臨床多發傷致休克并多器官功能不全患兒個案精準護理管理

以精準護理為導向的1例多發傷致休克并多器官功能不全患兒個案管理

單位：主講：1

23

4

5背景介紹

病例匯報護理評估與診斷精準護理措施落實

總結討論

背景介紹第一部分護理人員在恰當的時間患者特征和需求，醫學為證據，減輕癥狀、促進健康、預防疾病、恢復健康的目標，制定個性化護理措施，達到治療效果最大化。01精準護理體系團體標準2020年，廣東省精準醫學應用學會發布了《精準護理體系》(System

of

Precision

Nursing)的團體標準。

背景介紹02精準護理知識鏈接---------多發傷概念(multipletrauma,polytrauma,multiple

injury等)指人體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼累及兩個或兩個以上解剖部位的損傷。

背景介紹燒傷及電擊傷交通事故高處墜落40.2%

26.7%20.3%兒童骨盆骨折合并腹腔臟器損傷占比超

64%重癥監護入住率高，救治周期長、致殘風險突出，是兒科重癥重點攻關病種目前國內交通傷害已成為兒童重度多發創傷首要誘因，車禍高能量外力易同步造成腹腔臟器、骨盆、軟組織復合損傷，患兒臟器發育不成熟，休克、膿毒癥、多器官衰竭發生率顯著高于成人。多發傷是急診常見的危重癥，兒童多發傷更有其自身的臨床特點。早期識別、精準診斷

正確評估是降低多發傷致殘率、病死率的關鍵。

03研究缺口缺乏針對復雜復合傷的長期ICU綜合護

理個案。總結護理經驗可填補實踐空白02診療現狀單一損傷手術方案成熟，但胰腺斷裂合并腸瘺等疊加損傷報道少，缺乏一體化護理

研究與標準化流程。兒童多發創傷國內流行病學現狀

背景介紹精準護理重要性

構建一套適配兒童多發創傷合并多臟器、多管路留置伴會陰部大面積皮膚撕脫患兒一體化重癥護理方案，降低并發癥發生率，縮短創面愈合時間。多發傷特點精準護理所以，總結該個案完整護理經驗，可為同類重癥復合創傷患兒提供循證護理實踐參考。此類復合創傷患兒臟器、骨骼、軟組織多重損傷疊加，易發生膿毒癥、創面持續感染、多管路滑脫、營養不良等多

重并發癥，常規單一護理措施難以兼顧全部護理難點。因此目前國內針對兒童同時合并胰腺斷裂、骨盆骨折、會陰腸瘺的標準化綜合護理方案較少，臨床缺少完整可參考的精

細化護理實施流程。[4]全面梳理多管路監護、

負壓創面管理、臟器保

護、階梯抗感染、個體

化營養支持、骨折制動

防護全套護理舉措，精

準把控各并發癥預防關

鍵節點，有效控制創面

感染、改善患兒營養與

臟器功能。傷情變化較

快易誘發多器

官功能障礙病情復雜恢復時間長

背景介紹---病例匯報第二部分入院診斷1.多臟器損傷肺挫傷急性呼吸衰竭氣胸腸道挫傷肝功能損害心肌損害2.創傷性休克主要診斷共計14項危重相關診斷，涵蓋多臟器挫傷、創傷性休克、多發骨折、皮膚重度撕脫、創傷膿毒癥、多器官損傷等多重問題，多系統復合損傷疊加，患兒危重程度高，救治與護理難度極大。

入院診斷患者：

、男、9歲入院：2026-03-26出院：2026-05-23主訴：車禍外傷后1天余，呼吸困難、

胸腹部疼痛9歲男童乘坐電動車遭貨車撞擊受傷，當地醫院CT示

氣胸、肺挫傷、胰腺及腎上腺血腫、骨盆多發骨折，會陰肛

周大面積撕脫。外院實施外陰縫合、膀胱造痿、創面清創

手術，輸注紅細胞6U、血漿，復查炎癥指標顯著升高，臟器功能受損，病情危重，轉運至本院重癥監護病房。現病史4.多處皮膚淺表擦傷5.陰囊挫傷6.睪丸挫傷7.創傷性膿毒癥8.胰腺血腫9.尿道斷裂?3.多處骨折肋骨骨折腰椎骨折L5骼骨骨折骶骨骨折恥骨、坐骨骨折10.腎上腺血腫12.腹盆腔積液13.重癥肺炎14.急性彌漫性腹膜炎生命體征體溫36.9℃、脈搏90次/分呼吸18次/分

血壓108/78

mmHg患兒處于鎮靜鎮痛狀態予SIMV(PC)+PS模式呼吸機輔助呼吸呼吸參數穩定04專科查體3

月

2

5日CT提示胸、骨骼多發創傷；26日復查新增顱腦異常，胸腹腔臟器、骨盆多處愿傷公彎泛創

飾

研

院●

全身多處皮膚瘀斑、皮下水腫，會陰

部撕脫傷。●左側結膜充血，瞳孔對光反射略遲鈍。●雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，

無心臟雜音。●

四肢水腫明顯，查體肌力、肌張力無

法配合檢查

體格檢查、專科查體腹部腹肌緊張，留置膀胱、皮下引流管及肛管，腸鳴音消失。腹部及專科查體一般查體【病情轉歸】患兒生命體征平穩，神志清楚，精神可，可自主喚醒；會

陰創面少量滲液，造口，引流管通暢，臟器功能、營養指標顯著改善【診療安排】生命體征穩定，轉診上級醫院專科病房完成后續康復11【診療核心】復查血氣評估氧合，成功拔除氣管插管，過渡無創通氣5【診療核心】全麻實施回腸造口、會陰創面清創，留置VSD負壓管6【診療核心】急診入室，予有創機械通氣，建立多路血流動力學監測，啟動抗感染抗休克治療【診療核心】超聲引導下胸腔置管引流，持續輸注血制品、白蛋白糾正失血性休克診療經過【診療核心】逐步下調氧濃度，撤除無創氧療，改為鼻導管吸氧；啟動階梯式腸內營養2026-03-262026-03-282026-05-052026-05-232026-04-15

2026-04-14護理評估與診斷第三部分項目評估結果生命體征體溫36.7~37.4℃,心率90~118次/分，呼吸14~23次/分，血壓115~130/69~78mmHg,血

氧飽和度99%~100%意識神志神志嗜睡、可喚醒，應答配合，瞳孔等大等圓直徑約3mm,對光反射靈敏疼痛多發骨盆骨折+會陰撕脫創面+胰腺炎癥刺激，靜息疼痛4~6分，換藥操作峰值疼痛>6分睡眠睡眠晝夜顛倒，夜間創面疼痛、管路刺激致情緒躁動；依靠鎮靜鎮痛藥物輔助睡眠食欲飲食創傷性胰腺炎、腸瘺，早期禁食胃腸減壓；病情緩解后循序漸進腸內配方奶流質喂養，進食

耐受差，易腹脹、腸液滲出營養狀況重度貧血(最低Hb64g/L)、低蛋白血癥(最低白蛋白29.7g/L),營養評分3分，BMI17.3,

消瘦，創傷高消耗狀態失禁性皮膚長期臥床無法自主翻身；會陰大面積皮膚撕脫創面，腸瘺、尿液持續浸漬，Braden評分9分極高危壓瘡；全身多處擦傷、皮下瘀斑水腫

◎

精準健康評估

-生理功能(患兒PICU住院中期評估)

護理評估3評估結果嗜睡可喚醒，

RASS評分+1~+2分，躁動易扭動；雙側瞳

孔等大等圓，對光反射靈敏創傷休克已糾正；心率90~118次/分，血壓波動115~130/69~78mmHg;早期D-二聚體顯著升高，

VTE

極高危雙肺挫傷，間斷少量咳痰；前期有創呼吸機支持，4.15順

利撤機改為無創通氣，后期過渡鼻導管低流量吸氧創傷性胰腺炎、回腸造瘺腸瘺；早期禁食胃腸減壓，后期鼻腸管管飼喂養，易腹脹、腸液滲出創傷合并藥物性肝損傷，轉氨酶升高，保肝治療后逐步好

轉留置尿管期間腎功能指標平穩，無少尿、血尿評估結果氣管插管期依賴管飼，拔管后吞咽功能正常，無

嗆

咳完全臥床，骨盆、腰椎、鎖骨多發骨折，無法自

主翻身、活動，全程需護士協助體位擺放評分20分，重度依賴，進食、翻身、如廁、清潔全部依靠護理人員完成意識清醒，疼痛感知敏感，會陰創面、骨折處刺激后疼痛明顯留置導尿管，小便每日5~7次，淡黃色清亮；造

瘺肛管引流腸液患兒恐懼治療、情緒躁動；焦慮明顯，表情淡漠項目壓瘡風險(Braden評分)跌倒/墜床風險非計劃性拔管營養不良分值9分12分18分3分，低蛋白血癥風險極高危高風險高風險消瘦

項

目神經功能心臟功能/循環

功能肺功能/呼吸功

能消化功能肝功能腎功能項

目吞咽功能軀體活動與

移

動日常生活自

理能力感覺功能排泄功能社會能力

精雍健康評估X-

生

理

功

能

(

患

兒

P

I

C

U

住

院

中

期

評

估

)風險與并發癥評估護理評估皮膚完整性嚴重受損

膾陰部大面積皮膚撕脫傷，外加周身擦傷；和外力創傷、排泄物浸漬、低蛋白血癥、長期臥床息息相關急性疼痛

多發骨折、胰腺炎癥、腹膠刺激、會陰創面破損換藥所致

重點難點營養失調低于機體需要量

創傷高消耗、腸瘺、胰腺損傷進食受限、反復失血引發低蛋白、貧血有管路滑脫風險

患兒最動，體內留置多根引流及輸液管路潛在并發癥

呼吸機相關性肺炎、導管相關尿路感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓、腹腔再次出血、創面敗血癥恐懼情緒

患兒因創傷、約束、侵入性操作產生心理應激

護理診斷護理診斷與多發創傷大出血、創傷性休克相關與雙肺挫傷、胸腔積血積液、機械通氣相關組織灌注不足氣體交換受損精準護理措施落實第四部分創面損傷來源9歲車禍致會陰肛周大面積撕脫、全身擦傷；回腸造口持續糞液、尿液浸漬；重度低蛋白29.7g/L,Braden

評分9分極高危；躁動易牽拉創面，存在膿毒癥、交叉感染風

險。VSD負壓密閉引流標準化操作負壓參數維持80-100mmHg

持續密閉引流；每日2次觀察敷料滲液量，敷料滲液

飽和≥1/2時立即換藥，無明顯滲液每3

日規范更換負壓敷料。區分撕裂傷口、腸造口、周身擦傷3類創

面，分尿分流隔離實操細節：使用造口

袋+會陰VSD負壓敷料分區覆蓋，造口

糞便、尿道尿液單獨收集，糞液、尿液

不直接接觸創面負壓敷料；全程鋪防壓瘡氣墊床+骨盆專用分體體位墊；

每2小時左右交替微調骨盆傾斜體位；棉質軟

約束套制動雙上肢，每2小時松解、按摩四肢，

避免肢體扭動牽拉撕裂會陰創面。

護理診斷——皮膚完整性嚴重受損7天無創面綠膿污染、無新增壓瘡擦傷；Braden評分提升至12分以上；創面肉芽正常生長，無二次撕裂、

交叉感染、膿毒癥。個體化創面分層防護

位精準減壓實操方案護理目標診斷

依據感染防控措施換藥采取雙層無菌手套，污染物雙層密

閉處置。全身使用頭孢哌酮舒巴坦聯合

萬古霉素抗感染，后續序貫替考拉寧；

創面局部涂抹莫匹羅星軟膏，結合炎癥

指標及創面情況動態調整抗感染方案。創面清潔碘伏輕柔去污→無菌生理鹽水脈沖沖洗創面→薄涂莫匹羅星抗感染軟

膏→無菌油紗覆蓋創面→VSD負壓

敷料密閉固定。0.0x4

頂

性

水護理成效評估指標入院時護理干預后成效Braden評分9分(極高危)12分壓瘡風險下降，無新增壓瘡創面情況會陰肛周大面積撕脫傷肉芽生長良好，無二次撕裂創面有序愈合感染相關風險存在交叉感染、膿毒癥風

險全程無交叉感染、膿毒癥感染得到有效防控創面污染易受糞液、尿液浸漬污染7天無創面暴露污染VSD敷料有效隔絕污染物敷料更換判定標準每日觀察創面滲液顏色、氣味；糞液、尿液浸透敷料、敷料鼓包滲液、

異味加重時即刻換藥；無滲液污染

常規每3天更換負壓裝置。

精準護理實操方案——皮膚完整性嚴重受損清創換藥標準化步驟病例評估依據患兒多發復合創傷，會陰40cm2大面積撕脫傷，需反復VSD負壓

換藥；入院早期持續躁動扭動，RASS評分+1~+2;觸碰創面、翻身、換藥時劇烈哭鬧肢體抗拒；心率、血壓反復應激升高，存在

重度疼痛刺激反應。護理目標①

動態管控疼痛，靜息FLACC評分

穩定≤3分，RASS維持在0~-1淺鎮

靜區間，無重度躁動②降低換藥等侵入操作的峰值疼痛③避免躁動牽拉創面，防止傷口撕

裂。管路滑脫等不良事件護理診斷急性疼痛與全身多發車禍創傷、會陰部大面積皮膚撕脫、骨盆骨折、VSD換藥侵入操作、

管路牽拉刺激相關

護理診斷——急性疼痛創傷躁動抗焦慮鎮靜(住院03.27-04.03,共計8天)侵入操作預防性鎮痛(全程換

藥、采血、管路沖洗階段)艾司唑侖口服，每日2次；改善創傷恐懼、操作刺激引發躁動，干預前RASS+1~+2分，用藥后穩定維持0~-1分淺鎮靜狀態，減少患兒扭動造成創面二次撕裂、管路脫管風險。基礎持續性創面鎮痛(住院04.04-04.28,共計24天)特大創面換藥(創面面積>40cm2)、穿刺操作前30min追加布洛芬0.4g微量泵輸注；針對性緩解操作誘發重度疼痛，

操作峰值FLACC由7~9分控制至≤4分。布洛芬注射用濃溶液0.4g/日，24h微量泵持續靜脈泵入；覆蓋

會陰撕脫、骨盆骨折持續性靜息

痛、VSD管路牽拉慢性疼痛；日

常每2h復測FLACC評分，基線疼痛由6~8分降至3分以內。全程鎮痛用藥明細(給藥方式、劑量、使用天數、對應疼痛分型)

精準護理實操方案——急性疼痛Z0入院當日入院第1住院第3住院第7住院第

住

院

2

4天(04-

1

4

天

天(04-04)28)——急性疼痛藥物分層管理依據FLACC疼痛評分、RASS躁動評分實施階梯化鎮痛鎮靜；規范調控微量泵速度，持續監測呼吸、血壓，警惕藥物不良反應。鎮痛鎮靜方案：布洛芬24天，艾司唑侖8天；疼痛躁動持續改善，完整實現eCASH舒適化淺鎮靜護理目標。操作優化穿刺操作前30min

追加布洛芬

0.4g微量泵輸注；緩解操作誘

發重度疼痛，操作峰值FLACC由7~9分控制至≤4分。換藥動

作輕柔，VSD負壓調至最低有

效壓力；安撫護理按摩、玩偶陪伴、白噪

音干預，緩解恐懼，降

低疼痛敏感度。管路護理妥善固定各類引流管、

靜脈管路，翻身時規

避管路牽拉刺激創面。體位保護采取創面保護性體位，

避免牽拉會陰傷口，

減輕牽拉痛。環境管控維持柔和光線、低噪音；

集中開展護理操作，減

少頻繁刺激。

分層鎮痛鎮靜干預措施及護理成效FLACC靜息評分

6～9分≤2分RASS躁動評分+1~+2分

0~-1分評估指標

干預前

干預后非藥物護理干預護理成效總結RASS均值FLACC均值多發骨折、會陰大面積撕脫創面，創傷炎癥反應，機體高分解代謝，創面滲液大量蛋白丟失；創傷急性期禁食，無法經口進食，腹脹、腹瀉腸吸收障礙，造瘺消化液流失加重營養不良；入院血清白蛋白最低29.7g/L,低蛋白血癥、血紅蛋白下降，存在全身水腫；低蛋白延緩骨折、創面愈合，增加壓瘡、創面感染風險。無經口/腸內營養攝入，每日液體維持量60ml/kg,基礎熱卡僅40kcal/kg,無蛋白質補充，機體持續分解自身肌肉、蛋白。護理目標·

7日內血清白蛋白提升至≥32g/L,糾正負氮平衡，貧血指標穩步改善；·

全程無腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養不耐受表現；·

創面肉芽生長加速，縮短皮膚愈合周期，降低壓瘡、感染發生率。

應激高消耗攝入嚴重不足檢驗指標不良風險入院急性期(禁食階段)

護理診斷——營養失調-低于機體需要量診斷依據五全揚外營養部分揚外營養飲食+口服營苦養補充早期腸內啟動、優先蛋白補充、最小化胃腸負荷、動態監測調整

護理措施監測出入量、腹

圍、腸鳴音，暫不啟動腸內營養低速階梯泵入，每4h評估耐受；定期復查白蛋白、血紅蛋白階梯提升泵速，優先補充白蛋白；家屬營養宣教自主進食訓練，下調腸內泵入劑量，持續監測白蛋

白供給標準40~50kcal/kg/d

,

蛋白0.8g/kg/d60~70kcal/kg/d

,

蛋白1.2g/kg/d90~100kcal/kg/d,蛋白1.8g/kg/d100~110kcal/kg/d,蛋白2.0g/kg/d分

期階

段

1

創

傷

急性

期階段2微量腸內

啟

動

期階段3足量腸內營養強化期營養方案全腸外營養TPNTPN聯合微量腸內營養逐步減停腸外營養，以腸內營養為主

分層精準營養干預——營養失調-低于機體需要量口停用腸外營養，

腸內營養聯合口服輔食階

段

4服

鞏過

渡固

期營養動態變化圖表說明營養動態變化數據表956531.5第2階段

第3階段■每日供給熱卡(kcal/kg)橙色折線

■血清白蛋白(g/L)藍色折線從急性期低熱卡、營養缺失，逐步增加營養制劑、提升熱卡，糾正營養不良護理成效總結機體修復能力提升；喂養耐受化驗指標創面恢復遠期效果全程無重度腹脹、腹瀉、嘔吐，階梯喂養適應良好；清白蛋白升至32g/L以上，負氮平衡糾正，肉芽生長速度加快，創面滲液減少，全身水腫、皮下瘀斑

消

退

，Braden

評分同步改善；無壓瘡、創面感染、低蛋白相關并發癥。耐受、補蛋白、促愈合、穩代謝遵循重癥創傷早期腸內營養理念高蛋白制劑階梯喂養多維度個體化精準營養支持分階段營養干預核心數據與護理成效——營養失調-低于機體需要量40

29.715010050第4階段第1階段33.210835.6

護理診斷——有管路滑脫(非計劃性拔管)的風險存在管路滑脫風險，和患兒情緒躁動、體內留置多條引流管道、腹部會陰創面牽拉相關診斷依據患兒多發外傷，留置導尿管、腹腔引流管、VSD

負壓管路等多條管路。換藥、翻身時患兒躁動扭動，管路敷料易松動，極易出

現導管滑脫。護理目標管路防護：落實規范固定與巡視評估結局目標：住院期間無管路滑脫非計劃性拔管發生高危操作防護翻身、換藥安排兩名護士配合，托舉管路防止牽拉；躁動患兒合理使用保護性約束結繩法川字型螺旋固H

型固定

精準護理實操方案——預防管路滑脫情緒干預(全程落實)采用童趣互動、撫觸、音樂安

撫患兒，平復負面情緒，減少

肢體躁動。標準化管路固定使用皮膚保護膜保護局部皮膚，運用H借助彩色標識區分各類導管。型、川字型、結繩法固定管路；病房減少聲光刺激，集中開展各項護理操作。安置舒適體位，翻身全程托扶管路。借助玩具、輕音樂舒緩患兒緊張情緒。各項創面操作動作輕柔，降低患兒不適感。統一固定方式，依靠顏色分區管路，每班檢查牢

固程度。[12]通過一系列護理舉措，患兒住院全過程未發生管路滑脫，順利完成各項引流治療，護理目標全部達成。環境管控體位保護

安撫護理

操作優化

管路護理

分層防管路滑脫干預措施及護理成效根據患兒躁動程度、管路危險等級開展分級護理，床頭交接班逐一核查管路狀態，動態調整護理舉措護理目標運用童趣化干預+繪畫療法，減輕創傷恐懼、分離焦慮，

SAS

、SDS

量表降至正常范圍；換藥、穿刺、管路護理全程主動配合，大幅減少躁動、掙扎反抗；無需長期強制約束，建立病房安全感，愿意主動參與各類疏導活動；改善親子溝通，患兒可主動表達情緒，樹立康復信心。診斷依據突發車禍多發骨折、大面

積創面，多次手術、換藥、

穿刺，強烈創傷應激；

護理診斷——恐懼情緒患兒難以用語言表達內心恐懼、自卑，常通過掙扎、

抗拒治療宣泄負面情緒；存在輕度焦慮、抑郁情緒，懼怕操作、擔心肢體留后

遺癥，抵觸康復護理。長期ICU隔離，與父母分離，產生分離焦慮，

獨處易躁動哭鬧；術前醫療游戲預安撫(操作前30min)●仿真醫用玩偶、迷你敷料做醫療游戲輔導，演示換藥、穿刺流程；●播放兒童醫療科普動畫片，消除未知操作恐懼。多元化童趣疏導①

音樂舒緩治療：每日定時播放兒童輕音樂、兒歌，平復煩躁；②手工繪畫療愈[9]主題繪畫：借助畫作投射內心安全感、自我情緒，疏導自卑與恐懼；

自由涂鴉繪畫：提供彩筆、貼紙，不限主題自由作畫，釋放壓抑情緒；

畫后陪伴溝通，傾聽患兒繪畫時的心情，引導情緒表達；③

益智游戲陪伴：拼圖、卡通玩偶互動，弱化病房壓抑氛圍。親子同步心理支持輔助放松干預操作前同步教授深呼吸放松訓練，緩解操作緊張；僅危重操作短時保護性約束，操作結束立即解除。線下床邊探視探，視時家長陪伴講故事、牽手安撫；指導家長改變溝通方式，減少說教，接納患兒恐懼、低落情緒，多給予正向鼓勵。

分層童趣化心理疏導與支持干預——恐懼情緒

分層童趣化心理疏導與支持干預——恐懼情緒干預核心思路患兒創傷后分離恐懼、抗拒治療，結合繪畫療法、醫療游戲、音樂安撫親子探視多模式童趣干預，幫助患兒宣泄負面情緒，提升治療配合度干預成效情緒改善焦慮、恐懼明顯緩解，SAS、SDS評分降至正常，躁動哭鬧

減少操作配合換藥、穿刺、康復訓練主動配合，反抗行為大幅減少心態積極主動參與繪畫游戲，親子溝通融洽，康復自信心提升約束減少僅操作短時保護約束，無長期強制束縛宣泄恐懼、穩定情緒、主動配合、樂觀康復

氣體交換受損、

清理呼吸道無效

【護理重點】拔

管前氣道充分濕

化；拔管后嚴密

觀察呼吸、咳痰

耐受，預防墜積

性肺炎【階段達成護理

目標】自主呼吸

平穩，血氣氧合

指標達標，無呼

吸困難、痰液窒

息發生【護理診斷核心】急

性疼痛、皮膚完整性

受損、潛在感染【護理重點】換藥前

實施鎮痛預處理，密

閉隔離糞污滲液，動

態評估肉芽生長、感

染征象【階段達成護理目標】換藥FLACC疼痛評

分≤3分，創面無膿

性滲液，肉芽組織開

始生長，炎癥指標下降【護理診斷核心】營

養失調：低于機體需

要量、皮膚完整性受

損【護理重點】分階段

調節喂養速度，監測

腹脹、腹瀉等不耐受

表現，落實造口消化

液回輸減少營養流失【階段達成護理目標】完全耐受腸內營養，

無嘔吐腹瀉；血清白

蛋白穩步上升，營養

狀況持續改善2026-05-

2307【護理診斷核心】皮膚完整性

受損、恐懼焦慮、營養失調【護理重點】全程無壓瘡、管

路滑脫、創面膿毒癥等并發癥，

創面肉芽