重癥卒中護理指南2026

重癥卒中護理指南01020304目錄CONTENTS監測與評估多系統支持血管再通護理并發癥與康復監測與評估010203患者入住監護室后應立即進行持續心電監護，重點監測心率、心律，早期識別心房顫動、室性心動過速等心律失常，以便及時通知醫生并采取應對措施。無創血壓監測首選血壓較高一側肢體為測量臂，動態監測頻率至少每4小時1次，測量前確保患者體位正確、安靜狀態。溶栓取栓術后24h內需加密監測頻率。動態監測發熱患者（體溫>38℃）體溫，體溫正常時應至少每4小時監測1次。發熱時需觀察原因，實施物理或藥物降溫，注意預防寒戰，使用床旁寒戰評估量表評估。持續心電監護與早期識別心律失常動態血壓監測與測量規范體溫監測與發熱管理生命體征監測采用GCS或FOUR量表每2~4小時評估意識，腦干病變或機械通氣患者優先用FOUR量表。意識障礙加重或瞳孔不對稱、固定散大時立即通知醫生，每15分鐘評估一次。協同醫生使用NIHSS等卒中量表動態評定神經功能缺損程度，明確卒中嚴重性，為治療決策和療效判斷提供依據。評估頻率根據病情變化調整，至少每4小時一次。及時采集血常規、電解質等標本，追蹤內環境變化。外出檢查前評估轉運風險，配備人員設備。頭部CT或MRI顯示顱內壓增高征象時，持續關注臨床表現并做好應急準備。意識狀態與瞳孔動態監測神經功能缺損程度量化評估實驗室及神經影像學檢查配合神經功能評估010203實驗室影像檢查遵醫及時采集血常規、電解質等標本，確保質量合格，動態追蹤內環境指標變化趨勢，以便早期發現異常并調整治療方案。(5a級證據，A級推薦)實驗室標本采集與內環境監測患者外出檢查前，協同醫生評估轉運風險，根據結果確定轉運人員、設備及藥品配備，確保檢查過程安全順利。(5a級證據，A級推薦)外出檢查轉運風險評估與準備頭部CT或MRI顯示腦組織腫脹、腦溝腦裂變小或消失、腦室受壓、中線移位等顱內壓增高征象時，持續關注臨床表現，做好應急準備。(5a級證據，B級推薦)影像學顱內壓增高征象識別與應急多系統支持010203氣道通暢與氧療人工氣道與分泌物管理血壓監測與控制目標患者入住監護室后立即評估并確保氣道通暢，維持血氧飽和度≥94%，必要時遵醫給予氧療。氣道保護反射減弱或消失時抬高床頭30度，舌后墜者采用頭高側臥位或使用口咽通氣道。出現急性意識障礙或呼吸衰竭時立即配合氣管插管，必要時機械通氣。建立人工氣道后推薦使用帶聲門下吸引功能的氣囊導管，定時清除滯留物，并根據分泌物性狀動態調整濕化方案。動態監測血壓，無創血壓首選較高一側肢體，溶栓取栓術后24h內需嚴格監測并按時間間隔調整頻次。血壓持續升高時遵醫囑降壓，溶栓后24h內維持血壓<180/105mmHg，避免驟然下降>20%。氣道與血壓管理體溫管理血糖管理血鈉管理患者體溫>38.0℃時需觀察發熱原因，遵醫實施物理或藥物降溫，物理降溫時注意預防寒戰，使用床旁寒戰評估量表評估，發生寒戰則調整方案。密切監測血糖，控制隨機血糖目標值7.8~10.0mmol/L；血糖>10.0mmol/L時啟動胰島素治療，推薦微量泵持續靜脈泵注，初始調整期監測間隔不超過1小時。動態監測血鈉維持135~145mmol/L，顱內壓增高時遵醫囑調整至145~155mmol/L；糾正低鈉時首個24h上升不超過10mmol/L，注意觀察滲透性脫髓鞘綜合征表現。體溫血糖血鈉患者入住監護室24小時內完成營養風險篩查，推薦使用危重癥營養風險評分或NRS2002工具，并在24-48小時內給予營養支持，確保及時干預。采用AGI評估量表進行胃腸功能分級，I-II級推薦腸內營養，III級謹慎使用，IV級禁用。管飼首選鼻胃管，不耐受時改用幽門后喂養，并監測再喂養綜合征。疼痛評估根據患者自我表達能力選用NRS、BPS等量表；鎮靜評估推薦Riker或Richmond評分。靜脈給藥用微量泵精準控制，避免配伍禁忌，觀察呼吸抑制等不良反應。營養風險篩查與早期啟動胃腸功能評估與腸內營養選擇鎮靜鎮痛評估與精準給藥營養與鎮靜鎮痛血管再通護理010203溶栓取栓術后24小時內，需按時間梯度調整監測頻次：術后2小時內每15分鐘1次，2~8小時每30分鐘1次，8~24小時每小時1次，確保早期發現病情變化。患者突發意識障礙加深、瞳孔改變（不對稱、固定散大）、對光反射消失或新發神經缺損時，應立即通知醫生，并每15分鐘評估一次意識與瞳孔，配合緊急處理。若出現血壓驟升、劇烈頭痛、惡心嘔吐、癇性發作或神經功能惡化，需警惕顱內出血或高灌注綜合征，立即通知醫生并完成影像學檢查及救治。血管再通術后密集監測頻率神經功能惡化預警要點顱內出血與高灌注綜合征識別術后監測與預警010203穿刺部位護理經股動脈穿刺患者建議術側肢體制動≥8小時；經橈動脈穿刺患者建議術側肢體制動4~6小時，以減少出血風險，需嚴格遵醫囑執行。穿刺部位制動時間術后1小時內每15分鐘、1~2小時內每30分鐘、2~6小時內每1小時監測穿刺點有無疼痛、腫脹、出血、血腫，并評估肢體顏色、溫度及遠端動脈搏動。穿刺點及肢體動態觀察若患者出現系統性出血，如消化系統、泌尿系統、腹膜后出血，或口腔、舌血管水腫及過敏反應，應立即告知醫生并配合處理，確保患者安全。出血并發癥的識別與處理010203系統性出血的識別與處理過敏反應的監測與應對出血與過敏的預防措施血管再通治療后需密切觀察患者有無消化系統、泌尿系統、腹膜后等系統性出血征象，如發現異常應立即告知醫生并配合處理，確保及時救治。關注口腔、舌血管水腫及過敏性皮疹、休克等過敏反應表現，一旦出現需立即通知醫生，配合抗過敏治療及生命支持，保障患者安全。血管再通治療24h內避免有創操作，減少出血風險；備好急救藥品及設備，密切監測生命體征，早期識別并處理出血及過敏事件。出血與過敏處理并發癥與康復顱內壓與癇性需掌握顱內壓增高癥狀如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙加深、瞳孔不等大，至少每15分鐘評估意識、瞳孔和生命體征，有創顱內壓監測正常范圍5-15mmHg，超過20mmHg立即告知醫生。顱內壓增高的臨床識別與監測持續抬高床頭30度保持頭部中立位，翻身時維持15度，避免頭頸扭曲、發熱、癲癇、便秘等誘因，吸痰動作輕柔；脫水治療監測尿量、電解質等，去骨瓣術后避免骨窗受壓。顱內壓增高的綜合護理措施警惕出血轉化、腦水腫加重等影像學特征；依據腦電圖和臨床表現明確發作類型，如驚厥性/非驚厥性發作；確診或疑似癇性發作時遵循指南緊急處理，盡早給予抗癲癇藥物。癇性發作的識別與緊急處理肺炎的預防與護理措施肺炎的識別與處理靜脈血栓栓塞癥的預防與監測應警惕卒中相關性肺炎和呼吸機相關性肺炎，做好氣道管理，早期評估并處理吞咽困難和誤吸風險。至少每6～8小時進行1次口腔護理，常規使用生理鹽水，不建議常規選用氯己定等抗菌漱口液。當患者出現發熱、呼吸道癥狀加重或氧合下降等疑似肺部感染表現時，應配合醫生盡快完善病原學檢查，根據細菌藥物敏感試驗結果遵醫囑給予抗菌藥物，及時控制感染。明確患者靜脈血栓栓塞癥風險分級，觀察深靜脈血栓征象如肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度升高。對活動受限且無禁忌者，盡早使用間歇性充氣加壓泵，每日至少18小時，不推薦常規使用彈力襪。肺炎與血栓預防患者病情穩定后盡早開展個體化康復訓練，聚焦體位管理與良肢位擺放、關節活動度維持、呼吸功能訓練、吞咽功能評估與訓練、意識與認知促醒及膀胱直腸功能管理。訓練前需充分評估患者耐受性，訓練中密切觀察神經功能、生命體