成人牙周病基層防治指南

成人牙周病基層防治指南一、牙周病流行現(xiàn)狀與基層防治意義我國第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查（2018年發(fā)布）數(shù)據(jù)顯示：我國35~44歲中青年人群牙周健康率僅為14.1%，牙齦出血檢出率87.4%，牙石檢出率96.7%，牙周炎總檢出率52.7%；65~74歲老年人群牙周健康率僅為9.3%，牙周炎檢出率高達(dá)70.8%，成人缺失牙病因中，牙周病占比超過42%，是成人失牙的首位原因。我國基層地區(qū)（農(nóng)村、城鎮(zhèn)社區(qū)）牙周病患病率較城市高16%~22%，規(guī)范治療率不足9%，超過70%的患者直到出現(xiàn)牙齒松動、反復(fù)腫痛才就診，錯過了最佳干預(yù)時機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，牙周病不僅危害口腔健康，還與全身多系統(tǒng)疾病密切相關(guān)：牙周慢性感染會使糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險升高2~3倍，還會增加早產(chǎn)、低出生體重等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險；規(guī)范控制牙周感染可使糖化血紅蛋白降低0.2%~0.5%，顯著改善糖尿病患者的血糖控制效果，降低全身疾病的不良預(yù)后風(fēng)險。基層是牙周病防治的主戰(zhàn)場，落實(shí)分級分層防治可大幅降低牙周病的患病率和失牙率，有效提升成人整體健康水平。二、牙周病分類與基層診斷規(guī)范（一）常見臨床分類按照2018年國際牙周病與牙體軟組織病分類標(biāo)準(zhǔn)，成人最常見的牙周病可分為三類：1.牙齦病：病變僅累及牙齦組織，無牙周附著喪失和牙槽骨吸收，最常見為慢性齦炎，占成人牙齦病變的90%以上，此外還有妊娠期齦炎、藥物性牙齦肥大等，去除病因后可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。2.牙周炎：病變已經(jīng)破壞牙周支撐組織，出現(xiàn)牙周附著喪失和牙槽骨吸收，是成人牙齒喪失的核心病因，其中慢性牙周炎占90%以上，多發(fā)生于中老年人，進(jìn)展緩慢；侵襲性牙周炎占5%~10%，多發(fā)生于30歲以下年輕人，進(jìn)展速度是慢性牙周炎的3~4倍，存在明顯家族聚集性，預(yù)后較差。3.其他特殊類型：包括全身疾病相關(guān)牙周病、牙周-牙髓聯(lián)合病變、牙周膿腫等。（二）診斷要點(diǎn)與分度基層可按照以下標(biāo)準(zhǔn)完成初步診斷與分度：1.牙齦病診斷：患者主訴多為牙齦出血、口腔異味，檢查可見牙齦紅腫、質(zhì)地松軟，探診出血，探診深度<3mm，無附著喪失，X線片無牙槽骨吸收。2.慢性牙周炎分度：輕度：附著喪失1~2mm，牙槽骨吸收不超過根長1/3，牙周袋深度≤4mm，牙齒無松動或僅輕度松動，無牙周膿腫發(fā)作史；中度：附著喪失3~4mm，牙槽骨吸收占根長1/3~1/2，牙周袋深度≤6mm，牙齒輕度松動，部分多根牙可出現(xiàn)Ⅰ度根分叉病變，偶發(fā)牙周膿腫；重度：附著喪失≥5mm，牙槽骨吸收超過根長1/2，牙周袋深度>6mm，牙齒明顯松動，多存在根分叉病變，反復(fù)出現(xiàn)牙周膿腫。3.侵襲性牙周炎提示診斷：年齡<35歲、全口多數(shù)牙或切牙/第一磨牙區(qū)出現(xiàn)快速牙槽骨吸收、局部牙石等刺激量與組織破壞程度不匹配（牙石量少但牙周破壞嚴(yán)重）、直系親屬有牙周病早發(fā)失牙史，符合以上2項(xiàng)即可高度懷疑，需及時轉(zhuǎn)診。（三）基層診斷流程1.病史采集：詢問核心主訴（牙齦出血、口臭、牙齒松動、牙齦腫痛等），了解口腔衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙史、全身病史（糖尿病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病、免疫疾病、妊娠狀態(tài)等）、牙周病家族史。2.口腔專科檢查：全口檢查牙齦顏色、形態(tài)、質(zhì)地，檢查菌斑、牙石分布；采用牙周探針進(jìn)行全口探診，記錄每個牙的探診深度、附著喪失、探診出血位點(diǎn)；評估牙齒松動度：Ⅰ度（松動幅度<1mm，僅頰舌向松動）、Ⅱ度（松動幅度1~2mm，頰舌向+近遠(yuǎn)中向松動）、Ⅲ度（松動幅度>2mm，伴垂直向松動）。3.影像學(xué)檢查：常規(guī)拍攝根尖小牙片評估牙槽骨吸收程度，全口檢查可拍攝曲面斷層片，排除牙體疾病、頜骨腫瘤等病變。（四）基層人群篩查方法推薦基層采用WHO推薦的社區(qū)牙周指數(shù)（CPI）進(jìn)行大規(guī)模人群篩查，操作簡便、準(zhǔn)確性高：將全口牙分為6個區(qū)段，檢查對應(yīng)指數(shù)牙，探診每個指數(shù)牙的頰舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中共6個位點(diǎn)，記分標(biāo)準(zhǔn)為：0=牙齦健康，無牙石及牙周袋；1=牙齦炎癥，探診出血，無牙石，牙周袋<3.5mm；2=存在牙石，牙周袋<3.5mm；3=牙周袋深度3.5~5.5mm；4=牙周袋深度≥5.5mm。對應(yīng)處理原則：記分0~1者開展健康教育，每年常規(guī)檢查；記分2者行潔治治療，每半年復(fù)查；記分≥3者行進(jìn)一步專科檢查，必要時轉(zhuǎn)診。三、牙周病危險因素評估與分層管理（一）危險因素分類1.不可控危險因素：年齡（年齡越大，牙周炎患病率及嚴(yán)重程度越高，60歲以上人群重度牙周炎患病率是30歲人群的5.2倍）、遺傳（遺傳因素貢獻(xiàn)了牙周炎發(fā)病風(fēng)險的30%~50%，直系親屬有重度牙周炎者患病風(fēng)險升高2.8倍）、性別（男性重度牙周炎患病率是女性的1.5倍）。2.可控危險因素：牙菌斑生物膜（牙周病的始動因素，無菌斑則無牙周病）、牙石（菌斑滯留的核心載體，90%以上的牙周病變發(fā)生在牙石沉積部位）、吸煙（吸煙者重度牙周炎患病率是不吸煙者的3.25倍，牙周治療后復(fù)發(fā)率升高2倍，吸煙可抑制牙齦組織修復(fù)，降低局部免疫力）、糖尿病（糖尿病患者牙周炎患病率是健康人群的2.1~3.0倍，糖化血紅蛋白＞8%的患者牙周破壞速度是血糖控制良好患者的3倍）、咬合創(chuàng)傷、不良修復(fù)體（不合適的補(bǔ)牙懸突、活動義齒邊緣不密合都會促進(jìn)菌斑堆積）、激素變化（妊娠、絕經(jīng)后雌激素降低會加重牙周炎癥）、精神壓力（長期壓力升高會抑制免疫力，使牙周破壞速度加快2倍）。（二）分層管理原則低危：無牙周炎，僅存在輕度牙齦炎癥，可控危險因素<1個，每年1次口腔檢查和潔治；中危：輕度牙周炎，可控危險因素1~2個，每半年1次口腔檢查，每半年1次潔治；高危：中度及以上牙周炎，可控危險因素≥2個，每3個月1次口腔檢查，每3~6個月1次專業(yè)清潔。四、基層分級防治核心方案（一）一級預(yù)防：病因預(yù)防，面向全人群一級預(yù)防核心是去除病因，預(yù)防牙周病發(fā)生，是基層防治的核心工作：1.健康教育與自我保健指導(dǎo)：刷牙：推薦巴氏刷牙法：將牙刷刷毛與牙長軸呈45°指向根尖方向，輕輕施壓使刷毛進(jìn)入齦溝，短距離水平顫動10次，每次刷2~3顆牙，依次清潔全口所有牙的唇頰、舌腭、咬合面，每天早晚各1次，每次不少于2分鐘；推薦使用軟毛小頭牙刷，每3個月更換1次，刷毛變形后及時更換。鄰面清潔：鄰面是菌斑牙石最易堆積、日常刷牙最難清潔的部位，牙間隙正常者推薦每天使用牙線清潔鄰面至少1次；牙齦退縮、牙間隙>1mm者推薦使用對應(yīng)型號的牙縫刷清潔；沖牙器可作為輔助清潔工具，不能替代牙線和牙縫刷。生活方式指導(dǎo)：明確告知吸煙對牙周的危害，勸導(dǎo)吸煙者戒煙，避免咀嚼煙草；控制添加糖攝入，少喝含糖飲料，多吃富含纖維的蔬菜水果，均衡營養(yǎng)；學(xué)會緩解精神壓力，規(guī)律作息。2.專業(yè)預(yù)防：建議所有成人每年至少進(jìn)行1次齦上潔治（洗牙），清除日常刷牙無法清除的鈣化牙石和菌斑，高危人群每半年潔治1次；明確告知公眾潔治不會損傷牙齒，是預(yù)防牙周病的安全有效措施。（二）二級預(yù)防：早診早治，阻斷疾病進(jìn)展1.定期篩查：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將牙周檢查納入成人常規(guī)健康體檢項(xiàng)目，每年至少1次，采用CPI法快速篩查，及時發(fā)現(xiàn)早期病變。2.規(guī)范治療早期病變：慢性齦炎：徹底清除所有齦上菌斑牙石，3%過氧化氫溶液沖洗齦溝，炎癥較重者可予0.12%氯己定含漱1周，一般1~2周牙齦即可恢復(fù)健康；治療后教會患者自我控制菌斑，定期復(fù)查。輕度慢性牙周炎：行齦上潔治+齦下刮治+根面平整，徹底清除齦上、齦下所有牙石，平整感染的根面，消除牙周袋感染；術(shù)后1周復(fù)查評估炎癥，必要時局部注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏控制感染；基礎(chǔ)治療后4~6周復(fù)查評估牙周袋深度，炎癥消退后進(jìn)入維護(hù)期。3.明確轉(zhuǎn)診指征：基層遇以下情況及時轉(zhuǎn)診至上級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①懷疑侵襲性牙周炎、全身疾病相關(guān)牙周病；②中度及以上牙周炎需要牙周手術(shù)、牙周組織再生治療；③牙周-牙髓聯(lián)合病變、復(fù)雜根分叉病變；④懷疑牙周組織腫瘤、頜骨病變；⑤全身情況不穩(wěn)定，未控制的糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病，無法耐受有創(chuàng)牙周治療。（三）三級預(yù)防：疾病管理，保留患牙，改善生存質(zhì)量中重度牙周炎患者經(jīng)上級醫(yī)院規(guī)范治療后，轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行長期維護(hù)管理，基層主要承擔(dān)以下工作：1.定期維護(hù)：每3個月復(fù)查一次，清除新沉積的菌斑牙石，對殘留的深度<5mm的牙周袋，炎癥復(fù)發(fā)時局部用抗菌藥物控制感染；2.松動牙固定：對基礎(chǔ)治療后仍存在Ⅱ度松動的前牙，采用纖維帶樹脂夾板固定，改善咬合功能，操作簡單，可顯著延長患牙保留時間，適合基層開展；3.缺牙管理：對無保留價值的Ⅲ度松動患牙，全身情況允許時可拔除，術(shù)后指導(dǎo)患者3個月內(nèi)及時修復(fù)缺牙，恢復(fù)咬合功能，減輕余留牙負(fù)擔(dān)；4.急性并發(fā)癥處理：遇牙周膿腫及時切開引流，沖洗膿腔，必要時予全身抗感染治療控制急性炎癥，炎癥緩解后轉(zhuǎn)診進(jìn)一步處理。五、特殊成人人群牙周病防治要點(diǎn)1.糖尿病合并牙周病：告知患者糖尿病與牙周病的雙向影響關(guān)系，每3個月進(jìn)行一次牙周檢查和潔治；有創(chuàng)牙周治療需安排在血糖控制良好（糖化血紅蛋白<7%）時，優(yōu)先選擇上午治療，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素避免感染，治療后定期監(jiān)測血糖。2.育齡女性與妊娠期牙周病：指導(dǎo)備孕女性孕前完成全口牙周檢查和治療，治愈牙周病后再妊娠；孕期激素升高會加重牙齦炎癥，需指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔清潔，每天早晚刷牙，配合牙線清潔鄰面；孕期出現(xiàn)牙齦出血腫痛需及時就診，妊娠期齦炎可在妊娠4~6個月（胎兒穩(wěn)定期）進(jìn)行安全的潔治治療，避免拍攝X線；妊娠期齦瘤體積較大影響進(jìn)食者可擇期切除，產(chǎn)后多可自行縮小。絕經(jīng)后女性雌激素降低會加重牙齦退縮和牙槽骨吸收，需指導(dǎo)適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)，加強(qiáng)鄰面清潔，定期檢查。3.老年牙周病患者：老年人多存在牙齦退縮、牙根暴露、牙間隙增寬，需指導(dǎo)使用牙縫刷清潔根面和牙間隙，刷牙時重點(diǎn)清潔牙根部位，預(yù)防根面齲；每半年潔治一次，對松動患牙盡量保留，不要輕易拔除；活動義齒需每天摘下清潔，睡前浸泡在清水中，定期調(diào)改適配。4.吸煙人群牙周病：反復(fù)開展戒煙健康教育，告知吸煙可使牙周炎進(jìn)展風(fēng)險升高2倍以上，戒煙可降低牙周炎失牙風(fēng)險50%以上；吸煙人群牙周治療后復(fù)發(fā)率高，需將復(fù)查間隔縮短至3個月，定期專業(yè)清潔。5.成人正畸患者：正畸矯治器會增加菌斑滯留風(fēng)險，指導(dǎo)患者餐后及時刷牙，使用牙線清潔弓絲下的鄰面，每3個月潔治一次，早期發(fā)現(xiàn)處理牙齦炎癥，避免正畸過程中發(fā)生不可逆的牙周附著喪失。六、常見認(rèn)知誤區(qū)糾正1.誤區(qū)：人老了一定會掉牙：老掉牙是牙周病未規(guī)范治療的結(jié)果，不是正常的生理老化現(xiàn)象，堅(jiān)持規(guī)范防治，絕大多數(shù)人可以終身保留功能完整的天然牙。2.誤區(qū)：洗牙會損傷牙齒，導(dǎo)致牙齒變松牙縫變大：洗牙去除的是已經(jīng)鈣化沉積的有害牙石，牙石長期刺激已經(jīng)導(dǎo)致牙槽骨吸收、牙齦退縮，牙縫原本就存在，只是被牙石填滿，去除牙石后牙縫暴露才會被感知；洗牙去除牙石后可阻止牙槽骨進(jìn)一步吸收，反而能延長牙齒壽命，規(guī)范潔治后的拋光不會損傷牙釉質(zhì)，安全性已經(jīng)得到充分驗(yàn)證。3.誤區(qū)：牙齦出血就是上火，吃消炎藥降火就好：90%以上的牙齦出血是牙齦或牙周炎癥導(dǎo)致的，病因是菌斑牙石堆積，消炎藥只能暫時緩解炎癥，不能去除病因，會導(dǎo)致病情反復(fù)進(jìn)展，長期濫用消炎藥還會帶來全身副作用，必須通過潔治清除牙石才能徹底解決牙齦出血。4.誤區(qū)：牙周病治不好，干脆拔了鑲牙：牙周病是慢性感染性疾病，和高血壓、糖尿病一樣，無法根治但可以長期控制，早期治療可以保留天然牙，即使中重度牙周炎，經(jīng)過規(guī)范治療和長期維護(hù)，多數(shù)患牙可以長期保留行使功能，不需要輕易拔除。5.誤區(qū)：牙周治療完成后就一勞永逸：牙周病復(fù)發(fā)率高，菌斑每天都在形成，如果不堅(jiān)持自我清潔和定期維護(hù)，病情會持續(xù)進(jìn)展，因此需要終身維護(hù)，定期復(fù)查復(fù)治才能長期保持療效。七、長期維護(hù)管理規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為牙周病患