動脈粥樣硬化性缺血性卒中短暫性腦缺血發作合并冠心病診治中國專家共識解讀總結2026

動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發作合并冠心病診治中國專家共識解讀總結2026動脈粥樣硬化性缺血性卒中（IS）或短暫性腦缺血發作（TIA）合并冠心病（CHD）的患者，其治療猶如在鋼絲上行走：抗血小板、抗凝與溶栓藥物疊加使用，出血風險呈幾何級數上升；而停藥或減量又可能導致支架內血栓、再發心梗或腦梗。如何在這條鋼絲上保持平衡？《動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發作合并冠心病診治中國專家共識（基層版2025年）》在圍術期及急性期治療部分，給出了具體到藥名、劑量、時長的操作規范，這是整部共識中臨床指導價值最高、基層執行難度最大的部分。一、溶栓禁忌的彈性化：從“一刀切”到“部位分層”傳統觀念中，近3個月內心肌梗死史常被視為靜脈溶栓的相對甚至絕對禁忌。但本共識打破了這一僵化思維，給出了基于心梗部位的精細分層。對于過去3個月內有NSTEMI或STEMI累及右心室/下壁心肌的患者，靜脈注射阿替普酶或替奈普酶治療被評為Ⅱa級推薦（獲益遠大于風險）；而對于累及左前壁心肌的STEMI或CCS患者，則降為Ⅱb級推薦（獲益略大于風險）。這一區分的臨床邏輯在于：右室/下壁心梗對前壁運動功能影響較小，溶栓后心臟破裂風險相對較低；而左前壁心梗涉及大面積心肌，溶栓后心室壁應力變化劇烈，需更加審慎。這一彈性推薦，將決策權交還給臨床醫生，同時提供了明確的判斷依據。二、抗栓方案的“術式定制”：不同手術組合，不同銜接策略共病患者常需先后或同期接受PCI、CAS、CEA、CABG等多種血運重建術，不同術式對抗栓強度的要求各異。共識首次在基層版中系統梳理了四種常見術式組合的抗栓銜接方案：PCI+CAS：抗栓強度按PCI標準執行，即雙聯抗血小板治療（DAPT），但需特別注意替格瑞洛的出血風險（Ⅱa級，B級證據）。PCI+擇期CEA：圍術期長期維持DAPT，CEA術后酌情加用魚精蛋白中和肝素（Ⅱa級，B級證據）。CEA+CABG：圍術期繼續使用阿司匹林，一般不需停藥（Ⅱa級，B級證據）。CAS+CABG：分期與同期策略截然不同——同期手術因無間隔期，抗栓相對明確；分期手術則需在CAS術前給予DAPT至少3天，CABG術前擇期停氯吡格雷≥5天、緊急者停>1天，期間以低分子肝素橋接，術后盡早恢復DAPT至少3個月，阿司匹林終身服用（Ⅱa級，A級證據）。這些方案不是模糊的原則，而是可執行的“用藥時間表”。對于導管室護士、麻醉醫師和ICU團隊，這套表格應置于案頭，隨時備查。三、術后生命體征的“目標管理”抗栓用藥之外，圍術期的血壓心率控制同樣關乎安全。共識明確要求：術前降壓目標<140/90mmHg，術后連續監測血壓24~48小時，維持100~130/60~80mmHg（Ⅱa級，C級證據）；心率維持在50~80次/分，視情況選用阿托品或短效β-受體阻滯劑（Ⅱb級，C級證據）。這些數值為術后監護設定了清晰的紅線。對一線醫護的意義抗栓銜接的本質是在缺血與出血之間尋找最佳平衡點。本共識的價值在于，它把這種“平衡藝術”轉化為“基于術式的標準化方案”，讓基層