2026年病歷管理制度查對制度考核試題及答案

2026年病歷管理制度查對制度考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據2024年修訂的《醫療機構病歷管理實施細則》，門（急）診病歷由患者自行保管時，保存時間自最后一次就診之日起不得少于（）年。A.5B.10C.15D.202.住院病歷中，首次病程記錄應在患者入院后（）小時內完成。A.2B.4C.6D.83.患者申請復制病歷時，需提供有效身份證件；若委托他人復制，受托人除需提供患者及本人身份證件外，還需提供（）。A.患者授權委托書B.患者所在單位證明C.患者近親屬關系證明D.醫療機構認可的其他材料4.電子病歷歸檔后，若因醫療糾紛需要修改，必須經（）審核同意，并保留修改痕跡。A.科室主任B.醫務部門C.患者本人D.主管醫師5.手術安全核查制度中，“三方核查”指的是（）。A.手術醫師、麻醉醫師、巡回護士B.主刀醫師、住院醫師、護士長C.值班醫師、責任護士、患者家屬D.科主任、醫務科長、護理部主任6.醫囑查對中，“班班查對”要求（）。A.每班次護士對本班所有醫囑進行核對B.白班與夜班護士共同核對當日全部醫囑C.主班護士每日16:00核對次日醫囑D.護士長每周至少參與2次醫囑總查對7.患者身份查對時，應使用（）種以上身份標識進行核對。A.1B.2C.3D.48.急診患者轉運至檢查科室時，轉運人員需與接收科室核對的內容不包括（）。A.患者姓名、年齡B.生命體征C.檢查申請單填寫時間D.攜帶的藥品及物品9.輸血查對中，交叉配血單與血袋標簽核對的內容不包括（）。A.血型B.血袋編號C.血液成分D.獻血者姓名10.病歷書寫中，上級醫師修改下級醫師記錄時，應使用（）筆，注明修改時間并簽名。A.紅B.藍黑C.純藍D.任意顏色11.醫療機構應當建立病歷質量控制體系，其中科室級質控的責任主體是（）。A.住院醫師B.主治醫師C.科主任及質控醫師D.醫務科專職人員12.患者死亡后，死亡記錄應在（）小時內完成。A.6B.12C.24D.4813.藥品發放查對中，“四查十對”的“四查”不包括（）。A.查處方B.查藥品C.查配伍禁忌D.查患者經濟狀況14.電子病歷系統中，醫師修改已歸檔病歷時，系統需自動記錄的信息不包括（）。A.修改時間B.修改理由C.修改前內容D.修改后患者簽名15.手術患者接臺時，巡回護士需再次核對的內容不包括（）。A.手術名稱B.手術部位C.患者飲食情況D.術前準備完成情況二、填空題（每空1分，共20分）1.醫療機構應當建立病歷（）制度，對病歷書寫、保管、借閱、復制等環節進行全程質量監控。2.門（急）診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年；住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于（）年。3.病歷書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整、（）。4.醫囑查對包括（）查對、（）查對和（）查對。5.輸血時，需由（）名醫護人員共同核對患者信息、血型、血袋信息及交叉配血結果。6.手術安全核查分為（）、（）和（）三個階段。7.患者身份查對時，禁止僅以（）作為唯一核對依據。8.電子病歷的（）、（）和（）應符合《電子病歷應用管理規范（2025年版）》要求。9.病歷借閱需經（）批準，借出時間一般不超過（）個工作日。10.新生兒身份查對時，除核對母親姓名外，還需核對（）和（）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，需經本醫療機構具有執業資格的上級醫務人員審閱、修改并簽名。（）2.患者要求復制病歷時，醫療機構可收取工本費，包括病歷材料復制費和郵寄費。（）3.為提高效率，護士可代醫師錄入電子醫囑。（）4.手術患者轉運時，只需核對患者姓名和手術名稱，無需核對手術部位。（）5.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得修改。（）6.藥品發放時，若患者姓名相似，可通過病房號或床號輔助核對。（）7.死亡病例討論記錄應在患者死亡后7日內完成，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持。（）8.門診患者就診時，護士只需核對掛號信息，無需再次確認患者身份。（）9.輸血前，若患者意識不清，可僅核對其腕帶信息，無需與家屬確認。（）10.病歷中每頁修改痕跡應清晰可辨，已完成錄入打印的病歷不得手寫修改。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷管理制度中“病歷完整性”的具體要求。2.列出醫囑查對制度的“三查八對”內容（注：2025年修訂版新增“八對”）。3.電子病歷與紙質病歷并存時，醫療機構需滿足哪些管理要求？4.手術患者身份查對中，“雙人雙核對”的具體操作流程是什么？五、案例分析題（共10分）案例：某三甲醫院骨科收治一名右股骨骨折患者張某（男，58歲），住院號20260301。入院后主管醫師李某開具“右股骨切開復位內固定術”醫囑，術前一日護士王某將手術通知單送至手術室。手術當日，患者被接入手術室時，巡回護士僅核對了患者姓名和住院號，未核對手術部位；麻醉醫師核對時發現患者腕帶信息模糊（僅顯示“張某”），未進一步確認；手術醫師上臺后未再次核查，誤將左股骨作為手術部位進行操作，導致患者左側股骨被錯誤切開。術后患者家屬發現異常并投訴。問題：1.分析該案例中違反病歷管理制度和查對制度的具體環節。（6分）2.提出針對性的整改措施。（4分）答案一、單項選擇題1.B2.D3.A4.B5.A6.A7.B8.C9.D10.A11.C12.C13.D14.D15.C二、填空題1.質量控制2.15；303.規范4.開具；執行；轉抄5.兩6.麻醉實施前；手術開始前；患者離開手術室前7.床號8.存儲；使用；歸檔9.醫務部門；310.出生日期；腳印/手環編碼三、判斷題1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、簡答題1.病歷完整性要求包括：①內容完整，涵蓋門（急）診、住院全過程記錄（主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等）；②時間連貫，各項記錄時間準確，無缺失或跳躍；③簽名完整，各級醫務人員按職責簽名，實習/試用期人員需上級醫師審核簽名；④輔助資料完整，包括影像、檢驗報告、知情同意書等均應歸入病歷；⑤電子病歷與紙質病歷并存時，關鍵信息（如診斷、治療方案）需一致。2.醫囑查對“三查”：操作前查、操作中查、操作后查；“八對”：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法（2025年修訂版新增“住院號”和“濃度”）。3.電子病歷與紙質病歷并存時需滿足：①電子病歷與紙質病歷內容一致，關鍵信息（如診斷、用藥）以最后確認的版本為準；②紙質病歷需由經授權的醫務人員手寫簽名，電子病歷需符合《電子簽名法》要求；③歸檔時，電子病歷與紙質病歷需同步歸檔，紙質病歷作為備份保存；④查閱時，優先提供電子病歷，患者要求紙質復制時需滿足；⑤存儲環境需符合紙質病歷防潮、防火要求，電子病歷需定期備份至獨立存儲系統。4.手術患者身份“雙人雙核對”流程：①轉運護士與手術室接患者護士核對：雙方同時核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術部位（標記）、術前準備（如禁食、備皮）；②麻醉醫師與手術醫師核對：麻醉實施前，麻醉醫師、手術醫師、巡回護士三方共同核對患者身份、手術部位、手術方式；③手術開始前再次核對：由巡回護士大聲復述患者信息，手術醫師、麻醉醫師確認無誤后開始手術。五、案例分析題1.違反環節：①病歷管理制度：手術通知單未明確標注手術部位（右股骨），導致信息傳遞缺失；患者腕帶信息不完整（僅“張某”），未及時更新或更換，違反患者身份標識管理要求。②查對制度：巡回護士未核對手術部位（違反“手術安全核查”階段要求）；麻醉醫師發現腕帶信息模糊未進一步確認（違反“雙人核對”原則）；手術醫師未執行“手術開始前”核查（違反《手術安全核查制度》核心條款）；術前未對患者進行“主動參與”核對（如詢問患者手術部位），違反患者安全目標。2.整改措施：①完善病歷書寫規范：手術通知單需強制填寫“手術部位”“左右側”等關鍵信息，未填寫者手術室有權拒收患者；②加強身份標識管理：腕帶信息必須包含姓名、性別、住院號、手術部位（用