質(zhì)平衡，必要時給予丙種球蛋白1g/kg·天，療程2天，或短期大劑量甲潑尼龍沖擊治療（1-2mg/kg·天，療程3-5天），之后逐步減量。出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征者，給予丙種球蛋白或血漿置換治療。2.心血管系統(tǒng)受累：心肌炎患者給予營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝治療，出現(xiàn)心力衰竭者給予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等抗心衰治療，心律失常者根據(jù)類型給予抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。3.肝損傷：給予保肝降酶治療，出現(xiàn)肝功能衰竭者可給予人工肝支持治療。4.出血：有出血傾向者給予止血藥物，消化道出血者給予抑酸、補(bǔ)液、輸血等治療，出現(xiàn)休克者快速補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正休克。5.新生兒感染：給予對癥支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出現(xiàn)多器官功能衰竭者積極器官支持治療，有條件者可靜脈輸注丙種球蛋白。（五）用藥注意事項(xiàng)1.糖皮質(zhì)激素使用需嚴(yán)格掌握指征，僅用于重癥病例、急性期關(guān)節(jié)癥狀極重、慢性期難治性關(guān)節(jié)疼痛患者，避免常規(guī)大劑量、長療程使用，防止繼發(fā)感染、血糖升高等不良反應(yīng)。2.目前無證據(jù)支持利巴韋林、阿昔洛韋等常用抗病毒藥物對CHIKV有效，不推薦常規(guī)使用。3.慢性期關(guān)節(jié)疼痛患者避免濫用止痛藥物，防止消化道黏膜損傷、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。七、出院標(biāo)準(zhǔn)符合以下所有條件者可出院：1.體溫恢復(fù)正常≥3天，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)；2.皮疹基本消退，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，可正常活動；3.重癥病例器官功能障礙明顯改善，生命體征穩(wěn)定，無需進(jìn)一步住院治療；4.無需要住院處理的并發(fā)癥。八、感染預(yù)防與控制（一）病例管理各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷、確診病例后，應(yīng)于24小時內(nèi)通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告病種為“基孔肯雅熱”。確診病例需在具備防蚊條件的病房隔離治療，隔離期限為發(fā)病后5天，隔離期間病房需安裝紗門紗窗、配備蚊帳，定期開展病房環(huán)境滅蚊，清除蚊蟲孳生地