中國慢性腎衰竭診療指南（2025年版）

中國慢性腎衰竭診療指南（2025年版）1.早期篩查、風險評估與診斷體系優化慢性腎衰竭（CRF）作為各種慢性腎臟病（CKD）發展的最終結局，其早期識別與精準分期對于延緩疾病進展、改善患者預后具有決定性意義。2025年版診療指南進一步強化了“預防為主、全程管理”的理念，將風險評估前置，并優化了診斷標準，以適應人口老齡化及代謝性疾病高發的現狀。在流行病學層面，隨著糖尿病、高血壓等基礎疾病發病率的攀升，我國慢性腎衰竭的疾病譜發生了顯著變化。糖尿病腎病已取代腎小球腎炎，成為導致終末期腎病（ESRD）的首要病因。因此，指南建議將慢性腎臟病篩查納入常規體檢體系，特別是針對高危人群。篩查指標不再局限于血清肌酐，而是強調胱抑素C（CysC）與血清肌酐聯合應用，以提升腎小球濾過率（GFR）估算的準確性。同時，尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）被推薦作為早期腎損傷的敏感指標，即使在腎功能正常期，UACR的升高也應被視為心血管事件和腎功能進展的高危預警。診斷標準的更新主要體現在對病因學的精準溯源上。指南強調，對于確診為慢性腎衰竭的患者，必須進行病因診斷與合并癥評估。這不僅包括原發性腎小球腎炎的病理分型，更需重點關注代謝性因素（如糖尿病、高尿酸血癥）、血管性因素（如高血壓腎硬化）以及藥物性因素（如長期濫用止痛藥、馬兜鈴酸類藥物）的影響。影像學檢查中，腎臟超聲作為首選手段，需重點觀察腎臟大小、皮質厚度及血流灌注情況，以排除梗阻性腎病及急性腎損傷疊加的可能。此外，基因檢測技術在不明原因的家族性腎病或早發性腎衰竭中的推薦級別提升，旨在從分子水平明確診斷，指導精準治療。風險評估體系引入了多維度的預測模型。除了傳統的eGFR和蛋白尿分級外，指南還要求評估患者的心血管疾病風險、營養不良風險、跌倒風險以及心理社會支持狀況。這種綜合評估模式有助于制定個體化的治療方案，避免“一刀切”的治療策略。例如，對于高齡、合并癥多的患者，治療重點可能轉向癥狀管理和生活質量維持；而對于年輕、并發癥少的患者，則應采取更積極的干預措施以延緩進入透析的時間。表格：慢性腎臟病分期及相應的評估重點CKD分期描述eGFR水平評估重點與干預策略1期腎損傷伴GFR正常或升高≥90病因診斷，控制蛋白尿，監測血壓，心血管風險因素干預2期腎損傷伴GFR輕度下降60-89延緩進展，評估并發癥風險，優化生活方式，藥物調整3a期GFR輕中度下降45-59重點評估并發癥（貧血、礦物質骨代謝異常），藥物劑量調整3b期GFR中重度下降30-44積極治療并發癥，評估腎功能下降速度，做腎臟替代治療預規劃4期GFR重度下降15-29完善替代治療準備，血管通路評估，加強營養支持5期腎衰竭<15啟動腎臟替代治療或保守治療，全方位并發癥管理2.基礎治療與延緩疾病進展的藥物策略延緩慢性腎衰竭進展的核心在于“多重干預”，即針對血壓、血糖、尿蛋白、血脂以及代謝異常進行綜合管理。2025版指南在藥物治療方面的更新主要體現在新型藥物的臨床應用推薦及藥物干預時點的提前，旨在構建“心腎保護”的雙重防線。控制血壓達標是延緩腎功能惡化的基石。對于慢性腎衰竭患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，指南推薦將血壓控制在130/80mmHg以下，若能耐受可進一步降低。在藥物選擇上，腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi），包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），依然作為首選藥物。它們不僅能有效降壓，更能顯著降低尿蛋白水平，減輕腎小球高濾過狀態。新型藥物非奈利酮，作為一種第三代非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑，因其顯著的抗炎抗纖維化作用，被推薦用于伴有2型糖尿病的CKD患者，以降低心血管事件及腎衰竭風險。使用此類藥物期間，需嚴密監測血鉀及腎功能變化，警惕高鉀血癥，初期建議每2-4周復查一次。糖尿病腎病的管理策略發生了革命性變化。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）不再僅僅作為降糖藥物，而是被確立為具有獨立于降糖之外的腎臟保護作用的一線藥物。無論血糖水平如何，對于eGFR≥20ml/min/1.73m2的慢性腎衰竭患者，只要無禁忌癥，均推薦使用SGLT2i。這類藥物通過改善腎小管管球反饋、減輕腎臟高負荷及缺氧狀態，有效延緩eGFR下降速率。胰高高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）也因其在心血管獲益及體重控制方面的優勢，聯合SGLT2i應用于代謝綜合征相關的腎病患者，形成了代謝性腎病的“新型雙子星”治療方案。針對血脂異常的管理，指南更為激進。他汀類藥物是降低慢性腎衰竭患者心血管事件風險的關鍵，但對于透析患者，他汀類藥物的獲益證據尚不充分，因此推薦起始治療時機主要在非透析的CKD1-4期。對于單純高甘油三酯血癥，可考慮使用貝特類藥物，但需注意與他汀類藥物聯用時的肌肉毒性風險。此外，糾正代謝性酸中毒也是延緩腎功能進展的重要環節。慢性腎衰竭患者常伴隨腎小管排酸功能障礙，導致持續性代謝性酸中毒，這會加劇肌肉分解、促進腎小管間質纖維化。指南建議，當血清碳酸氫根濃度<22mmol/L時，應給予口服碳酸氫鈉制劑進行糾正，目標劑量通常為維持血碳酸氫根在正常范圍（24-28mmol/L）。這一低成本干預措施在臨床實踐中往往被忽視，但其對于延緩中重度腎衰竭進展的效果已得到循證醫學證據支持。在藥物使用安全性方面，指南特別強調了“腎臟清除率”導向的劑量調整。隨著腎功能下降，許多經腎臟排泄的藥物及其代謝產物易在體內蓄積，導致毒副作用。臨床醫師必須根據eGFR水平調整給藥劑量或延長給藥間隔，特別是對于抗生素、抗凝藥、止痛藥及造影劑的使用，需遵循“能不用則不用，能少用則少用，必要時替代”的原則，最大程度減少藥源性腎損傷。3.并發癥綜合管理：貧血、礦物質骨代謝紊亂與心血管防護慢性腎衰竭進入中晚期后，各種并發癥成為影響患者生活質量和生存率的主要矛盾。2025版指南對腎性貧血、慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）以及心血管并發癥的管理提出了更精細化、個體化的治療目標和管理路徑。腎性貧血的管理目標不再是簡單的糾正血紅蛋白數值，而是關注患者的生活質量及心血管安全性。指南建議，當成年男性Hb<130g/L，女性Hb<120g/L時，應啟動貧血評估。在排除缺鐵、失血等常見原因后，重組人促紅細胞生成素（ESA）依然是主要的治療手段。但在應用時機上，建議避免Hb>130g/L，以免增加血栓栓塞風險。新型低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI），如羅沙司他，作為一種口服制劑，通過模擬缺氧環境內源性促進EPA生成并改善鐵代謝，在指南中被推薦為重要的一線或二線選擇。特別對于合并炎癥狀態的難治性貧血患者，HIF-PHI顯示出獨特優勢。鐵劑管理方面，靜脈鐵劑優于口服鐵劑的地位進一步確立，尤其是對于接受血液透析的患者，靜脈鐵劑能更快補充鐵儲備，提升ESA的反應性。治療目標值設定為Hb110-120g/L，強調平穩達標，避免劇烈波動。CKD-MBD的管理是一個涉及鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）及維生素D的復雜系統工程。高磷血癥是驅動血管鈣化和心血管死亡的獨立危險因素。指南要求嚴格控制飲食磷攝入，對于非透析患者，血磷控制目標為0.87-1.45mmol/L；透析患者可適當放寬至1.13-1.78mmol/L。磷結合劑的選擇上，非鈣based磷結合劑（如碳酸司維拉姆、鑭制劑）因不增加高鈣血癥及血管鈣化風險，被優先推薦。對于繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），活性維生素D及其類似物仍是基礎治療，但需警惕高鈣高磷風險。擬鈣劑（如西那卡塞）能顯著降低PTH水平，同時不增加血鈣磷負荷，被推薦用于SHPT藥物治療的中堅力量。當藥物治療無效且持續存在嚴重高鈣血癥或高磷血癥時，應考慮甲狀旁腺切除術（PTX）。心血管并發癥是慢性腎衰竭患者的首位死因。除了上述控制血壓、血糖、血脂及糾正鈣磷代謝紊亂外，指南特別強調了容量超負荷的管理。對于水鈉潴留明顯的患者，利尿劑的使用需遵循階梯化原則：從噻嗪類到袢利尿劑，最終可能需要聯合應用。對于難治性水腫或透析患者，超濾脫水是控制容量的關鍵手段。此外，早期識別和干預心肌肥厚、心力衰竭（尤其是射血分數保留的心衰）至關重要。ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在CKD合并心衰患者中的應用得到了肯定，但在使用過程中需嚴密監測腎功能及血鉀。表格：腎性貧血與CKD-MBD主要監測指標與目標范圍并發癥類型監測指標目標范圍（非透析）目標范圍（透析）備注腎性貧血血紅蛋白110-120g/L100-120g/L避免Hb>130g/L鐵蛋白>100μg/L>200μg/LTSAT（轉鐵蛋白飽和度）>20%未經治療的SF<200μg/L或TSAT<20%需補充鐵劑需補充鐵劑優先考慮靜脈鐵CKD-MBD血鈣2.10-2.50mmol/L正常范圍或偏低避免高鈣血癥血磷0.87-1.45mmol/L1.13-1.78mmol/L嚴格限制飲食磷攝入全段PTH保持在正常范圍上限的2-9倍保持正常范圍上限的2-9倍避免過低或過度抑制堿性磷酸酶正常范圍正常范圍用于評估骨轉化高低4.營養治療與生活方式干預營養治療貫穿于慢性腎衰竭治療的始終，是藥物治療的基石。2025版指南摒棄了過去單一的“低蛋白飲食”概念，轉向“低蛋白飲食加足量能量攝入聯合α-酮酸”的優化營養方案，旨在在減輕腎臟負荷的同時，維持良好的營養狀態，防止蛋白質-能量消耗（PEW）。對于非透析的慢性腎衰竭患者，指南推薦蛋白質攝入量為0.6-0.8g/(kg·d)，且應以高生物效價的動物蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，限制植物蛋白的比例。實施極低蛋白飲食（0.3-0.4g/(kg·d)）時，必須配合復方α-酮酸制劑的補充。α-酮酸不僅能夠補充必需氨基酸，還能結合體內的尿素氮生成必需氨基酸，減少含氮廢物的產生，并具有延緩腎功能進展的作用。能量攝入需維持在30-35kcal/(kg·d)（60歲以下）或30kcal/(kg·d)（60歲以上），以防止身體動員內源性蛋白分解供能，造成營養不良。對于維持性血液透析患者，營養策略截然不同。由于透析過程本身伴隨氨基酸和蛋白質的丟失，患者需要增加蛋白質攝入量，推薦量為1.0-1.2g/(kg·d)；對于腹膜透析患者，由于腹透液中葡萄糖的吸收及蛋白質丟失量較大，蛋白質攝入量建議達到1.2-1.3g/(kg·d)。此時，飲食限制可適當放寬，重點在于保持正氮平衡，維持肌肉量。微量元素和維生素的補充也不容忽視。水溶性維生素（如維生素B族、葉酸、維生素C）在透析過程中極易流失，應常規補充。脂溶性維生素（A、D、E、K）則需謹慎，尤其是維生素A，在腎衰竭患者體內排泄減少，易蓄積中毒，應避免盲目補充。關于鈉鹽攝入，無論處于何種分期，嚴格限鹽（<5g/d）均有利于血壓控制和水腫緩解。生活方式干預方面，指南強烈建議患者在病情允許的情況下進行規律的體育鍛煉。運動不僅能改善心肺功能、增強肌肉耐力，還能改善胰島素抵抗、降低血壓和炎癥水平。推薦進行中等強度的有氧運動（如快走、慢跑、游泳）結合抗阻訓練，每周累計時間不少于150分鐘。此外，戒煙戒酒、控制體重（BMI維持在20-25kg/m2）以及保持良好的睡眠衛生，也是延緩疾病進展的重要組成部分。對于睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）高發的腎衰竭人群，應進行夜間睡眠監測并及時干預，因其可加重夜間缺氧及腎臟損傷。5.腎臟替代治療前的準備與模式選擇當慢性腎衰竭進展至終末期，即eGFR<15ml/min/1.73m2，并出現明顯的尿毒癥癥狀（如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、神經系統病變）、嚴重電解質酸堿平衡紊亂或容量負荷過重難以控制時，應啟動腎臟替代治療（KRT）的準備。2025版指南極其重視“預透析”教育，提出KRT的準備工作應提前3-6個月甚至更早啟動，避免“緊急透析”帶來的高并發癥風險及高死亡率。腎臟替代治療模式主要包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）和腎移植（KT）。模式的選擇應遵循“患者意愿最大化、個體化選擇”的原則，綜合考慮患者的年齡、心血管功能、家庭支持系統、地理位置、經濟狀況及當地醫療資源。血液透析是目前最主流的替代治療方式。其優點在于清除小分子溶質效率高、超濾脫水快、醫護人員操作。對于血流動力學不穩定、無殘腎功能、有嚴重腹腔疾病或肥胖的患者，HD是首選。在透析通路方面，動靜脈內瘺（AVF）是血液透析患者的“生命線”，指南強調“內瘺第一”的原則，當eGFR降至15-20ml/min/1.73m2時，即應進行血管通路評估與建立，首選自體動靜脈內瘺，其次為移植物內瘺（AVG）。中心靜脈導管（CVC）僅作為過渡或臨時通路，嚴格限制長期使用，以減少導管相關血流感染及中心靜脈狹窄的發生。腹膜透析作為一種居家治療模式，具有保護殘腎功能、血流動力學穩定、無需穿刺血管、初期醫療費用較低等優勢。特別適用于兒童、老年患者、血管條件差、有心腦血管疾病風險、居住地遠離透析中心或仍需工作的患者。近年來，隨著自動化腹膜透析（APD）技術的推廣及遠程患者管理（RPM）系統的應用，PD的治療效果和患者依從性顯著提升。指南建議，在患者具備操作能力且家庭環境符合要求的前提下，優先推薦PD作為首選初始透析模式，為未來腎移植爭取更長的“等待窗期”。腎移植是終末期腎病最理想的治療手段，能最大程度恢復患者的生活質量和社會回歸率。對于符合條件的患者，應盡早進行移植登記。在等待尸體供腎期間，可選擇透析作為過渡治療。對于活體親屬腎移植，供者的評估更為嚴格，不僅要確保供者手術安全，還需評估其遠期腎功能風險。此外，指南還新增了關于“保守治療”的章節。對于高齡（>75歲）、合并嚴重致殘性疾病（如晚期癡呆、惡性腫瘤）、預期壽命有限且無法耐受透析的患者，應充分尊重患者及家屬的意愿，提供以癥狀控制（如止痛、止癢、消腫）、心理支持及臨終關懷為核心的保守治療路徑，而非盲目延長生存時間。6.特殊人群的診療策略與長期隨訪慢性腎衰竭患者中，老年、兒童、妊娠及合并糖尿病等特殊人群的診療具有復雜性和特殊性。2025版指南對此進行了詳細闡述，旨在實現全生命周期的精準醫療。老年慢性腎衰竭患者（65歲以上）常表現為多病共存、衰弱綜合征、認知功能下降及肌少癥。在治療目標上，應從單純的生化指標控制轉向功能維持和生活質量提升。用藥方面需警惕藥物不良反應，簡化治療方案。營養方面，適當增加蛋白質攝入以對抗肌少癥，避免過度限制飲食導致的營養不良。對于進入ESRD的老年患者，應慎重評估透析的獲益與負擔，部分高齡體弱患者可能更適合非透析的保守治療。兒童腎衰竭的病因多為先天性或遺傳性腎臟疾病，治療重點在于保障生長發育和心理健康。除透析和移植外，需特別關注生長激素的應用、貧血糾正及骨病治療，以追趕生長曲線。同時，應重視患兒的教育和社會融入，減少因病導致的社會隔離。妊娠合并慢性腎衰竭是臨床管理的難點。指南建議，對于eGFR>60ml/min/1.73m2且血壓控制良好的患者，在嚴密監測下可繼續妊娠；對于重度腎功能不全或難以控制的重度高血壓患者，應建議避孕。孕期管理需加強多學科協作（腎內科、產科、新生兒科），重點控制血壓、預防子癇前期、糾正貧血及監測胎兒發育。長期的隨訪管理是保證治療效果持續性的關鍵。指南構建了“醫院-社區-家庭”一體化的慢病管理體系。透析患者需每月進行常規復查，評估干體重、透析充分性（Kt/V）、血管通路狀況及并發癥控制情況。非透析及移植術后患者需定期隨訪eGFR、尿蛋白、免疫抑制藥物濃度等指標。隨訪內容不僅包括生理指標的監測，還應涵蓋患者心理健康狀況（如抑郁、焦慮評分）、認知功能及社會經濟狀況的評估。信息化技術的應用在隨訪管理中扮演著越來越重要的角色。通過電子健康檔案（EHR）、移動醫療APP及可穿戴設備，醫務人員可以實時獲取患者的血壓、血糖、體重及飲食運動數據，及時調整治療方案，實現遠程、動態、連續的醫療服務。7.中西醫結合診療路徑探索中醫藥在慢性腎衰竭的防治中具有獨特的優勢，特別是在改善臨床癥狀、延緩腎功能進展、減輕西藥副作用及提高生活質量方面。2025版指南吸納了最新的循證醫學證據，將中西醫結合治療提升到了一個新的高度。中醫認為，慢性腎衰竭多屬本虛標實，脾腎虧虛為本，濕濁、瘀血、毒邪蘊結為標。治療原則應標本兼顧，扶正祛邪。在早中期，主要以益氣健脾、補腎活血為主，常用方劑如參芪地黃湯加減；在晚期尿毒癥期，則以和胃降濁、通腑泄毒為主，可應用大黃類制劑保留灌腸，以降低血肌酐和尿素氮水平。單味中藥及其提取物的應用也日益規范。大黃具有