《2026 美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會指南聲明·富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎》解讀

《2026美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會指南聲明·富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎》解讀【關(guān)鍵詞】富血小板血漿；膝骨關(guān)節(jié)炎；指南解讀骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一類慢性疾病，其病理過程包括軟骨退化、滑膜組織炎癥、軟骨下骨的異常重塑以及關(guān)節(jié)微環(huán)境內(nèi)穩(wěn)態(tài)的持續(xù)破壞，OA最常發(fā)的部位在膝關(guān)節(jié)，即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）[1-2]。一項高質(zhì)量Meta分析顯示，2013—2023年中國人群KOA總體患病率約為28.0%，女性患病率高于男性，且隨年齡增長明顯升高[3]。近年來，關(guān)節(jié)內(nèi)注射憑借其操作簡便、針對性強、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點，逐漸成為KOA保守治療的重要組成部分，常用藥物為糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸和富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）等[4-5]。PRP作為一種骨科生物制劑，在減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等方面療效顯著，但目前仍存在較多爭議與空白。基于目前臨床需求，美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會（theAmericanAcademyofPhysicalMedicineandRehabilitatio，AAPM&R）于2026年發(fā)表了《2026美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會指南聲明·富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎》（下稱2026指南）[6]，旨在綜合考量現(xiàn)有證據(jù)的優(yōu)劣與局限，并結(jié)合專家意見彌補證據(jù)空白，指導(dǎo)PRP在KOA患者中的規(guī)范應(yīng)用。AAPM&R生物制劑工作組基于現(xiàn)有最佳證據(jù)與專家意見，制定了膝骨關(guān)節(jié)炎患者富血小板血漿應(yīng)用的臨床指南。由11名專家組成技術(shù)專家小組，檢索2010年12月—2025年6月PubMed文獻，采用SORT分級評估證據(jù)質(zhì)量，以85%共識閾值形成推薦。最終提出5項基于A/B級證據(jù)的推薦措施及11項最佳實踐聲明，以指導(dǎo)臨床決策。雖然中國輸血協(xié)會臨床輸血管理學(xué)專業(yè)委員會等于2022年發(fā)表了自體單采富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的專家共識（下稱2022指南）[7]，但目前我國PRP的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化程度及使用率仍然較低。為協(xié)助臨床醫(yī)師提供正確選擇PRP治療，造福更多的KOA患者，本團隊參照2022指南對2026指南進行了深入解讀及探討。1指南內(nèi)容分析1.1患者管理1.1.1患者選擇：AAPM&R總結(jié)了目前的臨床研究，發(fā)現(xiàn)有多項高質(zhì)量的隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）顯示，對于以脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)間室為主的輕中度KOA（K-L分級2～4級）患者，經(jīng)保守治療無效后，注射PRP可在短期內(nèi)獲得疼痛與功能方面的改善，但是尚無證據(jù)證明PRP用于重度KOA患者的療效。不過在2022指南中明確表示，雖然PRP對于重度KOA患者的療效較輕中度KOA患者差，但連續(xù)多次注射后仍可改善或維持嚴(yán)重、難治性KOA的功能評分。1.1.2療效的人口學(xué)影響因素：在目前的RCT中，都未納入75～80歲及以上的老年人，由此也無法評估PRP對老年人KOA的臨床療效，但專家意見認(rèn)為，輕中度KOA患者可以忽略年齡因素，早期注射即可獲得更好的療效。日本有一項研究發(fā)現(xiàn)，在20～49歲的健康日本志愿者中，血小板源性生長因子-BB與胰島素樣生長因子-1會隨著年齡的增長而下降，這一變化可能會對PRP的臨床療效產(chǎn)生影響[8]。但有更高證據(jù)等級的觀察性隊列研究發(fā)現(xiàn)，PRP治療KOA是疼痛與功能的短期改善，與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及病程無關(guān)，但疾病程度更輕的患者療效更佳[9]。AAPM&R也建議對于KOA患者而言，可以盡早行PRP治療。1.1.3禁忌證：同其他關(guān)節(jié)腔注射一樣，感染仍然是PRP注射的絕對禁忌證。雖然PRP中的生長因子可能會對腫瘤產(chǎn)生影響，但目前仍未將腫瘤列為絕對禁忌證，且目前PRP已應(yīng)用于乳腺癌重建患者的移植物愈合、化療靜脈通路裝置或活檢部位的傷口愈合等[10-11]。因此，2026指南也建議對活動性惡性腫瘤或腫瘤緩解期的患者，予PRP注射前咨詢腫瘤科醫(yī)生，2022指南也同樣將惡性腫瘤列為相對禁忌證。同時，雖然糖尿病、甲狀腺疾病、心血管疾病、風(fēng)濕免疫病、血液病或腫瘤科藥物可能會影響療效，但仍不是PRP注射的絕對禁忌證。1.1.4術(shù)前管理：雖然尚無研究證明運動、煙酒、飲食等因素會對PRP治療KOA的療效產(chǎn)生影響，但已有研究明確表明，這些因素會影響PRP的質(zhì)量，例如吸煙會導(dǎo)致PRP中的血小板計數(shù)減少、高強度運動會提高PRP中的血小板計數(shù)和轉(zhuǎn)化生長因子-β的濃度、咖啡因會降低血小板活化[12-14]。因此也建議將運動、戒煙酒、調(diào)整飲食納入術(shù)前管理。另外，2026指南根據(jù)專家意見和臨床前研究，建議要在PRP注射前一周停用非甾體抗炎藥及抗血小板藥物。1.2PRP給藥為直觀匯總KOA患者PRP治療的相關(guān)診療規(guī)范與關(guān)鍵要點，整合新舊臨床指南核心觀點，清晰、系統(tǒng)地呈現(xiàn)PRP給藥治療的臨床應(yīng)用準(zhǔn)則，為臨床規(guī)范化開展PRP治療工作提供直觀的參考依據(jù)，本團隊采用BioGDP工具[15]（）繪制流程圖，見圖1。1.2.1PRP選擇：根據(jù)PRP中含白細胞濃度，可分為貧白細胞（leukocytepoor，LP）PRP和富白細胞（leukocyterich，LR）PRP，但是現(xiàn)有的研究中發(fā)現(xiàn)，無論PRP中是否含有白細胞，均不會對療效產(chǎn)生影響。多年來，LP-PRP與LR-PRP治療KOA的長期療效與短期局部不良反應(yīng)方面的證據(jù)存在矛盾，且早期文獻支持LP-PCR更有助于長期緩解疼痛、改善功能，且減少注射后的疼痛和腫脹，但差異仍不顯著。故在2026指南中，也未對2種PRP的優(yōu)劣進行評價，均建議用于KOA的治療。相較而言，即便目前PRP中白細胞的作用存在爭議，2022指南依舊考慮到白細胞可能會引起急性炎性反應(yīng)、增加滑膜細胞死亡風(fēng)險等因素，推薦使用LP-PRP。1.2.2血小板劑量：雖然血小板是PRP中的主要作用成分，但是其治療KOA的最佳濃度與劑量尚不確定。目前我國已形成了明確的PRP制備技術(shù)專家共識，共識明確表示，PRP中血小板濃度應(yīng)為患者基礎(chǔ)血小板濃度的4～8倍[16]。2026指南雖未對血小板濃度進行規(guī)定，但為改善KOA的長期療效，推薦總血小板劑量應(yīng)至少1010，2022指南也推薦每次PRP注射的體積應(yīng)為4～8ml。故在注射前，可對PRP進行血常規(guī)分析，并通過濃度、劑量、體積等3個方面進行質(zhì)量評價和綜合考量。1.2.3紅細胞混入：由于關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生出血后，溶血過程中會釋放血紅素，進而導(dǎo)致軟骨細胞凋亡和促炎介質(zhì)水平升高，故雖然沒有證據(jù)能夠證明PRP注射后會因紅細胞導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，2026指南仍建議在關(guān)節(jié)腔注射PRP時，盡量減少紅細胞混入，避免關(guān)節(jié)腔積血導(dǎo)致的負(fù)面影響。2022指南也是將紅細胞水平嚴(yán)格控制在3.2×1010/L以下。1.2.4注射次數(shù)與頻率:現(xiàn)有的RCT中，對于PRP注射次數(shù)的研究呈現(xiàn)出了完全矛盾的結(jié)果，同樣，對于最佳時機和頻率的研究也尚不清楚。故2026指南也建議在首次PRP注射后，可綜合患者反應(yīng)、注射后疼痛及功能改善等因素進行個體化評估，決定是否進行后續(xù)注射。值得注意的事，多次關(guān)節(jié)腔注射PRP并無明確禁忌證和已知弊端。2022指南中則推薦每療程3～4次，注射間隔為1～2周，對于嚴(yán)重KOA患者，可適當(dāng)增加注射次數(shù)。1.2.5超聲引導(dǎo)：在目前臨床中，骨科醫(yī)生進行關(guān)節(jié)腔注射時往往通過體表定位確定穿刺點，并通過回抽判斷針頭是否抵達關(guān)節(jié)腔。然而，對于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，憑借體表標(biāo)志引導(dǎo)進行穿刺存在一定難度，失敗率較高，且不易判斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液殘留量。超聲引導(dǎo)一方面可以大大提高穿刺的成功率，且可以最大程度地抽吸出關(guān)節(jié)腔中所有積液，減少促炎細胞和細胞因子，避免稀釋PRP注射劑。1.2.6聯(lián)合注射治療：根據(jù)現(xiàn)有臨床實踐，透明質(zhì)酸及細胞類治療（如微片段化脂肪組織、骨髓濃縮物）與PRP序貫關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中總體安全可行，但尚未確定最優(yōu)聯(lián)合方案。聯(lián)合治療是否較單一PRP治療具有額外獲益，仍需高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗加以驗證。若臨床中采用聯(lián)合注射策略，可考慮與PRP序貫使用。即便如此，PRP會誘導(dǎo)細胞增殖，但皮質(zhì)類固醇激素和局部麻醉劑會一直細胞增殖，進而部分或完全抑制PRP的治療作用。因此，2022指南不建議將此類藥物注射入患者關(guān)節(jié)腔。甚至因為局麻藥的軟骨毒性會對健康細胞產(chǎn)生不良影響，2026指南建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRP注射時避免使用局麻藥。1.2.7重度KOA骨內(nèi)PRP應(yīng)用：某些重度KOA的患者，膝關(guān)節(jié)磁共振可明確證實其軟骨下骨髓存在水腫，但PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射主要作用部位分布在滑膜和淺層軟骨。近年來，骨內(nèi)注射技術(shù)得到發(fā)展，可通過軟骨下骨板直接將PRP注射至軟骨下骨。目前有臨床研究證實，PRP骨內(nèi)注射可顯著緩解KOA患者疼痛并改善功能，總體安全性好[17]。但由于骨內(nèi)注射難度較高，該操作的固有風(fēng)險仍不可忽視。2026指南也建議，對于磁共振證實KOA累及軟骨下骨時，可考慮由通過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生進行PRP骨內(nèi)-關(guān)節(jié)腔聯(lián)合注射。1.3術(shù)后方案即便PRP注射治療KOA療效客觀，但2026指南中仍明確推薦多模式聯(lián)合治療。在術(shù)后治療方面，2026指南推薦可以參照其他KOA注射劑，可以基于患者術(shù)前水平、目標(biāo)與期望個體化定制最佳管理方案。2022指南推薦在完成PRP注射后48小時內(nèi)應(yīng)該避免劇烈活動，或者在康復(fù)醫(yī)師或治療師的指導(dǎo)下進行活動。1.4知情同意PRP注射作為一項侵入性操作，在治療前必須對患者進行宣教及知情同意，過程中須對風(fēng)險、費用、預(yù)期療效等進行溝通。PRP注射總體安全性高，暫無嚴(yán)重的不良反應(yīng)報告，常見的不良反應(yīng)有注射后短暫疼痛、腫脹與炎性反應(yīng)。即便目前我國部分城市或省份已經(jīng)將PRP注射納入醫(yī)保，但在大多數(shù)地區(qū)仍為自費項目，且費用不等。對于輕中度KOA患者，PRP可能會有助于功能的提升和疼痛的緩解，但不一定會出現(xiàn)軟骨再生等結(jié)構(gòu)改變。同時須向患者交代其他替代的治療方案以供患者選擇。2核心要點總結(jié)為清新呈現(xiàn)2026AAPM&R指南要點，并從多維度比較其與2022指南的核心差異，現(xiàn)將關(guān)鍵內(nèi)容對比總結(jié)如下，見表1、表2。3未來研究展望時至今日，KOA仍然是一種致殘性高、花費巨大的疾病，且患病率仍存在上升趨勢。PRP注射治療的出現(xiàn)為KOA患者帶來了新的希望，在患者選擇得當(dāng)、劑量充足的情況下，可以表現(xiàn)出明顯的療效。但目前對PRP的研究仍有較大空白，未來研究方向可包括以下幾點：（1）明確與臨床療效相關(guān)的PRP關(guān)鍵介質(zhì)劑量范圍：PRP作為血液提取物，成分較為復(fù)雜，可以通過一系列系統(tǒng)研究確定其血小板、生長因子及抗炎介質(zhì)等作用成分的有效劑量區(qū)間，避免劑量不足或過高，提高PRP療效的穩(wěn)定性與可重復(fù)性，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。（2）PRP中白細胞含量對療效的影響及作用機制：當(dāng)前研究中對LP-PRP與LR-PRP的研究不足，且存在一定爭議，現(xiàn)在亟待研究闡明兩者在炎性調(diào)控、修復(fù)信號差異中的具體作用機制，明確白細胞含量與療效、不良反應(yīng)之間的相關(guān)性。（3）明確PRP制劑的血小板最低有效劑量閾值并開展研究：目前研究中，對PRP發(fā)揮作用的血小板最低劑量尚無定論，即便是在指南中，也僅建議濃度超過1010以上。故下一步應(yīng)基于閾值開展標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究，統(tǒng)一應(yīng)用方案。（4）從結(jié)構(gòu)、功能和分子終點層面評估PRP對病情的改善情況：目前PRP注射治療KOA的療程、頻率等也沒有明確的結(jié)論，已有的研究也呈現(xiàn)出了“一次性注射”與“多次注射”的相反傾向。因此需要結(jié)合軟骨/骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)功能、驗證分子等多個層面對療效進行綜合評價，確定相關(guān)治療方案，優(yōu)化長期管理策略。參考文獻[1]AllenKD,ThomaLM,GolightlyYM.Epidemiologyofosteoarthritis[J].Osteoarthritisandcartilage,2022,30(2):184-195.DOI:10.1016/j.joca.2021.04.020.[2]BortoluzziA,FuriniF,ScirèCA.Osteoarthritisanditsmanagement-Epidemiology,nutritionalaspectsandenvironmentalfactors[J].Autoimmunityreviews,2018,17(11):1097-1104.DOI:10.1016/j.autrev.2018.06.002.[3]ChenX,ShaoC,LiL,etal.PrevalenceofkneeosteoarthritisintheChinesepopulation,2013-2023:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Journaloforthopaedicsurgeryandresearch,2025,20(1):916.DOI:10.1186/s13018-025-06270-5.[4]ChenT,ChenW,XuT,etal.Osteoarthritis:Epidemiology,Pathogenesis,andTreatment[J].MedComm(2020),2026,7(4):e70727.DOI:10.1002/mco2.70727.[5]CowmanAW,TangJN,DengJ,etal.Currentandemergingtherapiesforkneeosteoarthritis:Fromconventionalapproachestomachinelearningandstemcellinnovations[J].Regenerativetherapy,2026,32:101106.DOI:10.1016/j.reth.2026.101106.[6]Borg-SteinJ,JayaramP,ColoradoBS,etal.AAPM&Rguidancestatementonplateletrichplasmaforkneeosteoarthritis[J].PM&R,2026.DOI:10.1002/pmrj.70144.[7]中國輸血協(xié)會臨床輸血管理學(xué)專業(yè)委員會.自體單采富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的專家共識[J].中國輸血雜志,2022,35(12):1187-1194.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2022.12.001[8]TaniguchiY,YoshiokaT,SugayaH,etal.Growthfactorlevelsinleukocyte-poorplatelet-richplasmaandcorrelationswithdonorage,gender,andplateletsintheJapanesepopulation[J].Journalofexperimentalorthopaedics,2019,6(1):4.DOI:10.1186/s40634-019-0175-7.[9]SunS,HsuC,LinH,etal.Asingleintraarticularplatelet-richplasmaimprovespainandfunctionforpatientswithearlykneeosteoarthritis:Analysesbyradiographicseverityandage[J].Journalofbackandmusculoskeletalrehabilitation,2022,35(1):93-102.DOI:10.3233/BMR-200193.[10]GentileP,DiPasqualiC,BocchiniI,etal.Breastreconstructionwithautologousfatgraftmixedwithplatelet-richplasma[J].Surgicalinnovation,2013,20(4):370-376.DOI:10.1177/1553350612458544.[11]EichlerC,ünerJ,ThangarajahF,etal.Platelet-richplasma(PRP)inoncologicalpatients:long-termoncologicaloutcomeanalysisofthetreatmentofsubcutaneousvenousaccessdevicescarsin89breastcancerpatients[J].Archivesofgynecologyandobstetrics,2022,306(4):1171-1176.DOI:10.1007/s00404-022-06416-4.[12]BariaM,BarkerT,DurgamS,etal.MicrofragmentedAdiposeTissueIsEquivalenttoPlatelet-RichPlasmaforKneeOsteoarthritisat12MonthsPosttreatment:ARandomizedControlledTrial[J].Orthopaedicjournalofsportsmedicine,2024,12(3):971838972.DOI:10.1177/23259671241233916.[13]KaraborkluArgutS,CelikD,NaciErginON,etal.Factorsaffectingthefeaturesofplatelet-richplasmainpatientswithkneeosteoarthritis[J].Actaorthopaedic