中國兒童哮喘診療指南（2025年版）

中國兒童哮喘診療指南（2025年版）一、前言與流行病學概況支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性呼吸系統疾病，且近年來在全球范圍內的患病率呈持續上升趨勢。作為一種異質性、慢性氣道炎癥性疾病，哮喘主要特征為氣道高反應性、可逆性氣流受限以及隨時間推移而發生的氣道重塑。我國兒童哮喘的防治工作雖已取得長足進步，但控制率仍不理想，且存在地域差異、診斷不足及治療不規范等問題。基于最新的循證醫學證據、國內外相關指南的更新進展以及我國臨床實踐的具體國情，本指南旨在進一步規范兒童哮喘的診療行為，提高哮喘的整體控制水平，降低疾病負擔，改善患兒及其家庭的生活質量。本指南適用于各級醫療機構中從事兒科、呼吸科及相關專業的醫務人員。內容涵蓋哮喘的定義、診斷、分類、治療、急性發作處理、長期管理及預防等關鍵環節，特別強調早期干預、規范化治療和個體化管理的重要性。二、定義與發病機制兒童哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛而多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇。多數患兒可經治療緩解或自行緩解，但若不及時診治，氣道炎癥可持續存在，導致氣道結構改變，即氣道重塑，進而引起不可逆的氣流受限。發病機制極為復雜，目前認為主要與免疫機制、神經調節機制以及遺傳與環境相互作用有關。1.免疫機制：變態反應是哮喘的主要發病機制。特應性體質是發生哮喘的重要背景。當變應原進入機體后，誘導T輔助細胞（Th細胞）分化為Th2細胞，Th2細胞分泌白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）、白介素-13（IL-13）等細胞因子，促進B細胞產生特異性IgE（sIgE）。sIgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和力受體結合，使機體處于致敏狀態。當同一變應原再次進入機體，與致敏的靶細胞表面的IgE交聯，合成并釋放多種炎癥介質，導致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤。2.氣道重塑：在慢性炎癥的反復刺激下，氣道上皮細胞受損，杯狀細胞增生，黏液腺體肥大，基底膜增厚，平滑肌細胞增生肥大，膠原沉積，導致氣道管壁增厚、管腔狹窄，氣流受限變為不可逆。3.遺傳與環境：哮喘具有多基因遺傳傾向。環境因素包括過敏原（吸入性如塵螨、花粉、寵物皮屑；食入性如牛奶、雞蛋、魚蝦）、感染（特別是病毒感染）、煙草煙霧、空氣污染、氣候變化、運動及情緒激動等。三、診斷標準與臨床評估兒童哮喘的診斷主要依據病史（包括家族史、個人過敏史）、臨床癥狀體征、肺功能檢查以及過敏原檢測，并進行綜合評估。由于不同年齡段兒童的特點，診斷標準略有差異。（一）診斷標準1.反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、物理化學刺激、上呼吸道感染、運動等有關。2.發作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5.臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下一項試驗陽性：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘，FEV1增加≥12%（且≥200ml，成人標準，兒童參照相關標準）。抗炎治療試驗性診斷：使用吸入性糖皮質激素（ICS）或口服白三烯調節劑治療2-4周后，癥狀和體征明顯改善。呼氣峰流速（PEF）日間變異率（連續監測2周）≥13%。支氣管激發試驗陽性。對于6歲以上兒童，通常具備第1-4條即可臨床診斷；對于6歲以下學齡前兒童，喘息是主要癥狀，但需注意與嬰幼兒喘息性疾病鑒別。若喘息發作頻繁（>3次/年），具有特應性體質或哮喘家族史，可高度提示哮喘。（二）咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷CVA是兒童慢性咳嗽的常見原因之一，其特殊之處在于僅以咳嗽為唯一或主要臨床表現。1.持續咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣后加重，臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效。2.支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽明顯緩解。3.肺功能檢查：支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率≥13%。4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。5.抗哮喘治療有效。（三）病情嚴重程度分級哮喘的嚴重程度分級主要用于初始治療前評估，分為間歇狀態、輕度持續、中度持續和重度持續。分級臨床癥狀夜間癥狀/憋醒PEF或FEV1占預計值%PEF變異率%間歇狀態（第1級）每周發作<1次，發作間歇無癥狀≤2次/月≥80%<20%輕度持續（第2級）每周發作≥1次，但<每日發作，可能影響活動>2次/月≥80%20-30%中度持續（第3級）每日發作，影響活動>1次/周60%-79%>30%重度持續（第4級）每日持續發作，體力活動受限經常<60%>30%注：適用于既往無規范化治療的患兒。若患兒已接受規范化治療，其嚴重程度分級則應根據目前的控制水平進行評估（即控制水平分級）。（四）哮喘控制水平分級用于評估已接受規范化治療的患兒當前病情控制情況，分為控制、部分控制和未控制三個等級，這是調整治療方案的重要依據。評估項目控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周內出現以下任何1項表現）未控制（任何1周內出現≥3項部分控制表現）日間癥狀無（或≤2次/周）>2次/周夜間癥狀/憋醒無任何1次活動受限無有需要緩解藥治療無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（≥5歲適用）正常或≥正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值/本人最佳值的80%急性發作無任何1次四、治療目標與原則（一）治療目標1.達到并維持癥狀的控制；2.維持正常活動水平，包括運動能力；3.維持肺功能水平盡量接近正常；4.預防哮喘急性發作；5.避免因哮喘藥物導致的不良反應；6.預防哮喘導致的死亡。（二）治療原則哮喘的治療應遵循長期、持續、規范、個體化的原則。1.急性發作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療。2.慢性持續期和臨床緩解期：抗炎治療為主，降低氣道高反應性，防止氣道重塑，并避免觸發因素。3.堅持“階梯式”治療方案，根據病情控制水平每1-3個月進行一次評估，適時升級或降級治療。4.強調吸入療法為主的給藥途徑，因其具有起效快、作用強、局部用藥安全性高的特點。五、長期規范化治療方案兒童哮喘的長期治療方案分為5級，根據年齡分為≥6歲和<6歲兩組方案。治療過程中以患兒哮喘控制水平為主導進行動態調整。（一）≥6歲兒童哮喘長期治療方案第1級治療（間歇狀態）：按需吸入速效β2受體激動劑（SABA），如沙丁胺醇或特布他林。第2級治療（輕度持續）：首選：每日低劑量吸入性糖皮質激素（ICS）。備選：每日口服白三烯受體拮抗劑（LTRA，如孟魯司特鈉）。第3級治療（中度持續）：首選：每日低劑量ICS+長效β2受體激動劑（LABA）吸入聯合治療。備選1：每日中劑量ICS。備選2：每日低劑量ICS+LTRA。第4級治療（重度持續）：首選：每日中高劑量ICS+LABA吸入聯合治療。備選1：每日中高劑量ICS+LTRA。備選2：每日中高劑量ICS+緩釋茶堿（需監測血藥濃度）。若仍未控制，可考慮加用抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）等生物制劑。第5級治療（難治性哮喘）：轉診至哮喘專科門診。考慮使用高劑量ICS+LABA+LTRA，或附加口服糖皮質激素（最低有效劑量）。評估并使用生物制劑（如抗IL-5、抗IL-4/13單抗等）。（二）<6歲兒童哮喘長期治療方案考慮到嬰幼兒吸入裝置配合度及藥物安全性，方案略有不同。第1級治療：按需吸入SABA。第2級治療：首選：每日低劑量ICS。備選：每日LTRA。第3級治療：首選：每日中劑量ICS。備選：每日低劑量ICS+LTRA。第4級治療：首選：每日中高劑量ICS。備選：每日中劑量ICS+LTRA。第5級治療：轉診至專科。考慮高劑量ICS+LTRA，或附加口服激素。（三）升級和降級治療策略1.升級治療：當使用當前級別治療方案達不到控制水平，且排除用藥依從性差、吸入技術錯誤、環境過敏原持續暴露等因素后，應考慮升級治療。通常建議在當前級別治療1-3個月后評估再決定。2.降級治療：當哮喘癥狀控制并維持至少3個月，肺功能恢復至正常，可考慮降級治療。ICS減量：通常每3個月減少ICS劑量25%-50%。最低維持劑量：當減至低劑量ICS能維持控制時，可嘗試單用LTRA或按需使用SABA（對于間歇發作患兒），甚至停藥觀察。停藥：對于無癥狀且肺功能正常的患兒，可嘗試停藥，但仍需定期隨訪。六、急性發作的處理哮喘急性發作是指喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發生或加重，伴有呼氣流量降低。急性發作的處理取決于發作的嚴重程度（輕度、中度、重度、危重）以及治療場所（家庭、社區、醫院）。（一）家庭治療所有哮喘患兒及其家長均應制定書面的哮喘行動計劃，明確急性發作的早期征兆和處理措施。1.首先吸入速效β2受體激動劑（SABA），初始治療時每20分鐘吸入1次，共3次。若效果不佳，應及時就醫。2.同時增加控制藥物的劑量（如ICS加倍）或口服糖皮質激素（需遵醫囑）。3.保持患兒冷靜，保持呼吸道通暢。（二）醫院急診室治療1.初始評估：重點評估生命體征（呼吸頻率、心率、血氧飽和度）、精神狀態、呼吸三凹征、哮鳴音強弱及肺功能（PEF或FEV1）。2.氧療：對于血氧飽和度<90%或紫紺的患兒，應給予吸氧，以維持SaO2在92%-95%以上。3.支氣管舒張劑：首選吸入SABA。可采用霧化吸入或壓力定量氣霧劑（pMDI）加儲霧罐。霧化吸入沙丁胺醇2.5-5mg/次，可聯合吸入抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）以增強療效，特別是對于重度發作。4.糖皮質激素：全身使用糖皮質激素是急性發作的重要治療。可口服潑尼松或潑尼松龍（1-2mg/kg/日），最大量一般不超過40-60mg/日，療程3-5天。嚴重發作可靜脈給予氫化可的松或甲潑尼龍。5.硫酸鎂：對于重度發作且對初始治療無反應的患兒，可靜脈給予硫酸鎂（25-40mg/kg，最大量2g），緩慢靜脈滴注。6.輔助通氣：若經上述治療病情仍惡化，出現呼吸衰竭、意識障礙等，應及時進行無創正壓通氣或有創機械通氣。（三）急性發作嚴重程度分級分級病史體格檢查血氣分析（吸空氣）輕度步行能說話呼吸頻率輕度增加，說話連貫，聞及散在哮鳴音PaO2正常，PaCO2正常中度坐位，喜前傾呼吸頻率增加，說話成句，聞及響亮哮鳴音PaO2>60mmHg，PaCO2<42mmHg重度坐位，前弓位，說話單字呼吸頻率明顯增加（>30次/分），三凹征明顯，聞及彌漫響亮哮鳴音或減弱（沉默肺）PaO2<60mmHg，PaCO2>42mmHg，可能呼酸危重不能說話，嗜睡或昏迷脈搏減慢或不規則，胸腹矛盾運動，哮鳴音消失PaO2明顯降低，PaCO2升高，嚴重酸中毒七、常用藥物介紹（一）控制藥物（長期預防使用）1.吸入性糖皮質激素（ICS）：是目前最有效的長期控制藥物。通過抑制氣道炎癥反應，降低氣道高反應性。常用藥物：二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈氟（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）等。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染，用藥后漱口可減少發生率。長期使用對身高生長的影響雖有爭議，但最新研究表明低劑量ICS對最終身高影響甚微，且疾病控制不佳本身對生長發育影響更大。2.白三烯受體拮抗劑（LTRA）：通過阻斷半胱氨酰白三烯受體，抑制氣道炎癥和支氣管痙攣。常用藥物為孟魯司特鈉。適用于輕度哮喘、合并過敏性鼻炎的哮喘、以及作為ICS的聯合治療藥物。依從性好，口服方便。3.長效β2受體激動劑（LABA）：舒張支氣管平滑肌，維持時間長達12小時。單一使用LABA可能增加哮喘嚴重發作和死亡風險，因此嚴禁單獨用于哮喘治療，必須與ICS聯合使用。常用藥物：沙美特羅、福莫特羅。4.緩釋茶堿：具有抗炎和舒張支氣管雙重作用，但治療窗較窄，副作用較多（如惡心、嘔吐、心悸、驚厥），需監測血藥濃度，一般不作為首選。（二）緩解藥物（按需使用）1.速效β2受體激動劑（SABA）：起效快，作用時間短，是緩解哮喘急性發作的首選藥物。常用藥物：沙丁胺醇、特布他林。2.全身性糖皮質激素：用于中重度急性發作，可快速抑制氣道炎癥，防止病情惡化。3.吸入抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨，起效較慢，但作用持久，與SABA有協同作用。八、特殊類型哮喘的管理（一）過敏性哮喘此類哮喘常伴有特應性體質，皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測陽性。除常規藥物治療外，免疫治療（AIT）是重要的輔助手段。1.過敏原回避：明確致敏原后，應盡量避免接觸。如塵螨過敏者應使用防螨床品、高溫洗滌、減少室內毛絨玩具等。2.過敏原特異性免疫治療（AIT）：即脫敏治療。通過給予逐漸增加劑量的變應原提取物，誘導機體產生免疫耐受。適用于常規藥物治療效果不佳、且由單一或少數明確變應原引起的過敏性哮喘。治療方式包括皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）。療程一般需3-5年。（二）運動誘發性哮喘（EIA）指在劇烈運動后出現的急性氣道狹窄和癥狀。1.藥物預防：運動前15分鐘吸入SABA或LTRA是有效的預防措施。2.熱身運動：在正式劇烈運動前進行約15-30分鐘的熱身，可能產生“不應期”從而減輕后續發作。3.運動項目選擇：鼓勵游泳（溫濕度環境相對較好），避免在寒冷、干燥環境或劇烈競速運動。（三）難治性哮喘指在使用第4級治療方案治療仍難以控制的哮喘。1.重新評估診斷：排除誤診（如聲帶功能障礙、異物吸入、支氣管軟化、肺結核等）。2.評估依從性：確保患兒正確、規律使用藥物，掌握吸入技術。3.識別并處理合并癥：如過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流病（GERD）、肥胖、心理因素等。4.生物制劑的應用：對于高嗜酸性粒細胞血癥或高IgE水平的難治性哮喘，可考慮使用生物制劑，如奧馬珠單抗（抗IgE）、美泊利單抗（抗IL-5）等，能顯著減少急性發作，改善肺功能。九、哮喘的教育與管理哮喘的教育與管理是哮喘防治工作中不可或缺的重要組成部分，其目標是提高患兒及家屬對疾病的認識，增強自我管理能力，提高治療依從性。（一）哮喘教育內容1.哮喘的本質、發病機制及長期特征。2.哮喘誘發因素的識別及回避方法。3.哮喘藥物的作用機制、用法用量、吸入技術及可能的不良反應。4.哮喘急性發作的征兆及家庭自救措施。5.如何使用峰流速儀監測病情。6.如何制定和執行哮喘行動計劃。（二）吸入裝置的正確使用吸入技術是影響療效的關鍵因素。醫務人員應在每次隨訪時檢查并糾正患兒的吸入技術。1.壓力定量氣霧劑（pMDI）：需要“搖勻-深呼氣-口含噴嘴-慢吸-按壓-屏氣”的協調動作。對于年幼兒，必須配合儲霧罐使用。2.干粉吸入劑（DPI）：如都保裝置、準納器裝置。需要較強的吸氣流速，不適用于5歲以下或嚴重發作的患兒。使用時需做到“裝藥-深呼氣-口含-用力深吸-屏氣”。3.霧化吸入：適用于各年齡段，尤其是嬰幼兒急性發作期。需面罩緊貼口鼻，保持平靜呼吸。（三）定期隨訪建立哮喘專科檔案，規律隨訪。初始治療每2-4周隨訪一次，病情穩定后每1-3個月隨訪一次。隨訪內容包括癥狀評估、肺功能復查、藥物使用情況審查、吸入技術檢查及治