醫院衛生執法檢查整改報告

醫院衛生執法檢查整改報告202X年X月X日，XX市衛生健康委員會綜合行政執法支隊依據《醫療機構管理條例》《醫院感染管理辦法》《醫療廢物管理條例》等法律法規要求，對我院開展全覆蓋衛生執法專項檢查，現場出具《衛生行政執法意見書》（文號：XX衛執意〔202X〕XX號），共梳理出醫院感染防控、醫療廢物處置、放射診療管理、醫務人員資質管理、消毒產品管理、飲用水衛生安全6大類共17項具體問題，我院收到意見書后第一時間召開黨委專題會部署整改工作，成立由院長任組長、分管副院長任副組長、各職能科室及臨床醫技科室負責人為成員的整改工作專班，明確“責任到人、銷號管理、閉環落實”的整改原則，逐項制定整改措施、設定整改時限，截至202X年X月X日，所有問題均已完成整改，現將具體整改情況報告如下：一、檢查發現問題整改落實具體情況（一）醫院感染防控類問題整改1.問題詳情：內科住院部普通病房過渡病室未設置獨立的空氣消毒裝置，僅使用常規紫外線燈移動消毒，不符合《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第三版）》中過渡病房防控要求。整改措施：第一時間采購符合GB19258-2012標準的壁掛式紫外線空氣消毒器12臺，于202X年X月X日前完成內科住院部4間過渡病室的安裝調試，每間過渡病室獨立配置1臺，設置每日自動消毒時段為早7點、午12點、晚6點各1次，每次消毒時長60分鐘，同時補充制定《過渡病室空氣消毒操作規程》，明確移動紫外線燈僅作為終末消毒補充設備使用，要求每日消毒記錄由責任護士簽字確認，院感科每周抽查消毒記錄及設備運行狀態。整改責任人：內科主任、院感科科長整改完成情況：已完成設備安裝及制度修訂，連續3周抽查顯示過渡病室空氣消毒合格率達100%，第三方檢測機構采樣檢測空氣菌落總數為32cfu/m3，遠低于≤4cfu/（5min·直徑9cm平皿）的標準要求。2.問題詳情：手術室三區兩通道標識模糊，清潔區工作人員偶有未按要求穿戴工作帽、醫用外科口罩即進入潛在污染區的情況，院感日常巡查臺賬存在補記漏記問題。整改措施：202X年X月X日前完成手術室三區兩通道標識的重新制作張貼，在清潔區通往潛在污染區入口處設置醒目的防護穿戴提示牌，配置人臉識別智能核驗裝置，未按要求穿戴全套防護裝備的人員無法通過門禁進入潛在污染區，對原有院感日常巡查臺賬進行全面梳理，廢止補記流程，修訂《院感日常巡查管理辦法》，明確巡查人員需現場實時填寫巡查記錄，上傳現場照片至院感管理系統，院感科負責人每日對巡查記錄進行審核，發現漏記、補記情況對責任人予以每次扣罰績效50元的處理。整改責任人：手術室護士長、院感科副科長整改完成情況：已完成標識更新及智能門禁安裝，累計開展手術室人員防控知識培訓2次，覆蓋所有手術室醫護、工勤、保潔人員共42人，考核通過率100%，近1個月巡查未發現違規進入潛在污染區的情況，巡查記錄完整率達100%。3.問題詳情：口腔科門診手機頭消毒后未按要求標注消毒日期、失效日期，部分消毒后器械存儲柜內壁存在積塵，消毒效果監測記錄未明確采樣具體點位。整改措施：對口腔科現存的未標注效期的消毒手機頭全部進行重新消毒，嚴格按照《消毒產品標簽說明書管理規范》要求，在所有消毒后器械包裝上標注消毒日期、失效日期、消毒責任人，每周對消毒器械存儲柜進行2次全面擦拭清潔，安排專人每日對存儲柜清潔度、器械標識完整性進行檢查，修訂《消毒效果監測采樣管理細則》，明確采樣記錄需包含采樣點位、采樣時間、采樣人、檢測結果4項核心要素，所有采樣記錄需隨檢測報告一同存檔，院感科每季度對消毒效果監測記錄進行專項檢查。整改責任人：口腔科主任、消毒供應中心護士長整改完成情況：已完成所有存量消毒器械的標識補全，連續3次消毒效果監測顯示口腔科手機頭消毒合格率100%，采樣記錄要素完整，存儲柜清潔度符合要求。（二）醫療廢物處置類問題整改1.問題詳情：住院部樓下臨時醫療廢物暫存點未設置防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的“三防”設施，地面未做防滲處理，醫療廢物交接記錄僅登記重量，未明確醫療廢物類別、產生科室信息。整改措施：202X年X月X日前完成臨時醫療廢物暫存點的改造施工，地面鋪設2mm厚環氧樹脂防滲層，在暫存點出入口設置防鼠擋板，內部安裝滅蚊燈、粘蟑板，完善“三防”設施配置，修訂《醫療廢物交接登記管理制度》，明確交接記錄需包含醫療廢物產生科室、類別、重量、交接時間、交接雙方簽字5項內容，所有交接記錄一式三份，分別由產生科室、后勤保障科、第三方處置機構留存，保存期限為3年。整改責任人：后勤保障科科長、院感科干事整改完成情況：已完成暫存點改造，經第三方檢測機構檢測，地面防滲系數≤10??cm/s，符合《醫療廢物集中處置技術規范》要求，交接記錄要素已全部補充完整，近2個月交接未出現信息缺失問題。2.問題詳情：部分臨床科室醫療廢物桶未加蓋，醫療廢物包裝袋封口未采用鵝頸結式封口，存在滲漏風險，個別科室將未被污染的輸液瓶（袋）混入感染性醫療廢物中處置。整改措施：為所有臨床科室醫療廢物桶更換帶腳踏的密封式桶蓋，組織所有臨床科室護士、保潔人員開展醫療廢物分類及封口操作培訓1次，現場演示鵝頸結封口規范，明確未被污染的輸液瓶（袋）需單獨存放，交由有資質的資源回收機構處置，嚴禁混入感染性醫療廢物，制定《醫療廢物分類處置日常考核標準》，由后勤保障科每日對各科室醫療廢物存放、分類、封口情況進行巡查，發現違規情況對科室負責人予以通報批評，扣罰當月科室績效1%。整改責任人：護理部主任、后勤保障科副科長整改完成情況：已完成所有醫療廢物桶的密封蓋更換，累計培訓醫護、保潔人員126人，考核通過率100%，近1個月巡查未發現醫療廢物桶未加蓋、封口不規范、分類錯誤的問題，未被污染輸液瓶（袋）單獨處置率達100%。3.問題詳情：醫療廢物轉運人員未按要求每半年開展一次職業衛生防護培訓，個人防護裝備配置不全，未配備防護面屏及防水靴。整改措施：202X年X月X日前完成醫療廢物轉運人員的職業衛生防護培訓，考核合格后方可上崗，明確每半年開展一次復訓，培訓內容包含醫療廢物處置相關法律法規、職業暴露應急處置流程、個人防護裝備穿戴要求等，為所有轉運人員配置全套個人防護裝備，包含工作服、防護帽、N95口罩、防護面屏、橡膠手套、防水靴，制定《醫療廢物轉運人員防護裝備管理辦法》，要求轉運過程中必須全程穿戴全套防護裝備，后勤保障科每日對轉運人員防護穿戴情況進行檢查，發現未按要求穿戴的予以每次扣罰績效100元的處理。整改責任人：后勤保障科干事、院感科干事整改完成情況：已完成2名轉運人員的培訓考核，防護裝備已全部配置到位，近1個月轉運過程未出現防護不到位的情況。（三）放射診療管理類問題整改1.問題詳情：放射科CT室門口電離輻射警示標識脫落，候診區域未設置受檢者個人防護用品取用點，部分受檢者檢查時未配備鉛衣、鉛圍脖等防護用品。整改措施：202X年X月X日前完成所有放射診療場所電離輻射警示標識的重新張貼，在CT室、DR室、鉬靶室門口均設置受檢者個人防護用品取用柜，配置滿足同時10名受檢者使用的鉛衣、鉛圍脖、鉛帽、鉛圍裙，制定《受檢者放射防護管理細則》，明確放射檢查前操作人員必須主動為受檢者提供個人防護用品，指導受檢者正確佩戴，對非檢查部位進行屏蔽防護，在候診區域設置廣播及提示牌，提醒受檢者主動索要防護用品，醫務科每月對放射科受檢者防護落實情況進行抽查，抽查比例不低于當月檢查人次的5%，發現未落實防護的對操作人員予以每次扣罰績效200元的處理。整改責任人：放射科主任、醫務科科長整改完成情況：已完成警示標識張貼及防護用品配置，累計開展放射工作人員防護知識培訓1次，覆蓋所有放射診療操作人員18人，近1個月抽查受檢者120人次，防護落實率達100%。2.問題詳情：放射診療設備性能檢測報告已過期3個月，未按要求每年開展一次設備性能檢測及工作場所放射防護檢測。整改措施：202X年X月X日委托具備放射衛生技術服務資質的XX檢測技術有限公司對所有放射診療設備進行性能檢測，對工作場所放射防護情況進行檢測，檢測報告已于202X年X月X日出具，所有設備性能及工作場所輻射水平均符合《醫用X射線診斷放射防護要求》（GBZ130-2020）標準，修訂《放射診療設備檢測管理辦法》，明確每年12月前完成下一年度設備檢測及場所檢測的委托，提前3個月提醒相關責任人落實檢測工作，避免出現檢測報告過期的情況。整改責任人：放射科副主任、設備科科長整改完成情況：已取得有效期內的檢測報告，下一年度檢測委托已提前簽訂，不會出現過期問題。3.問題詳情：放射工作人員職業健康監護檔案不完整，未包含2022年度個人劑量監測結果及職業健康體檢報告。整改措施：聯系2022年度承擔我院放射工作人員職業健康檢查的XX職業病防治院，調取12名放射工作人員2022年度職業健康體檢報告，聯系XX個人劑量監測機構調取2022年度4個季度的個人劑量監測結果，全部補充存入職業健康監護檔案，修訂《放射工作人員職業健康監護管理辦法》，明確由專人負責職業健康監護檔案的管理，每年3月底前完成上一年度個人劑量監測報告、職業健康體檢報告的收集歸檔，檔案內容包含放射工作人員基本信息、職業史、既往病史、職業健康檢查結果、個人劑量監測結果、放射工作人員證復印件等，醫務科每季度對檔案完整性進行檢查。整改責任人：醫務科副科長、人事科干事整改完成情況：已完成2022年度所有檔案資料的補充歸檔，檔案內容完整，符合《放射工作人員職業健康管理辦法》要求。（四）醫務人員資質管理類問題整改1.問題詳情：2名2022年入職的內科醫師未取得醫師執業證書即獨立開展診療活動，未在上級醫師指導下執業。整改措施：立即停止2名未取得執業證書醫師的獨立診療活動，明確所有未取得執業資格的醫師必須在上級主治醫師及以上職稱人員的全程指導下開展診療活動，所有診療文書必須經上級醫師簽字確認后方可生效，修訂《醫務人員執業資質管理辦法》，明確新入職醫師必須取得醫師資格證書并完成執業注冊后方可獨立執業，人事科在醫務人員入職前必須核驗執業資質，無有效執業資質的人員不得安排上崗，對2名醫師的上級指導醫師予以通報批評，扣罰績效500元，對2名醫師開展專項培訓，督促其盡快通過執業醫師資格考試，202X年執業醫師資格考試報名已完成。整改責任人：醫務科科長、內科主任、人事科科長整改完成情況：2名醫師已停止獨立執業，所有診療活動均有上級醫師指導簽字，新入職人員資質核驗流程已修訂，目前所有在崗醫師均具備有效執業資質。2.問題詳情：3名護理人員未取得護士執業證書即獨立從事護理操作，部分護理人員執業地點未變更至我院即上崗。整改措施：立即停止3名未取得護士執業證書人員的獨立護理操作，明確所有未取得護士執業證書的人員必須在注冊護士的指導下開展輔助護理工作，不得獨立進行侵入性操作、不得獨立出具護理記錄，人事科對所有在崗護理人員的執業資質進行全面排查，共排查出5名執業地點未變更的護理人員，已于202X年X月X日前完成所有人員的執業地點變更手續，修訂《護士執業管理細則》，明確護士入職前必須完成執業地點變更，未完成變更的不得上崗，每季度對所有護理人員的執業資質進行一次全面排查，發現資質過期、未變更等問題及時整改。整改責任人：護理部主任、人事科副科長整改完成情況：3名未取得執業證書的護理人員已按要求在指導下工作，5名執業地點未變更的護士已完成變更，所有在崗護理人員資質均符合要求。3.問題詳情：醫學檢驗科1名檢驗人員未取得臨床檢驗技師資格證書，獨立出具檢驗報告。整改措施：立即停止該檢驗人員獨立出具檢驗報告的權限，明確所有檢驗報告必須由取得檢驗技師及以上資格證書的人員審核簽字后方可發出，對該檢驗人員已出具的檢驗報告進行全面回溯，共回溯報告1247份，未出現錯誤報告，未造成醫療糾紛，修訂《檢驗報告出具管理辦法》，明確醫學檢驗科所有工作人員上崗前必須核驗資格資質，無有效資格證書的人員不得獨立出具檢驗報告，醫務科每季度對檢驗報告簽字人員資質進行抽查，發現違規情況對檢驗科負責人予以通報批評。整改責任人：檢驗科主任、醫務科副科長整改完成情況：該檢驗人員已不再獨立出具報告，所有檢驗報告簽字人員資質均符合要求，回溯未發現問題。（五）消毒產品管理類問題整改1.問題詳情：藥劑科庫存的2批次皮膚消毒產品未索取消毒產品生產企業衛生許可證、產品備案憑證及第三方檢測報告，進貨查驗記錄不完整。整改措施：立即對藥劑科庫存的2批次未索取資質的皮膚消毒產品進行封存，暫停使用，聯系供應商補充提供消毒產品生產企業衛生許可證、產品備案憑證、第三方檢測報告，所有資質核驗合格后方可解封使用，若供應商無法提供有效資質則予以退貨處理，修訂《消毒產品進貨查驗管理制度》，明確所有消毒產品進貨時必須索取完整的資質文件，由藥劑科專人負責核驗，資質不全的產品不得入庫，進貨查驗記錄需包含產品名稱、規格、批號、有效期、生產企業、供應商信息、資質文件編號等內容，保存期限不得少于產品有效期屆滿后3年。整改責任人：藥劑科主任、后勤保障科科長整改完成情況：供應商已提供完整的資質文件，經核驗符合要求，2批次消毒產品已解封投入使用，進貨查驗流程已修訂，所有入庫消毒產品資質均齊全。2.問題詳情：臨床科室在用的部分手消毒劑已過有效期，門診診區手消毒劑配置不足，部分診室門口未配置手消毒劑。整改措施：對所有臨床科室、門診診區的手消毒劑進行全面排查，共清理出過期手消毒劑12瓶，已全部按醫療廢物處置，在所有門診診室、診室門口、護士站、電梯口等區域補充配置手消毒劑共86瓶，明確由各科室責任護士每日對本科室手消毒劑的有效期、余量進行檢查，余量不足1/3時及時補充，臨近有效期1個月時及時更換，院感科每月對全院手消毒劑配置及有效期情況進行抽查，發現過期、配置不足的情況對科室負責人予以扣罰績效處理。整改責任人：護理部副主任、院感科干事整改完成情況：已完成過期手消毒劑清理及補充配置，近2個月抽查未發現過期、配置不足的問題。3.問題詳情：消毒供應中心使用的低溫滅菌劑產品標簽未標注主要有效成分及含量，不符合《消毒產品標簽說明書管理規范》要求。整改措施：立即停止使用該批次低溫滅菌劑，聯系供應商更換符合標簽要求的低溫滅菌劑，新采購的低溫滅菌劑標簽已明確標注主要有效成分過氧乙酸含量為18%-21%，符合規范要求，修訂《消毒產品入庫核驗細則》，明確消毒產品入庫前除核驗資質外，還需對產品標簽、說明書內容進行核驗，標簽不符合規范要求的產品不得入庫，藥劑科每季度對消毒產品標簽合規性進行抽查。整改責任人：消毒供應中心護士長、藥劑科副科長整改完成情況：已更換符合要求的低溫滅菌劑，標簽核驗流程已納入入庫管理，目前所有在用消毒產品標簽均符合規范要求。（六）飲用水衛生安全類問題整改1.問題詳情：醫院二次供水蓄水池未按要求每半年清洗消毒一次，上次清洗消毒時間為2021年11月，清洗消毒記錄及水質檢測報告不完整。整改措施：202X年X月X日委托具備水質檢測資質的XX水務檢測有限公司對二次供水蓄水池進行全面清洗消毒，清洗消毒后采集水樣進行檢測，檢測報告已于202X年X月X日出具，所有水質指標均符合《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2022）要求，修訂《二次供水管理辦法》，明確每年3月、9月各開展一次蓄水池清洗消毒，清洗消毒后7日內完成水質檢測，檢測報告及清洗消毒記錄由后勤保障科存檔，保存期限不少于5年。整改責任人：后勤保障科副科長、院感科干事整改完成情況：已完成蓄水池清洗消毒，取得有效期內的水質檢測報告，下一次清洗消毒計劃已納入年度工作安排。2.問題詳情：門診樓直飲水設備未按要求每月開展一次水質檢測，未在設備醒目位置張貼水質檢測結果。整改措施：202X年X月X日委托XX檢測技術有限公司對全院12臺直飲水設備的出水水質進行檢測，檢測結果均符合《飲用凈水水質標準》（CJ94-2005）要求，已將所有檢測報告打印張貼在每臺直飲水設備的醒目位置，修訂《直飲水設備管理細則》，明確每月10日前完成所有直飲水設備的水質檢測，檢測結果當日張貼公示，后勤保障科安排專人負責直飲水設備的日常維護，每周對設備濾芯進行一次檢查，每3個月更換一次濾芯。整改責任人：后勤保障科干事、院感科干事整改完成情況：已完成水質檢測及結果公示，月度檢測計劃已明確，近2個月檢測結果均合格并按要求公示。3.問題詳情：二次供水從業人員未取得有效健康合格證明即上崗，未按要求每年開展一次健康體檢。整改措施：安排2名二次供水從業人員到XX疾控中心進行健康體檢，已于202X年X月X日取得有效健康合格證明，修訂《二次供水從業人員管理辦法》，明確二次供水從業人員必須取得有效健康合格證明后方可上崗，每年開展一次健康體檢，健康證明過期的人員不得繼續從事二次供水相關工作，人事科每年1月對二次供水從業人員的健康證明有效期進行核驗，提前1個月提醒從業人員進行體檢換證。整改責任人：人事科干事、后勤保障科科長整改完成情況：2名從業人員已取得有效健康合格證明，健康核驗流程已建立，目前所有從業人員資質均符合要求。二、整改工作整體成效1.制度體系進一步完善整改期間共修訂完善各類管理制度27項，覆蓋院感防控、醫療廢物處置、放射診療管理、人員資質管理、消毒產品管理、飲用水安全6個領域，填補了原有制度中的11項漏洞，形成了“制度-流程-考核-問責”四位一體的管理體系，所有管理要求均明確了責任主體、操作流程、考核標準，可落地性大幅提升，從制度層面杜絕了同類問題重復發生的可能。2.人員合規意識大幅提升整改期間累計開展各類培訓12次，覆蓋醫護、工勤、行政、后勤等所有崗位人員共426人，考核通過率達100%，通過案例通報、現場實操培訓、責任問責等方式，全員對衛生法律法規、操作規范的知曉率從整改前的68%提升至98%，合規執